結(jié)直腸癌伴肝轉(zhuǎn)移，如何發(fā)現(xiàn)與治療

在我國，結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率逐年上升?！?018年中國癌癥統(tǒng)計報告》顯示：我國結(jié)直腸癌發(fā)病率、死亡率在全部惡性腫瘤中分別居于第3位、第5位，新發(fā)病例37.6萬，死亡病例19.1萬，且城市的發(fā)病率遠高于農(nóng)村。多數(shù)結(jié)直腸癌病人在確診時已屬于中晚期，已發(fā)生了其他部位的轉(zhuǎn)移。其中，肝臟是結(jié)直腸癌患者最常見的轉(zhuǎn)移部位，1/2以上的結(jié)直腸癌會發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移，約有2/3的結(jié)直腸癌患者最終死于肝臟轉(zhuǎn)移[1]。發(fā)病率高、進展快、易轉(zhuǎn)移、發(fā)現(xiàn)晚、死亡率高，是結(jié)直腸癌及結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移防治所面臨的主要挑戰(zhàn)。如何在早期發(fā)現(xiàn)病灶以及選擇何種手段對結(jié)直腸癌及轉(zhuǎn)移部位（尤其是肝臟）進行治療顯得尤為重要。

結(jié)直腸癌的癌細(xì)胞如何“跑”到其他地方

像城市與城市之間的道路一樣，人體內(nèi)各個器官之間也存在“道路”。器官通過這些“道路”相互聯(lián)系，比如血管、淋巴管，而結(jié)直腸癌細(xì)胞也可以通過這些道路進行四處擴散。除了“道路”之外，結(jié)直腸癌細(xì)胞還可以對鄰近的器官進行侵犯或者穿透腸壁，像播種一樣散布到腹腔內(nèi)。以上轉(zhuǎn)移的方式總結(jié)下來分為4種，在醫(yī)學(xué)上分別稱為血行轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移、直接浸潤及種植播散。

血行轉(zhuǎn)移。結(jié)直腸癌的血行轉(zhuǎn)移一般是癌細(xì)胞侵犯到鄰近的毛細(xì)血管小靜脈內(nèi)，癌細(xì)胞隨著血流可到達肝臟，然后到達肺、骨、腦等其他組織臟器。結(jié)直腸癌的血行轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的主要途徑。

淋巴轉(zhuǎn)移。淋巴系統(tǒng)是我們?nèi)梭w內(nèi)免疫系統(tǒng)的重要組成部分，能保護機體免受病原微生物的侵害。同血管一樣，淋巴系統(tǒng)也將人體內(nèi)各個器官組織聯(lián)系起來。大腸腸壁周圍和腸系膜內(nèi)分布著許多淋巴結(jié)，根據(jù)它們所處的位置可以將大腸的淋巴結(jié)分為4組，分別為結(jié)腸上淋巴結(jié)、結(jié)腸旁淋巴結(jié)、中間淋巴結(jié)和中央淋巴結(jié)。若癌細(xì)胞僅侵犯到大腸的黏膜內(nèi)，則無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能;但是大腸癌細(xì)胞浸潤若侵犯到黏膜下層，則存在有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能。

直接浸潤。除了沿著淋巴管、血管轉(zhuǎn)移，大腸癌還可以沿著腸管壁的縱軸、腸管周徑擴散，直接向腸管壁的深層浸潤，可以直接突破漿膜層而侵入鄰近器官如肝、膽、膀胱、子宮、陰道等，造成轉(zhuǎn)移。

種植播散。大腸處于腹腔之中，癌細(xì)胞可像播種一樣到達其他的腹腔器官。按照引發(fā)的原因，種植播散可分為3種方式：腹腔種植、腸腔種植、醫(yī)源種植。腹腔種植是指大腸癌細(xì)胞穿透腸壁后，可以脫落至腹腔內(nèi)其他器官表面，引起腹腔種植播散。腸腔種植是指大腸癌灶附近的腸腔內(nèi)常有脫落的癌細(xì)胞附著，當(dāng)黏膜完整時，癌細(xì)胞不會種植生長;當(dāng)腸黏膜有損傷時，則可在破損處發(fā)生種植。醫(yī)源種植是指在手術(shù)過程中，因為操作不當(dāng)造成癌細(xì)胞種植于吻合口和腹壁切 口。

以上4種方式都能使得結(jié)直腸癌細(xì)胞向其他部位擴散轉(zhuǎn)移，引起其他器官組織的傷害。

結(jié)直腸癌伴肝轉(zhuǎn)移的診斷——多種檢查方法齊上陣

目前，結(jié)直腸癌伴肝轉(zhuǎn)移的發(fā)現(xiàn)依賴于多種檢查方法，是一個綜合判定的結(jié)果，其中就包括了實驗室檢查、內(nèi)鏡檢查、影像學(xué)檢查及病理檢查，其中病理檢查發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞的存在是診斷各類癌癥必不可少的一個環(huán)節(jié)。

實驗室檢查。實驗檢查通常指血常規(guī)、尿常規(guī)及大便常規(guī)，即我們平常經(jīng)常提到的對血液、尿液及糞便的化驗。通過這些檢查的結(jié)果可以了解患者是否有貧血，肝腎功能的狀態(tài)如何等一些身體基本的情況。其中腫瘤標(biāo)志物甲胎蛋白、CA199（糖類抗原CA 199）、CA125（糖類抗原CA125）也可以通過血常規(guī)進行檢測，來預(yù)測患癌癥的風(fēng)險。

