肥厚型梗阻性心肌病患者行左室流出道疏通術(shù)后的心電圖特點(diǎn)

王鴻珍 劉霞

肥厚型心肌病是一種常染色體顯性遺傳性疾病，主要特點(diǎn)是室間隔非對稱性肥厚，當(dāng)靜息狀態(tài)下收縮期左室腔與左室流出道之間壓力階差超過30 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 k Pa)說明存在流出道梗阻，即為肥厚型梗阻性心肌病。明確診斷的患者符合以下幾條標(biāo)準(zhǔn)建議手術(shù)治療[1－2]：有嚴(yán)重癥狀，藥物治療無效；心功能Ⅱ級以上，靜止時(shí)左室流出道壓差達(dá)50 mm Hg以上，且有明顯癥狀；家族中有猝死或因肥厚型梗阻性心肌病猝死的無癥狀者；癥狀輕但左室流出道壓差大，且合并明顯二尖瓣關(guān)閉不全；無癥狀但左室流出道壓差＞99.75 mm Hg的兒童。目前臨床應(yīng)用較為廣泛的是左室流出道疏通術(shù)。筆者探討肥厚型梗阻性心肌病患者在行左室流出道疏通術(shù)前后心電圖的相關(guān)變化與特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2018年1月1日至12月31日期間本院收治的肥厚型梗阻性心肌病患者，診斷依據(jù)參照《2014 年ESC 肥厚型心肌病診斷及管理指南》[3]：①超聲心動(dòng)圖示非對稱性室間隔肥厚≥15 mm；②室間隔與左室后壁厚度之比≥1.5，且有二尖瓣收縮期前向運(yùn)動(dòng)現(xiàn)象(SA M 征)；③左室流出道壓力階差靜息狀態(tài)≥30 mm Hg，或激發(fā)狀態(tài)≥50 mm Hg。符合手術(shù)指征并接受左室流出道疏通術(shù)共38例。男性20例，女性18例；年齡18～74歲，中位數(shù)58歲；平均體質(zhì)指數(shù)(BMI)(25.49±4.08)Kg/m2。合并2型糖尿病2例，陳舊性腦卒中4例，冠狀動(dòng)脈硬化9例，冠狀動(dòng)脈肌橋9例。術(shù)后行雙腔永久起搏器植入術(shù)2例。

1.2 方法

患者行左室流出道疏通術(shù)前后均采用北京麥迪克斯MECG-300十二導(dǎo)手持式心電儀采集記錄常規(guī)心電圖(走紙速度25 mm/s，電壓10 mm/mV)，所有的心電圖導(dǎo)聯(lián)測量均采用標(biāo)準(zhǔn)測量方法，并由1名高年資醫(yī)生進(jìn)行分析診斷。收集心室率、PR 間期、QRS波時(shí)限、QT 間期、QTc間期、V5導(dǎo)聯(lián)R 波振幅、V1導(dǎo)聯(lián)S波振幅和診斷結(jié)論，對比手術(shù)前后以上心電數(shù)據(jù)的差異。超聲心動(dòng)圖使用GE VIVID-7，由兩名高年資心臟超聲影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行分析診斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以ˉx±s表示，手術(shù)前后采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或百分率表示，手術(shù)前后比較使用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；全部檢驗(yàn)均采取雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后心電參數(shù)比較

與術(shù)前比較，術(shù)后心室率增高；QRS波時(shí)限及QTc間期增加；V5導(dǎo)聯(lián)R 波振幅降低，而V1導(dǎo)聯(lián)S波加深，P 均＜0.01。見表1。

表1 手術(shù)前后心電參數(shù)比較

2.2 手術(shù)前后心電圖診斷

2.2.1 術(shù)前心電圖診斷 正常心電圖2例、房性早搏1例、室性早搏1例、左室肥厚19例、ST-T 改變及T 波變化12例、完全性左束支阻滯1例、I度房室傳導(dǎo)阻滯1例和竇性心動(dòng)過緩8例(未收集到術(shù)前心電圖患者共2例)。

2.2.2 術(shù)后心電圖診斷 雙腔起搏器植入術(shù)后2例、完全性左束支阻滯22例，室內(nèi)阻滯或左前分支阻滯7例，左室肥厚4例，心房撲動(dòng)1例，心房顫動(dòng)1例、房性早搏2例、ST-T 改變2例、竇性心動(dòng)過緩1例和竇性心動(dòng)過速2例(未收集到術(shù)后心電圖患者1例)。

2.3 手術(shù)前后心電圖診斷為左室肥厚及完全性左束支阻滯的比較

手術(shù)前后診斷為左室肥厚的分別為19例及4例(52.78%vs 10.81%，χ2＝27.165，P＜0.01)。手術(shù)前后診斷為完全性左束支阻滯的分別為1例及22例(2.78%vs 59.46%，χ2＝14.892，P＜0.01)。心電圖圖例見圖1～3。術(shù)后V1和V5導(dǎo)聯(lián)主波振幅無明顯改變，QRS波時(shí)限未超過120 ms，見圖1。術(shù)后V5導(dǎo)聯(lián)主波振幅顯著減低，QRS波時(shí)限超過120 ms，見圖2。術(shù)后V5導(dǎo)聯(lián)主波振幅顯著減低，V1導(dǎo)聯(lián)S波振幅顯著增大，QRS波時(shí)限超過120 ms，見圖3。

