老年女性盆腔器官脫垂的治療進(jìn)展

熊靜，童邦菊，蘭俠

重慶市婦幼保健院婦產(chǎn)科，重慶400016

盆腔臟器脫垂指機(jī)體盆底肌肉、骨骼支持系統(tǒng)作用逐漸減弱，導(dǎo)致盆腔內(nèi)直腸、子宮和膀胱等器官組織位置出現(xiàn)下移的一種疾病[1]。其中女性盆腔臟器脫垂（pelvic organ prolapse，POP）作為常見(jiàn)類型之一，指盆腔器官在各種因素影響下導(dǎo)致盆底功能支持薄弱，進(jìn)而造成盆腔臟器移位，從而自然脫出陰道外。其主要分為陰道前壁脫垂（膀胱、尿道膨出）、子宮（陰道穹窿）脫垂及陰道后壁脫垂（直腸膨出）[2]。輕者無(wú)明顯癥狀，重者可伴有不同程度腰酸及下墜感、性生活障礙、尿頻或排尿異常，外陰出血、感染等[3]。長(zhǎng)此以往，雖不會(huì)帶來(lái)生命危險(xiǎn)，但亦給患者帶來(lái)嚴(yán)重的生活和心理負(fù)擔(dān)，影響生活質(zhì)量。有研究[4]表明，30～50%女性存在不同程度的盆腔器官脫垂的情況。因受限于中國(guó)傳統(tǒng)文化的影響，國(guó)內(nèi)部分患者諱疾忌醫(yī)，錯(cuò)過(guò)治療最佳時(shí)間。

隨著我國(guó)人均壽命增長(zhǎng)和人口老齡化程度不斷深入，以及老年人器官自身生理機(jī)能不同程度退化，女性老年盆腔臟器脫垂發(fā)病率已成逐漸上升趨勢(shì)，并已成為影響中老年女性生活質(zhì)量的疾病之一。有研究表示，我國(guó)60 歲以上婦女中POP 患病率高達(dá)20～40%[5]。

目前隨著對(duì)此病的重視和研究深入，此病治療方法分為非手術(shù)和手術(shù)治療。隨著手術(shù)技術(shù)和設(shè)備不斷進(jìn)步和完善，其療效已得到國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)可，但其創(chuàng)傷大、費(fèi)用高及術(shù)后并發(fā)癥帶來(lái)一定局限性[6]。此外，老年患者多合并慢性內(nèi)科疾病，手術(shù)耐受性較差。因此，非手術(shù)治療因其無(wú)創(chuàng)性、費(fèi)用低廉及安全性亦作為臨床主要治療方案之一。其中主要包括生物反饋療法、生活方式干預(yù)、盆底肌訓(xùn)練及子宮托等。其中，子宮托作為治療POP 公認(rèn)的第一選擇，已被美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)推薦為POP 首選治療方案[7]。但非手術(shù)治療同時(shí)也存在特異性差、療程較長(zhǎng)及時(shí)限性，部分患者難以接受。

因此，兩種治療方案各有優(yōu)劣，應(yīng)仔細(xì)考慮老年患者各個(gè)方面因素影響，綜合選取治療方法。基于此，本課題小組成員查閱大量文獻(xiàn)資料并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)治療老年女性子宮脫垂方案進(jìn)行綜合性探討，從而為日后治療此病提供思路。

1 非手術(shù)治療

非手術(shù)治療因其無(wú)創(chuàng)性、費(fèi)用低廉性及安全性被認(rèn)為臨床老年P(guān)OP 首選治療方案。其主要包括子宮托、生物反饋療法、生活方式干預(yù)及盆底肌訓(xùn)練等。