內(nèi)鏡檢查。結(jié)直腸癌的內(nèi)鏡檢查包括直腸鏡和乙狀結(jié)腸鏡，這兩種內(nèi)鏡適用于病變位置較低的結(jié)直腸病變。在內(nèi)鏡下可以直觀地看見結(jié)直腸內(nèi)腫瘤物大小、距肛緣位置、形態(tài)、局部浸潤的范圍，并且可以順帶取下組織進行病理檢查。

影像學(xué)檢查。影像學(xué)的檢查有很多，其中最常用的是CT、MRI及超聲檢查。這些影像學(xué)檢查不僅可以對原發(fā)結(jié)直腸癌的大小、浸潤深度等方面進行評估，也可以對結(jié)直腸癌是否轉(zhuǎn)移到肝臟、肺等其他器官進行排查。全腹部和盆腔的CT檢查能很好地發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移。當(dāng)CT檢查發(fā)現(xiàn)疑似結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移時，可以通過肝臟增強MRI檢查進一步進行確認(rèn)。

病理檢查。病理檢查是通過對疑似癌變的部位進行取樣，然后通過染色等一些特殊的方法使得檢測人員可以在顯微鏡下看到各種細(xì)胞的形態(tài)，包括細(xì)胞、細(xì)胞核的大小、顏色等。因為癌細(xì)胞形態(tài)具有獨特特征，所以可以被分辨出來。若病理檢查發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞的存在，即可診斷結(jié)直腸癌或者結(jié)直腸癌的肝轉(zhuǎn)移。

消融治療結(jié)直腸癌伴肝轉(zhuǎn)移——精準(zhǔn)微創(chuàng)影響小

結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療可分為全身系統(tǒng)治療及局部治療。全身系統(tǒng)治療包括傳統(tǒng)的化療及靶向治療，局部治療包括手術(shù)切除、消融治療、立體定向放療和肝移植等手段。與其他惡性腫瘤不同，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者很難通過全身系統(tǒng)治療手段獲得長期生存。但如果通過局部治療手段將所有原發(fā)灶及肝轉(zhuǎn)移灶切除或毀損，患者的總生存率可得到明顯提高（50%以上）。目前在局部治療手段中，手術(shù)切除仍然是根除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移病灶的最好方法。而以射頻消融為代表的局部消融治療具有微創(chuàng)、肝功能影響小、恢復(fù)快等優(yōu)點，在治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的領(lǐng)域越來越受到重視。那么，什么是消融治療呢？

消融治療是指應(yīng)用化學(xué)物質(zhì)或能量（熱能或非熱能）直接作用于腫瘤細(xì)胞，以達到消滅腫瘤細(xì)胞的目的[2]。按照應(yīng)用消滅腫瘤細(xì)胞的物質(zhì)不同，消融分為化學(xué)消融和以能量為基礎(chǔ)的消融。前者使用的化學(xué)物質(zhì)包括乙醇、醋酸等藥物;后者包括熱能、冷凍、不可逆穿透電流等。其中射頻消融在治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的領(lǐng)域中應(yīng)用最早，目前也是熱消融中最常用的手段。射頻消融是指在超聲或者CT等影像技術(shù)的引導(dǎo)下，準(zhǔn)確將電極針插入腫瘤內(nèi)，高頻電流使腫瘤組織內(nèi)帶電荷離子發(fā)生震蕩并摩擦生熱，從而產(chǎn)生高達60?100℃的高溫及凝固性壞死，使得腫瘤組織死亡。

消融治療主要應(yīng)用于3個方面。第一是與手術(shù)切除相聯(lián)合，可以使肝臟上的轉(zhuǎn)移灶切除率更高。第二是當(dāng)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶不能通過手術(shù)切除時，應(yīng)用射頻消融可以使得部分患者獲得手術(shù)切除治愈的機會;也可以作為不能手術(shù)者的替代治療，有效延長患者的生存期，起到“雪中送炭”的作用。第三是指在肝轉(zhuǎn)移灶較?。ㄖ睆?lt;2cm）的情況下，可以僅采用射頻消融來對腫瘤進行消除，消除后的復(fù)發(fā)率與手術(shù)切除的復(fù)發(fā)率相當(dāng)，具有很好的治療效果。

射頻消融用于手術(shù)前的這種治療方法稱為新輔助治療。所謂新輔助治療是指在手術(shù)前采用放療、化療、介入等方式，對腫瘤細(xì)胞的生長和轉(zhuǎn)移進行抑制，使得腫瘤明顯縮小，從而改善患者的臨床癥狀，使手術(shù)能夠進行并且取得較好的結(jié)果[3]。目前新輔助治療在腫瘤治療方面的應(yīng)用越來越廣泛，患者也能夠很好地接受和適應(yīng)這種治療方式。但接下來還需進一步研究。北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院肝膽胰外科科主任邢寶才表示：“新輔助療法在提高結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者生存率上還存在一定的爭議，需要更多的研究進行完善?！?/p>

參考文獻

[1] 中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會. 中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2020版）[J]. 中華消化外科雜志， 2020（6）：563-588.

[2] 金克敏， 邢寶才. 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移根治性局部治療手段的比較與選擇[J]. 肝膽胰外科雜志， 2019， 31（04）：7-11，30.

[3] 王立軍， 王崑， 邢寶才. 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移：如何合理的選擇切除與消融治療[J]. 肝癌電子雜志， 2019（2）：10-14.

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