無水乙醇消融Marshall韌帶的方法學(xué)?

余雯曦 熊維 何勃 桑才華 魯志兵

心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)，是臨床上最常見的快速型心律失常。隨著心臟介入治療技術(shù)的快速發(fā)展，經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)已成為房顫治療的主要方法之一[1]。肺靜脈電隔離或環(huán)肺靜脈消融是房顫導(dǎo)管消融的基石。陣發(fā)性房顫的消融策略較為明確，即單純肺靜脈電隔離或環(huán)肺靜脈消融。持續(xù)性和長(zhǎng)程持續(xù)性房顫的消融策略目前尚無統(tǒng)一的術(shù)式，通常是在肺靜脈隔離的基礎(chǔ)上輔以線性消融、碎裂電位消融或肺靜脈外觸發(fā)灶的消融。二尖瓣峽部線是房顫線性消融中最重要的消融線，往往也是消融過程中最難實(shí)現(xiàn)雙向傳導(dǎo)阻滯的消融線。二尖瓣峽部線消融困難的原因包括肌束厚薄不一、冠狀動(dòng)脈或冠狀靜脈帶走消融能量以及Marshall韌帶形成的心外膜連接。

Marshall韌帶是胚胎期左主靜脈及相關(guān)結(jié)構(gòu)退化后形成的心外膜皺襞，內(nèi)含纖維束、血管、神經(jīng)束及心房肌(Marshall束)[2－4]。Marshall韌帶內(nèi)含Marshall靜脈，后者起始于冠狀竇中遠(yuǎn)端并向上走行于左心耳與左上肺靜脈之間[3－4]。近年來的研究顯示，經(jīng)冠狀竇內(nèi)使用無水乙醇對(duì)Marshall靜脈進(jìn)行消融可顯著提高二尖瓣峽部的雙向阻滯[5－8]。由于Marshall靜脈是房顫肺靜脈外觸發(fā)灶之一，且Marshall韌帶近段和遠(yuǎn)段所含的交感和副交感神經(jīng)也是房顫觸發(fā)和維持的因素，Marshall韌帶消融除了提高二尖瓣峽部的雙向阻滯預(yù)防心房撲動(dòng)發(fā)生外還有助于提高持續(xù)性房顫導(dǎo)管消融的成功率[9－10]。筆者結(jié)合5 例無水乙醇消融Marshall韌帶的持續(xù)性房顫患者介紹無水乙醇消融Marshall韌帶的方法學(xué)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本院心內(nèi)科于2019年11～12月行無水乙醇消融Marshall韌帶的持續(xù)性房顫患者5例(男性2例，女性3例)，平均年齡69歲，房顫平均持續(xù)時(shí)間4年。其中合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病3例，糖尿病1例；肺動(dòng)脈高壓2例；二尖瓣關(guān)閉不全2例，三尖瓣關(guān)閉不全3例，同時(shí)合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全1例，房間隔缺損1例，二尖瓣主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后1例；房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)1例。5名患者均同意在三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)輔助下行房顫射頻消融術(shù)，包括無水乙醇Marshall韌帶消融。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前1天行經(jīng)食管心臟超聲和左心房肺靜脈CTA 檢查以確定肺靜脈和左房解剖結(jié)構(gòu)并排除左房血栓。術(shù)前完成術(shù)區(qū)清潔備皮，手術(shù)當(dāng)天停用抗凝藥物，手術(shù)當(dāng)天禁食禁水，左上臂準(zhǔn)備靜脈通路。

1.2.2 材料的準(zhǔn)備 ①常規(guī)動(dòng)脈鞘、8.5F SL1長(zhǎng)鞘；②JR4指引導(dǎo)管、超滑導(dǎo)絲、PTCA 指引導(dǎo)絲、OT W 球囊；③2.5 ml注射器用于推注無水乙醇、5 ml注射器用于推注1∶1鹽水造影劑；④房顫消融其他必備的耗材。

