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    F6.5輸尿管硬鏡聯(lián)合輸尿管鞘治療女性輸尿管上段結(jié)石的療效分析

    2021-04-04 04:33:30萬磊吳美芳莫卒謝湘?zhèn)?/span>馮建華
    當(dāng)代醫(yī)學(xué) 2021年7期
    關(guān)鍵詞:硬鏡軟鏡輸尿管

    萬磊,吳美芳,莫卒,謝湘?zhèn)ィT建華

    (1.深圳市龍崗中心醫(yī)院泌尿外科,廣東 深圳 518000;2.深圳市龍崗中心醫(yī)院手術(shù)室,廣東 深圳 518000)

    尿石癥是泌尿外科的常見疾病,國內(nèi)發(fā)病率高達6.5%,其中廣東發(fā)病率最高,為11.6%[1]。隨著技術(shù)的進步,絕大多數(shù)結(jié)石均能通過微創(chuàng)手段處理。輸尿管硬鏡手術(shù)是泌尿系結(jié)石治療中最為常用的方式,對于大部分輸尿管結(jié)石,均可通過輸尿管硬鏡治療。但是對于輸尿管上段結(jié)石,常規(guī)輸尿管硬鏡手術(shù)風(fēng)險較大,易損傷輸尿管,嚴(yán)重者會導(dǎo)致輸尿管撕脫。因此,目前通常使用輸尿管軟鏡處理輸尿管上段結(jié)石,安全較高,但輸尿管軟鏡極易損壞,且維修費用高、耗時長,臨床應(yīng)用受限。本研究旨在探討F6.5輸尿管硬鏡聯(lián)合輸尿管鞘治療女性輸尿管上段結(jié)石的臨床效果,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 選取2017年1月至2019年6月在本院行手術(shù)治療的輸尿管結(jié)石女性患者63例作為研究對象。其中左側(cè)結(jié)石41 例,右側(cè)結(jié)石22 例;年齡 19~71 歲,平均(44.6±14.5)歲;術(shù)前均行超聲、IVP 及CT 檢查,明確結(jié)石位于輸尿管上段,且均為單發(fā)結(jié)石;結(jié)石長徑10~20 mm,平均(16.4±2.5)mm;根據(jù)術(shù)前超聲判斷患者的腎積水情況,僅納入輕、中度積水患者;腎盂分離12~48 mm,平均(26.4±8.4)mm。納入標(biāo)準(zhǔn):女性患者(女性患者F6.5硬鏡可置入F12/14鞘中進入輸尿管上段,男性患者由尿道長度限制,均需剪斷輸尿管鞘后F6.5硬鏡方可進入輸尿管上段);所有患者均知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):合并感染發(fā)熱者;多發(fā)結(jié)石者;泌尿系統(tǒng)畸形者;心肺功能不能耐受手術(shù)者。

    1.2 方法

    1.2.1 設(shè)備 德國狼牌(WOLF)F4.5/6.5 輸尿管硬鏡,美國波士頓科學(xué)F12/14 輸尿管鞘(Navigator HD),結(jié)石封堵器(Stone Cone),套石籃(Escape),奧林巴斯電子輸尿管軟鏡(URF-V),科醫(yī)人鈥激光系統(tǒng)。

    1.2.2 手術(shù)方式 患者均采用F6.5 硬鏡聯(lián)合F12/14 輸尿管鞘進行一期手術(shù),并準(zhǔn)備電子輸尿管軟鏡術(shù)中備用。術(shù)前不預(yù)留置雙J 管,氣管插管全麻,擺截石位,常規(guī)消毒鋪巾,連接F6.5 輸尿管硬鏡系統(tǒng),在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下F6.5 硬鏡進入輸尿管上段,找到結(jié)石位置,留置斑馬導(dǎo)絲,沿導(dǎo)絲置入F12/14 輸尿管鞘至輸尿管結(jié)石位置,隨后F6.5 硬鏡進入輸尿管鞘內(nèi),再次找到結(jié)石,置入結(jié)石封堵器,使用550 μm 鈥激光光纖,并根據(jù)結(jié)石情況粉末化或碎塊化結(jié)石,術(shù)中使用注射器手動灌注沖洗。碎石完畢后使用套石籃將較大結(jié)石取出。后置入F6 雙J 管。如術(shù)中結(jié)石上移至腎臟內(nèi)則更換奧林巴斯電子軟鏡至腎臟內(nèi)繼續(xù)處理結(jié)石,如術(shù)中無法置入F12/14 輸尿管鞘,則直接使用F6.5 硬鏡聯(lián)合結(jié)石封堵器處理輸尿管結(jié)石。術(shù)后6 h 后流質(zhì)飲食,并下床活動,術(shù)后1 d拔尿管并復(fù)查泌尿系平片檢查,術(shù)后3周拔出雙J管,術(shù)后4周再次復(fù)查泌尿系平片。

