CartoSound指導(dǎo)下肥厚型梗阻性心肌病射頻消融治療

白瑾 劉書旺 馮新恒 馮杰莉 徐昕曄 徐維 陳少敏 李蕾 高煒

肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy，HCM)是以心肌肥厚為特征的心肌疾病，2/3的HCM患者存在左室流出道(left ventricular outflow tract，LVOT)梗阻，即肥厚型梗阻性心肌病(hypertrophic obstructive cardiomyopathy，HOCM)[1－3]。減輕LVOT 壓力階差可改善患者癥狀和預(yù)后。部分患者經(jīng)過β受體阻滯劑和/或非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑治療仍然不能控制LVOT 梗阻引起的癥狀，需要接受侵入性治療以減輕LVOT 梗阻。近年來，國(guó)內(nèi)外相繼報(bào)道射頻導(dǎo)管消融術(shù)(radiofrequency cat heter ablation，RFCA)可作為一種有效治療HOCM 的方法[4－9]。本中心在心腔內(nèi)超聲CartoSound三維標(biāo)測(cè)指導(dǎo)下，完成5例HOCM 經(jīng)皮射頻消融室間隔治療，并隨訪至術(shù)后6個(gè)月，筆者評(píng)估該手術(shù)效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 分析2018年12月至2019年11月于北京大學(xué)第三醫(yī)院心內(nèi)科住院，在心腔內(nèi)超聲CartoSound三維標(biāo)測(cè)指導(dǎo)下，經(jīng)皮射頻消融室間隔治療的5例HOCM 患者資料。患者術(shù)前均行經(jīng)胸心臟超聲檢查，測(cè)量室間隔厚度、收縮期二尖瓣瓣葉前向運(yùn)動(dòng)(systolic anterior motion，SAM)現(xiàn)象、LVOT 壓力階差。入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)胸心臟超聲診斷為HOCM 伴有LVOT梗阻(SAM 征陽(yáng)性)，靜息狀態(tài)下或活動(dòng)后LVOT壓力階差＞50 mmHg(1 mmHg＝0.133 k Pa)，經(jīng)充分藥物治療癥狀改善不明顯或不能耐受或不良反應(yīng)，有嚴(yán)重臨床癥狀，尤其伴有黑矇、暈厥者。排除標(biāo)準(zhǔn)：肥厚型非梗阻性心肌病、主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重狹窄、終末期心力衰竭、二度以上房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重肝腎功能衰竭者。本研究符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》對(duì)倫理學(xué)的要求。

5例患者中，男2例，女3例；平均年齡55.2(45～62)歲；病史4～20 年；室間隔厚度(16.1±2.9)mm；LVOT 壓力階差(105±93.6)mmHg；5例患者均出現(xiàn)心絞痛癥狀，合并黑矇、暈厥癥狀者2例，心力衰竭NYHA 心功能Ⅲ級(jí)者1例。HCM-SCD 評(píng)分平均2.13分(表1)。1例患者在4年前曾在院外接受過乙醇室間隔化學(xué)消融術(shù)(alcohd septal ablation，ASA)。

表1 臨床資料

1.2 經(jīng)皮室間隔射頻消融術(shù) ①左室測(cè)壓：右側(cè)股動(dòng)脈途徑置入6F 豬尾導(dǎo)管，跨越主動(dòng)脈瓣逆行進(jìn)入左室心腔，分別在左室中部、主動(dòng)脈瓣下、主動(dòng)脈瓣上測(cè)壓，計(jì)算LVOT 壓力階差。并靜脈輸注多巴酚丁胺(Dobutamine，Dob)2.5μg·kg－1·min－1，心率上升10次/分以上，復(fù)測(cè)LVOT 壓力階差。②左室解剖建模：左側(cè)股靜脈途徑置入三維診斷超聲導(dǎo)管 (Sound Star 3 D，Biosense-Webster，CA，美國(guó))，在三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下行左室腔建模，實(shí)時(shí)觀察SA M 現(xiàn)象，并對(duì)SA M 對(duì)應(yīng)的室間隔部位進(jìn)行標(biāo)記，測(cè)量SA M 區(qū)面積(圖1A)。③左室傳導(dǎo)束標(biāo)測(cè)：右側(cè)股動(dòng)脈途徑途徑置入Smartouch鹽水灌注消融電極(Biosense-Webster，Diamond Bar，CA，美國(guó))進(jìn)入左室心腔，在三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下，標(biāo)測(cè)心臟正常傳達(dá)束分布區(qū)域，標(biāo)記His 束及左前分支、左后分支傳導(dǎo)束電位(圖1B)。④靶部位的選擇及消融：以SA M 對(duì)應(yīng)的室間隔部位作為消融首選靶點(diǎn)，消融需避開His束及近端傳導(dǎo)束的分布區(qū)域(圖1C)。