1.2.3 液體及藥品 95%～99%無水乙醇，造影劑，鹽水，肝素鈉，芬太尼(必要時(shí))。

1.2.4 手術(shù)操作 所有患者簽署知情同意書。術(shù)前常規(guī)消毒鋪巾。局麻下穿刺右側(cè)股靜脈，置入8.5FSL1長(zhǎng)鞘，經(jīng)長(zhǎng)鞘送入房間隔穿刺針，完成房間隔穿刺后予以普通肝素100 U/Kg。送入另一根8.5F SL1長(zhǎng)鞘管至右房下部，經(jīng)長(zhǎng)鞘送入帶超滑導(dǎo)絲的美敦力6F JR4指引導(dǎo)管至冠狀竇內(nèi)，經(jīng)JR4指引導(dǎo)管推注造影劑尋找Marshall靜脈開口。造影確認(rèn)Marshall靜脈開口后，將指引導(dǎo)管固定于Marshall靜脈開口處，送入指引導(dǎo)絲至Marshall靜脈遠(yuǎn)端，選用2.0 mm×8 mm OT W 球囊經(jīng)指引導(dǎo)絲送至Marshall靜脈遠(yuǎn)端，充盈球囊(壓力4～6 at m)，撤出指引導(dǎo)絲，通過OT W 球囊中空端推注造影劑確認(rèn)球囊完全堵住Marshall靜脈后，通過中空端緩慢推注無水乙醇2～3 ml(通常1 ml/min)，觀察2 min推注第二次，隨后回抽并回撤OT W 球囊至Marshall靜脈中段和近端，重復(fù)上述操作過程?？傆?jì)推注2～4次，無水乙醇的推注總量不超過12 ml，Marshall靜脈近端無水乙醇推注完畢后，觀察10 min，明確無不良反應(yīng)后再進(jìn)行后續(xù)操作。經(jīng)Marshall靜脈無水乙醇消融的詳細(xì)過程如圖1所示。Marshall韌帶無水乙醇消融前后通過三維電生理標(biāo)測(cè)系統(tǒng)對(duì)比左房二尖瓣峽部區(qū)域電壓的變化(非必要步驟)。繼續(xù)完成環(huán)肺靜脈消融，左房頂部線、二尖瓣峽部線和三尖瓣峽部線消融。

圖1 經(jīng)Marshall靜脈無水乙醇消融的過程

2 結(jié)果

術(shù)中5例房顫患者均成功完成Marshall靜脈無水乙醇消融、肺靜脈電隔離、左房頂部線、二尖瓣峽部線和三尖瓣峽部線消融。2例患者在消融過程中轉(zhuǎn)為竇性心律，2例轉(zhuǎn)為三尖瓣峽部依賴的典型心房撲動(dòng)，消融三尖瓣峽部后轉(zhuǎn)為竇性心律。1例患者完成所有消融線后仍然是房顫，靜脈推注伊布利特注射液1 mg后轉(zhuǎn)為竇性心律。消融后驗(yàn)證左房頂部線、二尖瓣峽部線和三尖瓣峽部線均達(dá)到雙向傳導(dǎo)阻滯。2例患者需在Marshall靜脈開口處補(bǔ)點(diǎn)消融才阻斷二尖瓣峽部。Marshall靜脈無水乙醇消融的平均操作時(shí)間為36 min。與Marshall靜脈無水乙醇消融前相比，5例患者消融后二尖瓣峽部靠肺靜脈側(cè)電壓明顯降低或消失(圖2)。術(shù)中及術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后常規(guī)服用胺碘酮3個(gè)月。平均隨訪12個(gè)月，所有患者在停用胺碘酮的情況下，全部維持竇性心律。

圖2 經(jīng)Marshall靜脈無水乙醇消融前后二尖瓣峽部電壓變化

3 討論

5例持續(xù)性房顫患者均成功施行Marshall靜脈無水乙醇消融，無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，隨訪均無房性心律失常復(fù)發(fā)，提示Marshall靜脈無水乙醇消融安全有效。在Marshall靜脈無水乙醇消融過程中，相關(guān)操作要點(diǎn)及注意事項(xiàng)包括：

(1)尋找Marshall靜脈：JR4指引導(dǎo)管首先進(jìn)入冠狀竇中遠(yuǎn)段，頭端指向冠狀竇頂部，尾端連接1∶1稀釋后的造影劑，在右前斜位30～45 度造影，大多在冠狀竇中遠(yuǎn)端找到Marshall靜脈開口，指向左房頂部。Marshall靜脈粗細(xì)不等，口部大多在2 mm 左右，遠(yuǎn)段形態(tài)各異。部分Marshall靜脈較細(xì)，需要近段或遠(yuǎn)段反復(fù)造影、逐幀回放才能發(fā)現(xiàn)。太靠近口部或太靠近遠(yuǎn)端，可能不是Marshall靜脈。無法確定時(shí)，結(jié)合左前斜位下造影，觀察其走形是否指向二尖瓣峽部輔助判斷。10%～20%左右的患者M(jìn)arshall靜脈缺如。