    1.3 觀察指標(biāo) 比較手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、尋找結(jié)石成功率、一期手術(shù)成功率、凈石率、并發(fā)癥發(fā)生率(術(shù)后大出血、輸尿穿孔、發(fā)熱與感染性休克)。碎石后結(jié)石直徑均<4 mm為碎石成功,術(shù)后4周復(fù)查泌尿系平片,觀察有無≥4 mm結(jié)石殘留,計算凈石率。術(shù)后尿管引出大量暗紅色血性液并有血紅蛋白進行性下降為大出血。術(shù)后3 d 內(nèi)體溫超過38 ℃為發(fā)熱。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 將所有患者數(shù)據(jù)輸入Excel表中進行描述性分析。

    2 結(jié)果

    63 例患者中,F(xiàn)6.5 硬鏡找到輸尿管上段結(jié)石的成功率為100%(63/63),均能順利發(fā)現(xiàn)結(jié)石。57例患者能夠成功一期置入F12/14 輸尿管鞘,一期置鞘成功率為90.5%。6 例(9.5%)患者無法一期置鞘,改為直接使用F6.5 硬鏡聯(lián)合結(jié)石封堵器處理輸尿管上段結(jié)石,其中5例碎石成功,1例結(jié)石上移至腎臟內(nèi),改為留置雙J 管后二期行軟鏡處理結(jié)石,二期碎石順利。63 例患者中共有8 例(12.7%)術(shù)中結(jié)石上移至腎臟內(nèi),7 例(11.1%)更換輸尿管軟鏡進入腎臟內(nèi)處理結(jié)石,均碎石成功,1 例如前述。合計79.3%(50/63)的患者單純通過F6.5 硬鏡聯(lián)合F12/14 輸尿管鞘成功處理結(jié)石;7.9%(5/63)的患者通過F6.5 硬鏡聯(lián)合封堵器處理了結(jié)石;一期手術(shù)總成功率為98.4%(62/63)。手術(shù)時間34~106 min,平均(54.2±15.7)min。患者術(shù)后住院時間2~5 d,平均(2.4±0.7)d。術(shù)后4 周后復(fù)查泌尿系平片,凈石率為93.6%(59/63)。手術(shù)均未出現(xiàn)術(shù)后大出血、輸尿管穿孔、感染性休克等情況,共有發(fā)熱2 例(3.2%),均為術(shù)后發(fā)熱,生命體征平穩(wěn),給予加強抗生素治療后恢復(fù)正常。

    3 討論

    泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見疾病之一,發(fā)病率差異較大,國內(nèi)發(fā)病率為6.5%,且泌尿系結(jié)石復(fù)發(fā)率較高,約50%[1-2]。目前對于體外沖擊波碎石失敗的輸尿管上段結(jié)石患者可選擇的微創(chuàng)手術(shù)方法較多,可通過經(jīng)皮腎鏡手術(shù)、腹腔鏡切開取石手術(shù)和輸尿管鏡手術(shù)處理,但各個方法均有其優(yōu)缺點,經(jīng)皮腎鏡手術(shù)較為適合腎臟重度積水及輸尿管結(jié)石>20 mm 的患者[3]。而腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)時間及住院時間明顯長于輸尿管鏡手術(shù)[4]。輸尿管鏡手術(shù)為經(jīng)自然通道,創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、疼痛程度輕。對于輸尿管中下段結(jié)石,通常選擇輸尿管硬鏡手術(shù)即可,但對于輸尿管上段結(jié)石,使用輸尿管硬鏡手術(shù)風(fēng)險極大。目前臨床常用的輸尿管硬鏡,其鏡體為9.8 Fr左右,較粗,易發(fā)生抱鏡情況,尤其是在處理輸尿管上段結(jié)石時,易導(dǎo)致輸尿管損傷,甚至輸尿管撕脫。