1.1 子宮托治療POP 子宮托作為治療POP 公認(rèn)的第一選擇，已被美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)推薦為POP 首選治療方案。其適應(yīng)癥包括：（1）愿意使用子宮托的患者；（2）等待手術(shù)時(shí)緩解癥狀；（3）不適合或不接受手術(shù)治療。子宮托主要分為支撐型（環(huán)形和框型）和空間填充型（牛角形和立方形）兩類，其主要在物理支撐原理下將下垂組織和器官位置恢復(fù)至正常生理解剖位置，可有效緩解老年P(guān)OP 患者相關(guān)癥狀，提高生活質(zhì)量[8]。其安全性、療效性、耐受性及操作性強(qiáng)已得到國(guó)內(nèi)外廣泛認(rèn)可。周江妍等[9]通過(guò)收治POP-Q分級(jí)Ⅱ度及以上的老年P(guān)OP 患者，采用PEIQ-7 問(wèn)卷評(píng)分和POP-Q 分度作為觀察指標(biāo)，分別對(duì)治療3 個(gè)月后、6 個(gè)月后及1年后進(jìn)行觀察，可發(fā)現(xiàn)子宮托能夠緩解中老年P(guān)OP患者癥狀，并具有無(wú)創(chuàng)、價(jià)廉等優(yōu)點(diǎn)。

1.2 生物反饋療法 生物反饋療法作為近年來(lái)新興非手術(shù)方法之一，其主要通過(guò)電流對(duì)陰道局部神經(jīng)肌肉進(jìn)行直接刺激，可將電信號(hào)、生物信號(hào)參量轉(zhuǎn)換為視覺(jué)反饋信號(hào)，并利用電腦監(jiān)測(cè)記錄形成動(dòng)態(tài)波動(dòng)圖形，對(duì)盆底深部肌肉、周圍神經(jīng)和其他組織血管擴(kuò)張，從而改善陰道周圍血液循環(huán)[10]。另外，盆底肌肉可接受被動(dòng)訓(xùn)練，鍛煉盆底肌強(qiáng)度，增強(qiáng)尿道周圍肌肉功能，同時(shí)可對(duì)陰部神經(jīng)刺激，喚醒機(jī)體本體感受器，從而提高神經(jīng)肌肉組織的修復(fù)[11]。

1.3 盆底肌訓(xùn)練 盆底肌訓(xùn)練作為POP 干預(yù)方法，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)早已有記載，如古代孫思邈提出的“攝谷道”和希波克拉底描述的沐浴時(shí)盆底韌帶鍛煉方法等。1948年，由美國(guó)學(xué)者Arnold Kegel 提出“凱格爾訓(xùn)練法”并得到廣泛推廣，成為盆底障礙性疾病的非手術(shù)治療方法之一[12]。其作為一種簡(jiǎn)單的非侵入性方法，以盆底自主鍛煉結(jié)合運(yùn)動(dòng)想象干預(yù)為主，自主訓(xùn)練增強(qiáng)盆底肌肉力量、盆底韌帶及結(jié)締組織韌性，促進(jìn)中樞神經(jīng)對(duì)盆底神經(jīng)、肌肉的控制，增加盆底肌肉的協(xié)調(diào)性及控制力度，強(qiáng)化盆底肌肉群，進(jìn)而降低盆腔器官脫垂程度[13]。其主要適用于長(zhǎng)期、規(guī)律和按時(shí)盆底肌訓(xùn)練的老年患者。

1.4 針刺與灸法治療 針刺與灸法則作為中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)外治法，經(jīng)過(guò)上千年不斷進(jìn)步和完善已被證明具有良好的臨床療效。中醫(yī)認(rèn)為POP 屬“陰挺”“陰脫”等范疇，其發(fā)生和分娩密切相關(guān)，其病因病機(jī)多因老年婦素體虧虛，勞倦傷脾，氣虛下陷，收攝無(wú)權(quán)；或因年輕時(shí)分娩處理不當(dāng)，損傷胞絡(luò)，胞絡(luò)失系；或產(chǎn)育過(guò)多，房室所傷，腎氣虧虛，沖任不固，帶脈失約，無(wú)力提系胞宮。王琳琳等[14]根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“陷者舉之，虛者補(bǔ)之，脫者固之”為治療原則，針刺任脈氣海、中極穴斜刺至關(guān)元、曲骨，有兩針?biāo)难ǖ墓π?；子宮、提托經(jīng)外奇穴及次髎、會(huì)陽(yáng)，此針灸配方共同作用已到達(dá)調(diào)經(jīng)理氣，提升下陷、益氣固胞作用，配合百會(huì)提升下陷，中脘、三陰交與足三里等穴達(dá)到補(bǔ)益肝脾腎，調(diào)理氣血。增強(qiáng)益氣升提、補(bǔ)腎固脫之效，以助陰挺回位。同時(shí)采取透灸法療可達(dá)提經(jīng)散寒、調(diào)理沖任、益氣固胞之功效。灸法溫?zé)嶂蓾B透組織深層，加快盆腹腔血液循環(huán)，改善盆腹腔組織營(yíng)養(yǎng)，胞宮、胞脈、盆底筋脈得以濡潤(rùn)，臟器功能及肌肉彈性恢復(fù)，提系有力。因此，兩者共用可使陰挺下脫得以歸位。改善產(chǎn)后盆腔器官脫垂患者的POP-Q分度，提高其生活質(zhì)量。

