老年糖尿病足潰瘍患者首次就診穿鞋現(xiàn)狀的調(diào)查

王俊思，白姣姣，周秋紅，許景燦，周潔，魏力，蔡蘊敏

1.復旦大學附屬華東醫(yī)院糖尿病足整合門診，上海200040；2.中南大學湘雅醫(yī)院糖尿病足防治中心，湖南長沙410008；3.中南大學湘雅醫(yī)院臨床護理教研室，湖南長沙410008；4.上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院燒傷急救中心，上海200020；5.天津醫(yī)科大學總醫(yī)院護理部，天津300052；6.復旦大學附屬金山醫(yī)院創(chuàng)面診療中心，上海200540

老年人是糖尿病足的高危人群，我國50 歲以上的糖尿病患者糖尿病足發(fā)病率高達8.1%[1]，40%～86%的糖尿病足患者發(fā)病年齡≥65 歲[2]。糖尿病足預后差、醫(yī)療費用高，給家庭和社會帶來沉重負擔。2018年《糖尿病患者鞋類準備指南》[3]提出，糖尿病患者應穿著合適的、能保護和適應足型的鞋。2019年，國際糖尿病足工作組也指出，糖尿病足風險等級2 級及以上的患者應穿著適應足型的治療鞋[4]。不合適的鞋是發(fā)生糖尿病足潰瘍的主要直接原因，合適的鞋對糖尿病患者預防足潰瘍尤為重要。本研究對老年糖尿病足潰瘍患者首次就診時的穿鞋情況進行調(diào)查，旨在為預防糖尿病足潰瘍的發(fā)生提供相關資料。

1 對象與方法

1.1 研究對象2019年10月—2020年5月，對復旦大學附屬華東醫(yī)院、中南大學湘雅醫(yī)院、上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院、天津醫(yī)科大學總醫(yī)院及復旦大學附屬金山醫(yī)院5 家醫(yī)院的老年糖尿病足潰瘍患者進行調(diào)查。納入標準：（1）年齡≥60 歲；（2）符合1999年世界衛(wèi)生組織關于2 型糖尿病的診斷標準[5]；（3）確診為糖尿病足，且Wagner 分級[6]≥1 級；（4）首次就診于糖尿病足診療中心或傷口中心；（5）自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標準：（1）雙足因足潰瘍或水腫等原因無法穿著正常鞋具者；（2）精神疾病、意識障礙或不能完成調(diào)查者。

研究共納入179 例老年糖尿病足潰瘍患者，年齡60～98 歲，平均（73.0±9.4）歲，糖尿病病程2～36年，平均（18.17±7.50）年。足潰瘍位于足趾89例（49.72%）、足背31 例（17.32%）、足外側(cè)22 例（12.29%）、足底21 例（11.73%）、足跟10 例（5.59%）和足內(nèi)側(cè)6 例（3.35%）。、

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料調(diào)查表 包括性別、年齡、文化程度、就診方式、糖尿病病程、Wagner 分級[6]及足潰瘍部位。

1.2.2 穿鞋情況調(diào)查表 依據(jù)澳大利亞《糖尿病患者鞋類準備指南》[3]及《中國糖尿病足防治指南（2019版）》[7]編制而成，內(nèi)容效度為0.95，Cronbach's 系數(shù)為0.872，重測信度為0.92。調(diào)查表共15 個條目，包括鞋長、鞋寬、鞋跟、鞋幫、鞋面、鞋底、松緊度調(diào)節(jié)、鞋墊及鞋類健康教育情況等（包含是否知道合適鞋的要求、是否接受過鞋類健康教育、對糖尿病鞋的了解情況及可以接受的糖尿病鞋費用等）。

1.2.3 鞋具檢查 （1）鞋長：1 cm≤鞋長-腳長≤2 cm達標，過緊（＜1 cm）或過松（>2 cm）均不達標；（2）鞋寬：寬度能容納足部最寬處，穿上相對寬松，鞋邊無凸起達標；（3）鞋跟：高度1.5～3 cm 達標，過低（＜1.5 cm）或過高（>3 cm）均不達標；（4）鞋幫：足夠貼合且封閉達標，腳背、腳跟或腳趾外露不達標；（5）鞋面：內(nèi)襯光滑，材料透氣舒適達標；（6）鞋底：鞋底厚度1.5 cm、防滑達標；（7）松緊度調(diào)節(jié)：有鞋帶或魔術貼防止腳向前滑動達標，無鞋帶或魔術貼不達標；（8）鞋墊：材料柔軟但有彈性，減震、防滑達標，鞋內(nèi)無鞋墊、鞋墊較硬等均不達標。以上任1 項不達標即為鞋具不達標。