    Taie 等[5-6]研究顯示,輸尿管鏡手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率約8%。國內(nèi)研究顯示,輸尿管鏡手術(shù)中輸尿管撕脫發(fā)生率為0.15%~0.2%[6-8]。而輸尿管撕脫為輸尿管鏡手術(shù)最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,需開放手術(shù)處理,當(dāng)遠端輸尿管撕脫時尚可使用膀胱瓣連接輸尿管,而當(dāng)全程輸尿管撕脫時,則需行自體腎移植術(shù)甚至腸代輸尿管手術(shù)[9-10]。目前臨床中出現(xiàn)的輸尿管撕脫傷通常發(fā)生在F9.8 的常規(guī)輸尿管硬鏡手術(shù)時,且大部分在處理輸尿管上段結(jié)石時發(fā)生。因此,對于輸尿管上段結(jié)石手術(shù),使用輸尿管軟鏡手術(shù)更為安全。但由于輸尿管軟鏡較纖細(xì),較易損壞,Afane等[11]研究顯示,軟鏡平均使用約6~15 次、累計3~13 h 的手術(shù)時間就需維修1次。Monga等[12]研究則顯示軟鏡平均使用3~14次就需維修1 次。楊后猛等[13]研究也顯示軟鏡平均使用10~20 次就需維修1次。隨著主刀醫(yī)生技術(shù)水平的提升,軟鏡可維持的手術(shù)例數(shù)會增加,但通常仍無法避免定期維修的情況。且軟鏡損壞的原因很多,不僅是術(shù)中損壞,術(shù)后維護不當(dāng)也會導(dǎo)致軟鏡損壞。Sooriakumaran 等[14]研究顯示,僅有28%的軟鏡損壞是由于外科醫(yī)生操作不當(dāng)所致,而高達72%的損壞原因是軟鏡的保管不當(dāng)所致,如清洗、消毒等步驟,且軟鏡的維修費用較高,平均為1萬美元左右。國內(nèi)研究[13]也顯示纖維軟鏡的單次維修費用為4萬~5萬元人民幣,而電子軟鏡則高達7萬~8萬元[13]。本科室奧林巴斯電子軟鏡URF-V近期維修1次,維修費用高達9萬元。

    由于傳統(tǒng)的輸尿管軟鏡易損壞、維修費用高,維修時間長,嚴(yán)重限制了軟鏡在臨床中的應(yīng)用,因此,一次性組合式輸尿管軟鏡應(yīng)運而生,如鉑立的組合式輸尿管軟鏡[15]。但其仍存在一定缺陷,有研究對比了鉑立組合式輸尿管軟鏡與一體式電子輸尿管軟鏡,發(fā)現(xiàn)組合式輸尿管軟鏡相比一體式軟鏡,其手術(shù)時間長,住院費用貴,操作性更差[16]。F6.5 硬鏡即超細(xì)輸尿管鏡,其使用范圍廣,可用于兒童的輸尿管鏡檢及碎石,也可用于成人的精囊鏡檢查,一鏡多用[17]。硬鏡的特性決定其不易損壞。目前國內(nèi)最常用F6.5 硬鏡是德國WOLF 的 F4.5/6.5 硬鏡,其前端為 4.5Fr,鏡身為 6.5Fr,器械通道為3.3Fr。臨床常中最為常用的奧林巴斯電子軟鏡URF-V,其鏡身為8.5Fr,器械通道3.6Fr,鏡身明顯粗于F6.5硬鏡。因此,F(xiàn)6.5 硬鏡也能輕松置入F12/14 的輸尿管鞘中進行碎石手術(shù),且其器械通道直,可置入550μm 的鈥激光光纖,與軟鏡所使用的275μm光纖比較,可承載功率更大,碎石效率更高,無論是碎塊化還是粉末結(jié)石均明顯快于輸尿管軟鏡,操作難度也小于軟鏡。

