腹腔鏡尾側(cè)聯(lián)合中央入路右半結(jié)腸癌根治術(shù)的臨床分析

鄭金凱，胡長(zhǎng)松，宋毅榮

（濱海縣中醫(yī)院普外科，江蘇 鹽城 224500）

全球每年新發(fā)結(jié)直腸癌超過(guò)180萬(wàn)例，在癌癥發(fā)病率中排名第三，是消化道最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一[1]。右半結(jié)腸癌患者的5年生存率明顯低于左半結(jié)腸癌患者，除了右半結(jié)腸的解剖結(jié)構(gòu)比左半結(jié)腸更為復(fù)雜外，分子遺傳學(xué)和流行病學(xué)研究也發(fā)現(xiàn)，兩種位置的惡性腫瘤分子遺傳學(xué)差異明顯，且右半結(jié)腸癌患者發(fā)病年齡明顯高于左半結(jié)腸癌患者，因此，右半結(jié)腸癌患者的淋巴轉(zhuǎn)移和血管侵犯比例明顯高于左半結(jié)腸癌患者，前者預(yù)后和5年生存率均低于后者[2-3]。

臨床治療結(jié)、直腸癌主要有放療、化療、靶向治療、手術(shù)等的綜合治療，手術(shù)切除是結(jié)、直腸癌的根治手段。隨著微創(chuàng)技術(shù)的開(kāi)展和普及，腹腔鏡輔助切除結(jié)腸癌根治術(shù)得到廣泛應(yīng)用[4]，在腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌根治術(shù)中，維持正確的外科平面是手術(shù)共識(shí)，可確保結(jié)腸系膜和腎前筋膜的完整，減少出血，避免腹膜損傷和縮短手術(shù)時(shí)間[2，5]；但術(shù)中手術(shù)入路尚無(wú)共識(shí)，臨床上有外側(cè)、中間、尾側(cè)及頭側(cè)入路等方式。本研究以在本院的腹腔鏡下行右半結(jié)腸癌根治術(shù)的患者為研究對(duì)象，回顧性分析并比較尾側(cè)聯(lián)合中央入路右半結(jié)腸癌根治術(shù)與中央入路右半結(jié)腸癌根治術(shù)的臨床治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017 年1 月至2019 年12 月在本院外科行腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)的48例患者的臨床資料，按手術(shù)入路分為觀察組和對(duì)照組，每組24例。觀察組男 19 例，女 5 例；平均年齡（62.39±11.42）歲；平均 BMI（21.63±4.82）kg/m2。對(duì)照組男 17 例，女 7 例；平均年齡（63.82±12.81）歲；平均 BMI（20.81±5.27）kg/m2。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有入組患者病理及腸鏡均確證為右半結(jié)腸癌；②病灶局限于腸壁，對(duì)腹膜及周?chē)K器未有侵犯；③所有手術(shù)均為同一組醫(yī)師操作完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者有腹腔鏡手術(shù)禁忌，如有腹部手術(shù)史或腹腔粘連等；②患者有合并心、肺、腎等系統(tǒng)疾??；③患者癌癥有遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移或腫瘤直徑＞6 cm；④位于回盲部的癌癥；⑤臨床資料不全。所有患者均自愿參與本研究并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 觀察組行尾側(cè)聯(lián)合中央入路手術(shù)。患者仰臥分腿位后行插管全麻，一般采用5孔法，建立氣腹后，由遠(yuǎn)及近進(jìn)行探查，最后探查右半結(jié)腸區(qū)域，術(shù)中保持2個(gè)解剖平面。主要步驟：①?gòu)奈矀?cè)入路游離右結(jié)腸后間隙；②游離橫結(jié)腸后間隙，為后續(xù)中央入路提供便利；③中央入路后處理結(jié)腸系膜血管；④頭側(cè)游離筋膜間隙；⑤切除腸管，取出標(biāo)本并行吻合。

對(duì)照組行中央入路手術(shù)，同觀察組體位、麻醉和開(kāi)孔探查及注意事項(xiàng)，主要步驟：①進(jìn)入Toldt 間隙后向右側(cè)及頭部擴(kuò)展，處理血管及清掃淋巴結(jié)；②右半結(jié)腸外側(cè)的游離；③結(jié)腸和肝區(qū)游離，期間需離斷肝、胃結(jié)腸韌帶；④由上腹部正中切口取標(biāo)本并行切除吻合。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)平均時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時(shí)間，淋巴結(jié)數(shù)量，恢復(fù)流質(zhì)飲食時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥，惡性腫瘤的病理類(lèi)型和病理分期。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量和清掃淋巴數(shù)量比較 觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組清掃淋巴數(shù)量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量和清掃淋巴數(shù)量比較（±s）Table 1 Comparison of operation time,amount of bleeding and number of lymph nodes between the two groups(±s)