2 手術(shù)治療

由于部分老年P(guān)OP 患者病情較重，加上非手術(shù)治療特異性差、療程較長(zhǎng)及時(shí)限性等缺點(diǎn)，部分患者仍需選擇手術(shù)治療方案。目前盆腔器官脫垂手術(shù)方式多種多樣，傳統(tǒng)手術(shù)以切除膨出臟器為主，隨著醫(yī)療水平和認(rèn)知水平提高，部分老年患者治療亦表達(dá)出對(duì)器官保留的強(qiáng)力意愿，另外手術(shù)技術(shù)提高為保留子宮提供了可行性。因此，國(guó)內(nèi)外專家提出以保留子宮重建盆底支持結(jié)構(gòu)為主的新手術(shù)方式。

2.1 傳統(tǒng)手術(shù) 傳統(tǒng)手術(shù)包括陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)、曼氏手術(shù)、經(jīng)陰道全子宮切除+前后壁修補(bǔ)術(shù)、陰道縱隔形成術(shù)等。其中陰式全子宮切除術(shù)主要利用女性陰道解剖生理結(jié)構(gòu)進(jìn)行盆腔手術(shù)，經(jīng)宮頸陰道黏膜環(huán)形切口后，經(jīng)陰道切除子宮，將陰道壁與膀胱處黏膜分離并修補(bǔ)，最后修補(bǔ)陰道后壁，減少了陰道前壁粘膜分離后創(chuàng)面暴露、滲血和術(shù)中出血量[15]。其具有痛苦低、出血量小、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間快及并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)，主要對(duì)于POP-Q Ⅱ度以內(nèi)脫垂者治療效果最佳。但手術(shù)視野小，操作難度大，易傷及周圍器官。隨著手術(shù)不斷深入和進(jìn)步，陰式手術(shù)得以改良，其主要直接剪開(kāi)子宮主骶韌帶，切斷不結(jié)扎宮頸諸韌帶；切斷和暴露子宮動(dòng)脈主干，減少因盲目鉗夾結(jié)扎導(dǎo)致的出血，一定程度上提高了手術(shù)的安全性[16]。

2.2 曼氏手術(shù) 曼氏手術(shù)是20 世紀(jì)初期興起的傳統(tǒng)手術(shù)，其主要包括陰道前后壁修補(bǔ)、主韌帶縮短及宮頸部分切除術(shù)，多適用于Ⅰ度和Ⅱ度子宮脫垂患者，尤其是宮頸延長(zhǎng)的患者[17]。由1888年英國(guó)曼市的Donald 創(chuàng)立，并在后來(lái)由Fothergil 加以改進(jìn)，在陰道前壁作三角形切口，尖端在尿道下口，底在宮頸前，從而暴露宮頸兩側(cè)組織，將它縫合于宮頸前，以縮短主韌帶?？涉i緊陰道口，加長(zhǎng)會(huì)陰體目的，不但可避免陰式手術(shù)創(chuàng)傷，還可保留宮頸和外陰陰道的完整性[18]。其手術(shù)時(shí)間短、出血少且易于接受。