圖1 CartoSound界面標(biāo)測(cè)SAM 區(qū)、正常傳導(dǎo)系統(tǒng)分布區(qū)域

手術(shù)選擇消融能量35～40 W，冷鹽水灌注流速20 mL/min，溫度43℃，貼靠壓力5～10 g，每次放電時(shí)間60 s，觀察放電后心率、心律、QRS波形態(tài)及房室傳導(dǎo)情況。消融至SA M 征消失或局部室間隔心肌活動(dòng)減弱，重復(fù)測(cè)定LVOT壓力階差及Dob藥物負(fù)荷后LVOT 壓差，以消融后LVOT 壓力階差下降≥50%為消融有效標(biāo)準(zhǔn)。如消融后LVOT 壓力階差無下降或出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯、持續(xù)性房室傳導(dǎo)阻滯等，則放棄進(jìn)一步消融。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、指脈氧參數(shù)，并經(jīng)左股靜脈置入臨時(shí)起搏電極，設(shè)定起搏頻率50次/分。在心腔內(nèi)超聲CartoSound界面，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)有無心臟瓣膜損傷及心包積液。

2 結(jié)果

術(shù)前完成LVOT 測(cè)壓，靜息狀態(tài)LVOT 壓力階差(32±26.3)mm Hg，1例因靜息LVOT 壓力階差＞70 mmHg，未進(jìn)行藥物負(fù)荷，余4例均進(jìn)行Dob藥物輸注，藥物負(fù)荷后LVOT 壓力階差明顯升高至(101±37.5)mm Hg，給藥后5例均出現(xiàn)心悸、胸悶癥狀，1例患者出現(xiàn)血壓下降，上述臨床表現(xiàn)，停藥后均恢復(fù)正常。5例均完成CartoSound指導(dǎo)下左室心腔三維建模。5例均采用經(jīng)主動(dòng)脈逆行途徑標(biāo)測(cè)、消融。累計(jì)消融放電15～42次，單次消融時(shí)間30～60 s。消融范圍占SA M 區(qū)域比值22.9%～76.6%(表2)。消融后再次Dob藥物輸注，復(fù)測(cè)LVOT壓力階差下降至(40.6±37.2)mm Hg。消融后即刻壓差明顯變化者4例，1例術(shù)后即刻LVOT 壓力階差下降不明顯，但消融SA M 區(qū)域局部心肌活動(dòng)明顯減弱，考慮消融范圍滿意(達(dá)SA M 區(qū)域的76.6%)，終止手術(shù)(圖2，表3)。術(shù)中一過性左束支傳導(dǎo)阻滯1例；5例均未發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

5例均完成術(shù)后7 天、1 個(gè)月、6 個(gè)月的隨訪。隨訪至術(shù)后6個(gè)月，5例心絞痛癥狀均消失，無暈厥、黑矇發(fā)作，心功能恢復(fù)正常，NY HA 分級(jí)I級(jí)。術(shù)后6個(gè)月，超聲心動(dòng)圖數(shù)據(jù)提示仍存在SA M 現(xiàn)象陽(yáng)性1 例；室間隔厚度由術(shù)前(16.1±2.9)mm 下降至(13.3±2.4)mm(術(shù) 后6 個(gè) 月)(P ＝0.115)；LVOT 壓力階差由術(shù)前(105±93.6)mm Hg逐步下降至(94.7±71.9)mmHg(術(shù)后7日，P＝0.146)、(30.72±12.9)mm Hg(術(shù)后1個(gè)月，P＜0.01)、(19.4±17.8)mm Hg(術(shù)后6個(gè)月，P＜0.01)(圖3)。

表2 手術(shù)參數(shù)

3 討論

圖2 術(shù)中CartoSound界面，顯示術(shù)前(A)、術(shù)后(B)SAM區(qū)超聲圖像改變(如箭頭所示)