2.4 手術(shù)前后室間隔和左室后壁厚度比較

手術(shù)后患者室間隔厚度顯著降低[(11.67±2.99)mm vs(18.37±3.66)mm，P＜0.01]，左室后壁厚度術(shù)前術(shù)后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(11.11±1.54)mm vs(10.61±1.37)mm，P＝0.138]。

圖1 手術(shù)前后V 1 和V 5 導(dǎo)聯(lián)振幅變化不明顯以及QRS波時(shí)限＜120 ms的心電圖比較

3 討論

肥厚型梗阻性心肌病的外科手術(shù)治療方法，目前公認(rèn)的術(shù)式為經(jīng)主動(dòng)脈入路左室流出道疏通術(shù)(改良Morrow 術(shù))，即在體外循環(huán)的支持下，切開主動(dòng)脈根部，暴露左室流出道及肥厚的室間隔，直視下切除部分肥厚的室間隔，并盡可能的擴(kuò)大該部位的切除范圍。該技術(shù)在國外開展較多，術(shù)后患者死亡率＜1%～2%[4]。國內(nèi)研究報(bào)道較少，李浩杰等[5]報(bào)道的行該術(shù)式的655例患者其中遠(yuǎn)期生存率效果滿意，術(shù)后1年的生存率為98.3%，5年為90.5%，8年為88.3%。該手術(shù)的主要并發(fā)癥，國外報(bào)道為房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯，室間隔穿孔和主動(dòng)脈瓣返流[6]。本研究觀察到術(shù)后患者無新發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯，但完全性左束支阻滯的發(fā)生率明顯升高，達(dá)到了59.46%(新增了21例)。解剖學(xué)上左束支呈扁帶狀，有數(shù)條放射狀分支，沿室間隔左側(cè)心內(nèi)膜深面行向左前下方，在室間隔肌部上，中1/3交界處發(fā)出分支。改良Morr ow 術(shù)擴(kuò)大切除了引起左室流出道梗阻的室間隔肥大肌束，該肌束中可能包含有行走在心內(nèi)膜下的左束支。本研究心電數(shù)據(jù)分析提示術(shù)后QRS波較術(shù)前明顯增寬[(99.22±12.01)s vs(143.54±29.66)s]，術(shù)后除了新增21例完全性左束支阻滯外，另有7例診斷為心室內(nèi)阻滯或左前分支阻滯。所有這些患者術(shù)前心電圖并無心室內(nèi)傳導(dǎo)異常的依據(jù)，術(shù)后心電圖的變化，考慮與室間隔肥厚肌束切除有關(guān)。

圖2 術(shù)后V 5 導(dǎo)聯(lián)主波振幅顯著減低，QRS波時(shí)限＞120 ms，電軸左偏(－58°)的心電圖比較

左室流出道疏通術(shù)后患者心電圖上V5導(dǎo)聯(lián)R波及V1導(dǎo)聯(lián)S波的振幅都發(fā)生了明顯變化，尤其是V5導(dǎo)聯(lián)R 波振幅顯著降低[(2.42±1.14)mV vs(1.39±0.89)mV，P＜0.01]，術(shù)后心電圖診斷左室肥厚的比例由52.78% 下降至10.81%(減少了15例)。肥厚性心肌病患者大多數(shù)以室間隔非對稱性肥厚為特點(diǎn)，其左室后壁厚度多在正常范圍內(nèi)，手術(shù)直接切除了異常肥厚的室間隔肌束，經(jīng)術(shù)中及術(shù)后超聲心動(dòng)圖證實(shí)患者的室間隔厚度較術(shù)前明顯下降[(18.37±3.66)mm vs(11.67±2.99)mm，P＜0.01]。術(shù)后室間隔厚度的降低，可能是術(shù)后左室肥厚的診斷比例顯著下降的原因。

本研究數(shù)據(jù)提示左室流出道疏通術(shù)后患者心電圖診斷結(jié)論的兩大特點(diǎn)：完全性左束支阻滯比例顯著升高和左室肥厚的比例顯著降低，這兩方面的改變是術(shù)后短期內(nèi)的改變或是永久性不可逆的改變需要長期的臨床隨訪。尤其值得一提的是，術(shù)后高發(fā)的完全性左束支阻滯，對左室結(jié)構(gòu)和功能的長期影響，以及對預(yù)后的影響，需要長期的臨床隨訪和關(guān)注。

圖3 術(shù)后V5導(dǎo)聯(lián)主波振幅顯著減低，V1導(dǎo)聯(lián)S波振幅顯著增大，QRS波時(shí)限＞120 ms，呈典型的完全性左束支阻滯型的心電圖比較

患者，男性，39歲。A：術(shù)前心電圖：QRS波時(shí)限90 ms，V1導(dǎo)聯(lián)S波振幅2.5 mV，V5導(dǎo)聯(lián)R波振幅3.7 mV，Ⅰ、Ⅱ、a VF、V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST 段下斜型壓低0.1～0.3 mV 伴有T 波深倒置。B：術(shù)后心電圖：QRS波時(shí)限164 ms，V1導(dǎo)聯(lián)S波振幅4.9 m V，V5導(dǎo)聯(lián)R 波振幅1.2 mV，R波頓挫

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