2.3 現(xiàn)代手術(shù) 現(xiàn)代手術(shù)包括盆底重建術(shù)、骶棘韌帶固定術(shù)及腹腔鏡手術(shù)等。其中，骶棘韌帶固定術(shù)（SSLF）是在1958年首次于歐洲通過(guò)該術(shù)式治療子宮切除術(shù)后的陰道穹隆膨出，經(jīng)過(guò)多年總結(jié)逐漸成為標(biāo)準(zhǔn)化成熟化的手術(shù)推廣于臨床[19]。SSLF 分為經(jīng)陰道入路、經(jīng)腹部入路和經(jīng)腹腔鏡入路。SSLF 主要將陰道殘端的位置維持在坐骨棘水平以上，從而穩(wěn)定陰道解剖正常生理結(jié)構(gòu)[20]。適用于老年中重度子宮脫垂者，其具有操作時(shí)間短、手術(shù)范圍小、術(shù)后自主排尿時(shí)間早、術(shù)后活動(dòng)早等優(yōu)點(diǎn)。但其依賴于生物材料，其耗材費(fèi)用昂貴，因此部分老年患者難以接受。此外，盆底重建術(shù)是近年來(lái)新興的新式手術(shù)之一，通過(guò)模擬重建盆腔支持結(jié)構(gòu)，以特殊補(bǔ)片材料來(lái)修復(fù)盆腔器官脫垂患者的組織結(jié)構(gòu)，從而代替盆底韌帶等組織恢復(fù)盆底吊床結(jié)構(gòu)，最終達(dá)到修復(fù)尿道、膀胱和陰道功能，達(dá)到盆腔周圍肌肉和神經(jīng)全面性修復(fù)[21]。其具有微創(chuàng)性、省時(shí)性及安全性等特點(diǎn)，可有效的修復(fù)受損筋膜和韌帶，保留并強(qiáng)化盆底組織，使老年盆底功能得以恢復(fù)和重建。但是，由于需特殊補(bǔ)片材料來(lái)修復(fù)盆腔器官，在某些強(qiáng)大外力因素的誘導(dǎo)下會(huì)出現(xiàn)補(bǔ)片材料脫落等不可預(yù)知影響。

3 小結(jié)

目前，老年盆腔脫垂是老年盆腔臟器脫垂常見(jiàn)類型之一，指盆腔受各種因素影響下導(dǎo)致盆底功能支持薄弱，進(jìn)而造成盆腔臟器移位，從而自然脫出進(jìn)入陰道內(nèi)。年輕時(shí)妊娠和分娩是引發(fā)老年P(guān)OP 的重要原因，此外受限于上世紀(jì)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療條件，大部分患者未對(duì)此產(chǎn)生重視。因此，造成近年來(lái)老年P(guān)OP 患者逐年增加的。輕者無(wú)明顯癥狀，重者可伴有不同程度腰酸及下墜感、性生活障礙、尿頻或排尿異常，外陰出血、感染等。長(zhǎng)此以往，雖不會(huì)帶來(lái)生命危險(xiǎn)，但亦給患者帶來(lái)嚴(yán)重的生活和心理負(fù)擔(dān)，影響生活質(zhì)量。

隨著我國(guó)醫(yī)療水平和認(rèn)知水平不斷提高，老年患者和家屬對(duì)此病重視程度亦逐漸提高。在治療方法上分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療。早在公元前2000年，非手術(shù)治療記錄已出現(xiàn)在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)上。非手術(shù)治療主要包括生物反饋療法、生活方式干預(yù)、盆底肌訓(xùn)練及子宮托等。這類療法具有費(fèi)用低、非侵入性、療效佳及不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)，是老年P(guān)OP患者首選的治療方案。

此外，當(dāng)部分老年P(guān)OP 患者采用非手術(shù)方法無(wú)效時(shí)，應(yīng)立即采取手術(shù)方法從而避免病情加重。其中，手術(shù)治療主要包括傳統(tǒng)手術(shù)和新式手術(shù)。隨著手術(shù)方式的不斷進(jìn)步和完善，傳統(tǒng)手術(shù)的缺點(diǎn)已被現(xiàn)代先進(jìn)手術(shù)方式逐漸彌補(bǔ)，但同時(shí)新式手術(shù)仍然存在一定欠缺性。

因此，非手術(shù)和手術(shù)治療雖然方式較多，各有利弊，但在選擇治療方案時(shí)應(yīng)根據(jù)患者病情、耐受性、年齡等綜合因素考慮，提出個(gè)體化和精確化的治療方案，從而提高老年P(guān)OP 患者治愈率。此外，對(duì)于如何預(yù)防老年P(guān)OP 發(fā)生，避免不必要治療，將是下一個(gè)亟待解決的問(wèn)題。