HOCM 的臨床癥狀與LVOT 壓力階差有密切關(guān)系，目前臨床上有效改善LVOT 壓力階差的方法有室間隔心肌切除術(shù)(Morr ow 手術(shù))和乙醇室間隔化學(xué)消融術(shù)(alcohol septal ablation，ASA)。但室間隔心肌切除術(shù)創(chuàng)傷較大，技術(shù)操作要求較高；而ASA治療效果依賴于間隔支的解剖走形以及與肥厚間隔心肌的對(duì)應(yīng)關(guān)系，而且圍術(shù)期房室傳導(dǎo)阻滯及心肌梗死的發(fā)生率高，遠(yuǎn)期再次梗阻、LVOT 壓力階差升高的現(xiàn)象不容忽視[10－12]。同時(shí)，HOCM的患者中，一部分為靜息狀態(tài)即存在LVOT 梗阻，而有一部分患者只有在激發(fā)狀態(tài)下(包括運(yùn)動(dòng)、Valsal va動(dòng)作)才會(huì)出現(xiàn)梗阻。我中心治療的5例患者中第一例患者即為第二種情況，此患者曾在4年前接受過外院ASA 治療，術(shù)后心臟病情好轉(zhuǎn)，但入院前3個(gè)月開始出現(xiàn)活動(dòng)時(shí)黑矇，超聲心動(dòng)圖檢查證實(shí)其靜息狀態(tài)下無明顯LVOT 壓力階差，但運(yùn)動(dòng)負(fù)荷后LVOT 存在嚴(yán)重梗阻，同時(shí)超聲心動(dòng)圖影像提示該患者主動(dòng)脈瓣下存在室間隔局限性增厚。該患者臨床癥狀顯著，但現(xiàn)有病情不宜行再次ASA 治療。新近國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道，心腔內(nèi)超聲指導(dǎo)下經(jīng)皮室間隔射頻消融治療是改善HOCM 患者LVOT壓力階差，尤其是不宜實(shí)施Morr ow 手術(shù)及ASA 治療患者的一項(xiàng)有效治療方法。

2016年Cooper等[5]在心腔內(nèi)超聲指導(dǎo)下射頻消融治療5例HOCM，具體消融參數(shù)設(shè)置如下：消融功率50～60 W，冷鹽水灌注流速30 mL/min，每次放電2 min，放電時(shí)間28～42 min。術(shù)后6月隨訪：靜息LVOT 壓力階差從(64.2±50.6)下降至(12.3±2.5)mm Hg，活動(dòng)后LVOT 壓力階差從(93.5±30.9)下降至(23.3±8.3)mm Hg。Shel ke等[6]同樣在心腔內(nèi)超聲指導(dǎo)下對(duì)7例HOCM 患者行射頻消融治療，并隨訪12個(gè)月，LVOT 壓力階差由術(shù)前(81±14.8)mm Hg逐步下降至(48.5±22.6)mm-Hg(術(shù)后1個(gè)月，P＝0.0004)；(49.8±19.3)mm Hg(術(shù)后6個(gè)月，P＝0.0004)和(42.8±26.1)mm Hg(術(shù)后12個(gè)月，P＝0.05)。2019年我國(guó)陶海龍等[8]總結(jié)了該中心的20例HOCM 患者經(jīng)心腔內(nèi)超聲三維標(biāo)測(cè)指導(dǎo)下射頻消融治療，隨訪6個(gè)月，LVOT壓力階差由術(shù)前(106.0±36.5)mm Hg下降至(28.4±12.9)mm Hg(P＜0.01)。上述研究結(jié)果提示心腔內(nèi)超聲指導(dǎo)下的射頻消融治療有望成為一種有效治療HCOM 的手段。

表3 射頻消融術(shù)中LVOT 壓差變化

圖3 5例LVOT 壓差變化

本中心在心腔內(nèi)超聲CartoSound三維標(biāo)測(cè)指導(dǎo)下對(duì)5例HCOM 患者行射頻消融治療，術(shù)后隨訪均取得較滿意治療效果。隨訪至術(shù)后6個(gè)月，5例患者心絞痛癥狀均消失，無暈厥、黑矇發(fā)作，心功能恢復(fù)正常，NYHA分級(jí)I級(jí)；超聲心動(dòng)圖提示LVOT壓力階差由術(shù)前(105±93.6)mmHg下降至(19.4±17.8)mmHg，較消融術(shù)前有顯著改善(P＜0.01)。