    但由于F6.5硬鏡的器械通道僅有3.3 Fr,與軟鏡類似。無法使用輸尿管鉗取石,僅能使用套石籃。套石時需反復(fù)進出輸尿管,既不方便,也不安全。因此,本科將F6.5 硬鏡與輸尿管鞘聯(lián)合使用,效果顯著,既能方便取石,也能充分引流,降低腎盂壓力,視野清晰。本研究結(jié)果顯示,通過F6.5硬鏡找到輸尿管結(jié)石的成功率是100%(63/63),能單純通過F6.5 硬鏡聯(lián)合輸尿管鞘完成碎石手術(shù)的成功率是79.3%(50/63),更具優(yōu)越性。

    雖然F6.5硬鏡聯(lián)合輸尿管鞘能安全方便的處理輸尿管上段結(jié)石,但手術(shù)時結(jié)石易上移,因此,均需加用阻石網(wǎng)籃,但結(jié)石仍可能上移。而一旦結(jié)石上移至腎內(nèi),只能通過輸尿管軟鏡處理,本研究中共有12.7%(8/63)的患者結(jié)石上移至腎內(nèi),其中7 例(11.1%)通過更換軟鏡將結(jié)石擊碎,1 例由于無法置鞘,改為二期軟鏡手術(shù)。因此,F(xiàn)6.5硬鏡聯(lián)合輸尿管鞘處理輸尿管上段結(jié)石時,需有軟鏡的配備,并不能完全取代軟鏡。其優(yōu)勢是能在通常情況下代替軟鏡來處理輸尿管上段結(jié)石,減少軟鏡的使用次數(shù)與時間,延長軟鏡的使用壽命,同時能縮短手術(shù)時間(550μm 的光纖碎石效率較高),操作也易于軟鏡。且由于輸尿管鞘的置入,術(shù)中即使更換軟鏡也較為方便。同樣,對于輸尿管軟鏡手術(shù),F(xiàn)6.5硬鏡也是較好地補充。由于輸尿管軟鏡術(shù)中需置入輸尿管鞘,但不是所有的患者均能一期置鞘成功,薛蔚等[18]研究顯示,一期置鞘的成功率為91.7%(310/338)。楊登科等[19]研究顯示一期置鞘成功率為89.2%(132/148)。本研究中一期置鞘成功率為90.5%(57/63)。而通過術(shù)前預(yù)留置雙J 管1 周,可明顯提高置鞘的成功率[20]。但在軟鏡術(shù)前是否常規(guī)留置雙J 管預(yù)擴張仍存在爭議。雖然留置雙J管后能夠提高置鞘成功率,但患者需多經(jīng)受一次手術(shù),即增加手術(shù)費用,也增加患者痛苦。目前,無論是 2016 年 AUA 指南,還是 2018 年 EAU 指南均不推薦常規(guī)術(shù)前置入雙J 管。而一旦軟鏡手術(shù)中遇到一期置鞘失敗時,就只能停止手術(shù),留置雙J 管后二期手術(shù)。此時F6.5 硬鏡就顯示出其優(yōu)勢,對于無法一期置鞘的輸尿管上段結(jié)石手術(shù),可直接使用F6.5硬鏡聯(lián)合封堵器來處理結(jié)石,避免了二期手術(shù)。本研究中,有6 例(9.5%)患者置鞘失敗,后直接使用F6.5硬鏡聯(lián)合封堵器處理結(jié)石,5例成功處理結(jié)石。且F6.5硬鏡較纖細(xì),可以順利通過各種類型的輸尿管,即使存在輸尿管狹窄也能通過,阻力極小,安全性高,彌補軟鏡的不足。

    綜上所述,F(xiàn)6.5 硬鏡聯(lián)合輸尿管鞘處理女性輸尿管上段結(jié)石,是輸尿管軟鏡手術(shù)的補充,能在大部分情況下取代軟鏡,以減少軟鏡的損耗,并更快的處理結(jié)石。而對于軟鏡術(shù)中無法置鞘的輸尿管上段結(jié)石患者,也可直接使用F6.5硬鏡聯(lián)合封堵器處理結(jié)石,降低二期手術(shù)率。F6.5 硬鏡的使用提高了治療效果,降低了手術(shù)難度,減少了設(shè)備損耗,值得在臨床推廣應(yīng)用。

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