(2)推注無水乙醇：首次推注造影劑應(yīng)體會(huì)推注的力度和速度，通常需要較大的力量，推薦使用2.5 ml規(guī)格的小注射器，易于推注。推不動(dòng)時(shí)應(yīng)考慮OT W 球囊打折，此時(shí)稍后退球囊尾桿即可重新順利推注。若調(diào)整無效應(yīng)更換OT W 球囊。無水乙醇的用量取決于血管的粗細(xì)、長(zhǎng)短和走形。同一部位總量不超過12 ml，同一部位推注不超過2次。盡量減少造影，以免局部被造影劑深染，影響后續(xù)操作。推注過程中患者會(huì)有胸悶、胸痛等癥狀，一般可耐受，如不能耐受可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物減輕癥狀?？诓恳话汶y以用無水乙醇消融，部分患者需要換用射頻消融導(dǎo)管在Marshall靜脈口部消融才能徹底阻斷二尖瓣峽部。整個(gè)操作過程中，維持指引導(dǎo)管與Marshall靜脈開口的同軸性和穩(wěn)定性十分重要。

(3)預(yù)防并發(fā)癥：Marshall靜脈消融的并發(fā)癥比較少見，常見的并發(fā)癥有心包積液、迷走反射及冠狀竇夾層。心包積液的原因可能與造影劑或無水乙醇推注力度過大或OT W球囊過度充盈造成了Marshall靜脈撕裂有關(guān)，但通常不引起心包壓塞，不影響后續(xù)操作。操作時(shí)應(yīng)根據(jù)Marshall靜脈直徑選擇合適的充盈壓力。迷走反射可能與刺激到Marshall韌帶里的副交感神經(jīng)有關(guān)，通常為一過性，使用阿托品即可對(duì)抗。冠狀竇夾層可能與指引導(dǎo)管暴力操作有關(guān)，一般發(fā)生于尋找冠狀竇開口或Marshall靜脈開口時(shí)。對(duì)于冠狀竇開口異常的患者，可先使用大頭消融導(dǎo)管將長(zhǎng)鞘導(dǎo)入冠狀竇，再換用指引導(dǎo)管，可避免指引導(dǎo)管頭端對(duì)冠狀竇的損傷。若指引導(dǎo)管無法穩(wěn)固貼靠，可換用可調(diào)彎長(zhǎng)鞘輔助加強(qiáng)穩(wěn)定性。

(4)解剖變異患者的處理：對(duì)于Marshall靜脈直徑粗大的患者，由于OT W 球囊直徑不夠，通常僅在遠(yuǎn)段推注酒精，近段使用消融導(dǎo)管進(jìn)行射頻消融。對(duì)于Marshall靜脈遠(yuǎn)段分支豐富的患者，選擇走向左肺靜脈前緣和左心耳根部的分支進(jìn)行消融，近段按常規(guī)消融。對(duì)于Marshall靜脈扭曲，造成導(dǎo)絲難以進(jìn)入的情況，調(diào)整指引導(dǎo)管同軸性，深插，配合OT W 球囊加強(qiáng)支撐等冠脈操作技巧可使導(dǎo)絲順利進(jìn)入。

本文所總結(jié)的5例持續(xù)性房顫患者在完成環(huán)肺靜脈消融和線性消融的基礎(chǔ)上輔以Marshall靜脈無水乙醇消融后，均成功阻斷二尖瓣峽部，無并發(fā)癥發(fā)生，隨訪一年均未復(fù)發(fā)。國(guó)外越來越多的臨床研究也證實(shí)了這一術(shù)式的安全性和有效性[8－10]。本文結(jié)合筆者實(shí)施Marshall靜脈無水乙醇消融過程的體會(huì)對(duì)這一術(shù)式進(jìn)行了簡(jiǎn)要介紹，相信會(huì)促進(jìn)該術(shù)式的臨床推廣和應(yīng)用。