5例患者的術(shù)后隨訪證實(shí)，該項(xiàng)治療在取得較好臨床效果的同時(shí)，“零”手術(shù)并發(fā)癥。但是，回顧C(jī)ooper等[5]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該項(xiàng)研究的5例手術(shù)患者中出現(xiàn)1例左束支傳導(dǎo)阻滯、1例完全性房室傳導(dǎo)阻滯、1例腹膜后出血死亡的并發(fā)癥。其研究中并發(fā)癥發(fā)生較高，進(jìn)一步分析，考慮與該研究術(shù)中采用了較高的消融功率(50～60 W)，同時(shí)手術(shù)消融范圍較大有關(guān)。5例患者術(shù)中射頻消融面積為標(biāo)測(cè)SAM 區(qū)域的4.7～7.5倍。SAM 征所在室間隔區(qū)域理論上均應(yīng)進(jìn)行消融，本中心在術(shù)中三維標(biāo)測(cè)時(shí)發(fā)現(xiàn)，SAM 征區(qū)域同時(shí)包含正常傳導(dǎo)系統(tǒng)，為消融“禁區(qū)”，故理論上消融范圍僅為SAM 區(qū)域一部分。故建議消融前應(yīng)明確標(biāo)記正常傳導(dǎo)束分布，避免消融中傷及正常傳導(dǎo)系統(tǒng)。本中心采用較適宜的消融能量35～40 W，術(shù)中消融面積僅占SAM 區(qū)域面積的22.9%～76.6%；術(shù)后5例患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯及束支阻滯等并發(fā)癥。故不建議在術(shù)中過大范圍、過高功率的消融治療，避免增加手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

現(xiàn)有的研究報(bào)道均建議以射頻消融術(shù)后測(cè)定LVOT 壓力階差顯著下降達(dá)50%作為手術(shù)即刻成功終點(diǎn)。本中心4例患者均在消融后測(cè)定LVOT壓力階差顯著下降達(dá)50%，終止手術(shù)；其中一例患者未達(dá)到消融后LVOT 壓力階差下降達(dá)50%，但在CartoSound界面觀察到該SA M 區(qū)域局部心肌活動(dòng)明顯減弱，消融范圍達(dá)SA M 區(qū)域的76.6%，考慮消融范圍滿意，終止手術(shù)。術(shù)后隨訪數(shù)據(jù)顯示，該患者術(shù)后1個(gè)月超聲心動(dòng)圖證實(shí)LVOT 壓力階差顯著下降，由術(shù)前257 mm Hg下降至34 mm Hg，患者臨床癥狀緩解，心臟功能顯著改善。因此，結(jié)合現(xiàn)有研究結(jié)果和本中心數(shù)據(jù)，HOCM 經(jīng)心內(nèi)膜面的射頻消融靶點(diǎn)應(yīng)以SA M 區(qū)域?yàn)橹?，手術(shù)終點(diǎn)主要為L(zhǎng)VOT 壓力階差下降達(dá)50%以上，但仍要結(jié)合患者消融范圍，及消融后SA M 征區(qū)域心腔內(nèi)超聲直視下影像進(jìn)行綜合判斷，考慮到消融局部水腫等可能導(dǎo)致LVOT 壓力階差下降延遲。此外，本中心隨訪中同樣發(fā)現(xiàn)射頻消融對(duì)室間隔局部心肌的損傷存在延遲治療作用。多數(shù)患者臨床癥狀、心功能明顯改善，及LVOT 壓力階差明顯下降在1～6個(gè)月時(shí)出現(xiàn)，且多數(shù)患者的室間隔厚度較術(shù)前并無顯著變化。因此，術(shù)中盲目擴(kuò)大消融范圍并不能明顯消除心肌肥厚，并有增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的可能。

經(jīng)皮室間隔射頻消融作為治療HCOM 的一項(xiàng)新技術(shù)，對(duì)心肌細(xì)胞的損傷小，不受間隔支動(dòng)脈解剖變異的影響，操作風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，易被患者接受。在心腔內(nèi)超聲CartoSound指導(dǎo)下，明確標(biāo)測(cè)SA M 征區(qū)及正常傳導(dǎo)束分布區(qū)域，并可在術(shù)中時(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心臟狀態(tài)，輔助射頻消融治療安全、有效。本次總結(jié)病例較少，有關(guān)消融參數(shù)設(shè)定、消融終點(diǎn)確定、長(zhǎng)期預(yù)后及治療機(jī)制等均需要進(jìn)一步深入研究。