問卷調(diào)查與鞋具檢查均由受過培訓的專業(yè)人員進行，采用統(tǒng)一的標準進行評估后記錄。鞋具檢查時檢查患者穿著正常鞋的情況，若患側(cè)因足潰瘍無法穿著正常鞋，則檢查健側(cè)所穿鞋；若雙側(cè)穿著不一樣的鞋，以健側(cè)所穿鞋為準。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0 軟件對資料進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示；計數(shù)資料用頻數(shù)（%）描述，采用檢驗或Fisher 精確檢驗，＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 老年糖尿病足潰瘍患者穿鞋情況 161 例（89.94%）老年糖尿病足潰瘍患者穿著不合適的鞋。老年男性糖尿病足潰瘍患者在鞋寬、鞋跟、鞋幫、松緊度調(diào)節(jié)和鞋墊方面的達標率優(yōu)于女性。不同年齡段患者在鞋寬、鞋幫、鞋底和鞋墊方面達標率差異有統(tǒng)計學意義。文化程度高者在鞋幫、松緊度調(diào)節(jié)和鞋墊方面達標率更好。接受過鞋類健康教育者在鞋寬、鞋面、松緊度調(diào)節(jié)和鞋墊方面優(yōu)于未接受教育者。見表1。

2.2 糖尿病足潰瘍患者對糖尿病鞋的認知 接受過鞋類健康教育者在是否知道合適鞋的要求、是否穿過糖尿病鞋及是否知道何處獲得糖尿病鞋3 方面優(yōu)于未接受教育者。見表2。

3 討論

研究顯示，33%～82%的糖尿病患者穿著尺寸不合適的鞋[8]，35%～54%的足潰瘍是由鞋類引起的[15-16]。根據(jù)本次調(diào)查，老年男性糖尿病足潰瘍患者鞋寬、鞋跟、鞋幫、松緊度調(diào)節(jié)及鞋墊達標率高于女性（＜0.05）?？紤]男性喜歡穿著運動鞋與皮鞋；女性則喜歡穿脫方便的布鞋，不能進行松緊度調(diào)節(jié)，鞋跟較低且多無鞋墊。此外，不同年齡段患者鞋寬、鞋幫、鞋底及鞋墊的達標情況差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05），≥80 歲者達標率最低。可能由于高齡患者多使用輪椅，照護者常為其搭配穿脫方便的拖鞋。而不同文化程度者鞋幫、松緊度調(diào)節(jié)和鞋墊的達標情況差異亦有統(tǒng)計學意義（＜0.05），小學及以下者達標率最低。提示應針對不同性別、年齡及文化程度人群開展個性化的鞋類健康教育指導，重點關注高齡和文化程度較低的患者。

表1 老年糖尿病足潰瘍患者穿鞋情況[例（%）]

表2 糖尿病足潰瘍患者對糖尿病鞋的認知[例（%）]

本研究中89.94%的糖尿病足潰瘍患者穿著不合適的鞋。老年糖尿病患者的足部形態(tài)因年齡及病情產(chǎn)生了變化，又常伴有足部結(jié)構(gòu)異常[11]，故足部與鞋常不匹配，這與既往研究基本一致[9-10]。鞋跟過高會影響步態(tài)的穩(wěn)定性[12]，因此僅1.12%的老年糖尿病足潰瘍患者穿著過高的鞋。33.52%的患者鞋跟過低，繼而增加足跟承重，可能會引發(fā)足跟痛。Wibowo 等[13]發(fā)現(xiàn)，男性和女性鞋跟高度分別為2 cm 和3 cm 時，足跟痛患者的疼痛能減輕70%～100%。而長期使用不合理的鞋墊會增加足部壓力和足潰瘍風險[14]。因此，合適的鞋能幫助患者保護足部，避免足部壓力升高或足部損傷，預防足潰瘍發(fā)生。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與未接受鞋類健康教育者相比，接受過教育者鞋寬、鞋面、松緊度調(diào)節(jié)和鞋墊方面達標率更高；對合適鞋和糖尿病鞋的認知也更好。47.49%患者沒有接受過鞋類健康教育，83.24%的患者不知道合適鞋的要求。僅有8.38%的患者穿過糖尿病鞋，72.63%的患者不了解其作用，表明患者缺乏全面的鞋類健康教育。足部護理與監(jiān)測、趾甲修剪及合適的鞋襪是預防糖尿病足健康教育的重點[18]。目前鞋類相關健康教育剛起步，專業(yè)人員應完善和細化鞋類相關健康教育體系，對糖尿病足患者盡早開展健康教育，提升患者及照護者對鞋具的認識，幫助患者選擇合適的鞋具。

此外，患者可以接受的糖尿病鞋費用集中在500元以內(nèi)，32.96%的患者會因價格昂貴不選擇糖尿病鞋，表明價格是影響患者購買糖尿病鞋的重要因素。在歐美國家，糖尿病鞋已被納入醫(yī)保范圍。目前國內(nèi)多引進國外的糖尿病鞋，一方面價格昂貴，另一方面因足型差異不能完全適用于我國人群[11]，因此應推動糖尿病鞋的設計與研發(fā)，使患者能以合適的價格購買到專業(yè)的糖尿病鞋。

綜上所述，老年糖尿病足潰瘍患者穿鞋不達標情況嚴重，且缺乏系統(tǒng)化的鞋類健康教育，患者及照護者對鞋類重視程度及認知不足，迫切需要將鞋類健康教育納入糖尿病結(jié)構(gòu)化教育體系中。同時建議加強糖尿病足的預防管理，將糖尿病鞋具納入醫(yī)保范圍，幫助患者保護足部，預防足潰瘍的發(fā)生與發(fā)展。