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量和清掃淋巴數(shù)量比較（±s）Table 1 Comparison of operation time,amount of bleeding and number of lymph nodes between the two groups(±s)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)24 24手術(shù)時(shí)間（min）147.59±36.47 172.36±38.17-2.294 0.026出血量（mL）57.48±13.83 77.24±17.52-4.333 0.000清掃淋巴數(shù)量（個(gè)）19.43±3.72 20.29±4.26-0.745 0.460

2.2 兩組腫瘤病理類(lèi)型和病理分期比較 兩組患者腫瘤病理類(lèi)型和病理分期比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 兩組腫瘤病理類(lèi)型和病理分期比較Table 2 Comparison of tumor pathological types and pathological stages between the two groups

2.3 兩組術(shù)后恢復(fù)排氣、拔除引流管、恢復(fù)流質(zhì)飲食時(shí)間比較 兩組術(shù)后恢復(fù)排氣、拔除引流管、恢復(fù)流質(zhì)飲食時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)排氣、拔除引流管、恢復(fù)流質(zhì)飲食時(shí)間比較（±s，d）Table 3 Comparison of the time of recovery of exhaust,removal of drainage tube and restoration of fluid diet between the two groups after operation(±s,d)

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)排氣、拔除引流管、恢復(fù)流質(zhì)飲食時(shí)間比較（±s，d）Table 3 Comparison of the time of recovery of exhaust,removal of drainage tube and restoration of fluid diet between the two groups after operation(±s,d)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)24 24恢復(fù)排氣時(shí)間3.16±0.52 3.37±0.47-1.468 0.149拔除引流管時(shí)間4.01±1.17 4.11±1.02-0.316 0.754恢復(fù)流質(zhì)飲食時(shí)間4.11±1.02 4.58±1.41-0.938 0.353

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較Table 4 Comparison of postoperative complications between the two groups

3 討論

手術(shù)切除是根治未轉(zhuǎn)移右半結(jié)腸癌的首選方案，腹腔鏡輔助切除右半結(jié)腸癌因手術(shù)安全性高，效果可靠，且創(chuàng)面小，術(shù)后傷口愈合及患者恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)而被廣泛應(yīng)用[6]。但腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌根治術(shù)的手術(shù)入路無(wú)確定標(biāo)準(zhǔn)，外側(cè)入路是傳統(tǒng)的進(jìn)入方法，但由于和腫瘤根治的“不接觸（no touch）”原則相違背，因此，應(yīng)用較少；中央入路是目前應(yīng)用較多的進(jìn)入方法，符合“不接觸（no touch）”原則，但因中央入路易迷失解剖層面，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和難度較大，導(dǎo)致出血量較多，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，不適合初學(xué)者[3，7]；尾側(cè)及頭側(cè)入路是近來(lái)年新應(yīng)用的進(jìn)入方式，尾側(cè)結(jié)合中央入路的進(jìn)入方式，能避免外側(cè)和中央入路兩種方法的弊端。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），分析原因?yàn)椋醒肴肼冯m安全可靠，但對(duì)于肥胖患者而言，腹部脂肪堆積，不利于術(shù)中分清解剖層面，增加操作難度并延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間[8-9]；余志清等[10]研究也表明，中央入路的方式在手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量方面比從尾側(cè)入路均有增加，且易損傷靜脈和腸系膜血管，該方法需較多練習(xí)才能掌握，不適合基層醫(yī)院開(kāi)展，也不利于初學(xué)者練習(xí)。本研究結(jié)果還顯示，兩組術(shù)中淋巴清掃數(shù)量，惡性腫瘤病理類(lèi)型和病理分期、術(shù)后患者首次排氣時(shí)間、恢復(fù)進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩者在手術(shù)治療和術(shù)后康復(fù)方面效果相當(dāng)，需在后期做進(jìn)一步研究。也有學(xué)者探索從頭部進(jìn)入的方法[11]，認(rèn)為頭部進(jìn)入的手術(shù)視野相對(duì)開(kāi)闊，易分辨層次，能較好的分離各層及保護(hù)血管，是值得進(jìn)一步研究的進(jìn)入方式。

綜上所述，雖然腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的進(jìn)入方式較多且各方式互有優(yōu)勢(shì)與不足，新的方法也在探索中，但綜合現(xiàn)有方法，腹腔鏡尾側(cè)聯(lián)合中央入路右半結(jié)腸癌根治術(shù)可縮短手術(shù)時(shí)間、減少出血量，且不增加并發(fā)癥發(fā)生率，安全性較高，也有利于初學(xué)者掌握及基層醫(yī)院開(kāi)展。