職業(yè)性放射性腫瘤(白血病)病例診斷評價

卞曉璐,張曉強

(黑龍江省第二醫(yī)院，哈爾濱，150028)

放射性核素和X射線被人類認識后，就廣泛的應用到工業(yè)、醫(yī)療、國防等社會生活的多個方面。雖然我國已經(jīng)制定了科學有效的輻射防護政策及相應措施，但電離輻射是一把雙刃劍，在服務于人類的同時，也還是會給人體造成傷害。慢性照射雖然會對人體多個器官系統(tǒng)造成損傷，但是危害后果嚴重的是輻射的致癌效應。本文總結了8例我國2017—2020年確診為職業(yè)性放射性腫瘤(白血病)的綜合資料，為今后職業(yè)性放射性腫瘤(白血病)診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

我國2017—2020年診斷職業(yè)性放射性腫瘤(白血病)病例9例，其中1例病理診斷為惡性成熟B細胞淋巴瘤，不屬白血病，故剔除。其余8例中男性7例，女性1例，診斷時年齡39～66歲，從事放射作業(yè)工齡8～31年。

1.2 診斷依據(jù)標準

2017年11月1日之前的診斷依據(jù)為GBZ 97—2009《放射性腫瘤病因判斷標準》，2017年11月1日之后的診斷依據(jù)為GBZ 97—2017《職業(yè)性放射性腫瘤判斷規(guī)范》。GBZ 97—2017《職業(yè)性放射性腫瘤判斷規(guī)范》簡化了計算過程，更新了計算病因概率(PC)用的基礎數(shù)據(jù)、計算模型和校正因子，將超額相對危險系數(shù)(ERR)和超額絕對危險系數(shù)(EAR)中國化，并將氡致肺癌單獨列出，從而使計算PC值的過程更加的易于操作，減少錯誤的發(fā)生，進一步保證了診斷的準確性和科學性[1]。

1.3 分析方法

隨著輻射防護措施的完善，由確定性效應引起的疾病數(shù)量相對減少，隨機性效應的影響逐漸凸顯出來，特別是致癌效應。本文從病例的職業(yè)史、臨床表現(xiàn)、診斷、病情轉歸等方面進行總結，分析疾病特點。

2 結果

2.1 職業(yè)史

8例病例分屬我國6個省，分別是湖北省、黑龍江省、山東省、河南省、江蘇省、安徽省，所屬行業(yè)有醫(yī)療、工業(yè)、國防，均屬于慢性照射。8例病例職業(yè)史匯總見表1。

表1 病例職業(yè)史匯總

2.2 臨床表現(xiàn)及輔助檢查

8例病例既往身體健康，均以白血病為首發(fā)疾病，并伴有發(fā)熱、乏力等癥狀，血象及骨髓象亦有相應的改變。但無眼晶體、甲狀腺、性腺、皮膚等其他輻射敏感器官損傷的表現(xiàn)。明確診斷職業(yè)性放射性腫瘤后均永久脫離放射性工作。

2.3 職業(yè)性放射性腫瘤診斷情況及病情轉歸

此8例病例均診斷為職業(yè)性放射性腫瘤(白血病)，其中有3例病例最終死亡，1例病例致殘，4例病例好轉。8例病例接觸射線種類、95%可信上限的PC值、診斷時間及病情轉歸見表2。

表2 病例接觸射線種類、受照劑量、95%可信上限的PC值、診斷時間、鑒定情況及病情轉歸

3 討論

眾所周知，人類腫瘤的發(fā)生往往是多種致癌因子與影響因素共同作用的結果,包括生物因素、物理因素和化學因素等。因此，電離輻射不是唯一的致癌因素，且電離輻射所誘發(fā)的癌癥只占人類腫瘤病因的1%～3%。輻射誘發(fā)的腫瘤無法同自然發(fā)生的以及其他因素(如化學因素)暴露引起的相同部位腫瘤相鑒別[2]。

近年來我國腫瘤總體呈增長趨勢，特別是肺癌、女性乳腺癌和結腸癌等輻射相關的癌癥呈逐年上升趨勢，癌癥基線率的上升可能使申請放射性腫瘤診斷的放射工作人員增多，導致職業(yè)性放射性腫瘤的診斷病例增加[3]。其中職業(yè)性放射性腫瘤(白血病)的診斷例數(shù)在全部職業(yè)性放射性腫瘤的診斷病例中排名前三位。白血病是一種多因素所致的疾病，目前病因尚不完全清楚，有著復雜的發(fā)病機制。由于輻射所致的白血病無法與其他因素所致的白血病相鑒別，所以在進行職業(yè)病診斷時需要依據(jù)患者的性別、受照時年齡、診斷癌癥時年齡和受照劑量等參數(shù)，正確計算出病因概率進行判定，只有當95%可信限上限的PC值≥50%，才能判定為職業(yè)性放射性腫瘤。另外，我國的職業(yè)性放射性腫瘤名單中只包含了部分腫瘤，參見GB Z97—2007版附錄B和附錄D[4]，例如血液系統(tǒng)腫瘤，包括除慢性淋巴細胞白血病之外的所有白血病，淋巴瘤和多發(fā)性骨髓瘤不在范圍；在診斷工作中要重視此類問題，不在職業(yè)性放射性腫瘤名單的疾病不能診斷，診斷名稱以病理診斷為準。

本文對我國2017—2020年確診為職業(yè)性放射性腫瘤(白血病)的8例病例進行分析，既已明確做出了職業(yè)性放射性腫瘤的診斷，故95%可信上限的PC均應≥50%。本組病例中有個別病例劑量資料不完整，例如：第8例患者為核子秤維護及維修人員，有時需要挪移放射源，累積工作7年，沒有個人劑量監(jiān)測和完整的工作場所檢測數(shù)據(jù)，因發(fā)病急，住院12天死于急性粒細胞性白血病、腦出血和多臟器功能衰竭；第5例患者為特種作業(yè)人員，每次出現(xiàn)場時都攜帶便捷式X光機，設備距離本人身體20 cm，在使用設備時無防護裝備和個人劑量計配備，本組病例中共有4例劑量數(shù)據(jù)不完整。

本文只對白血病做了統(tǒng)計，不包含其他類型的放射性腫瘤，在今后的研究中，可以進行更全面的分析統(tǒng)計，以期能夠獲得職業(yè)性放射性腫瘤的疾病譜。按年份進行比較，2017年診斷3例、2019年診斷3例、2020年診斷2例，無顯著的差異及增長趨勢，所以職業(yè)性放射性腫瘤(白血病)的診斷病例沒有隨著職業(yè)性放射性腫瘤提出診斷的病例的增加而增加。從受照劑量上看，與國際放射防護委員會(ICRP)在2007年建議書中提出的 “對于癌癥，流行病學和實驗研究結果都提供了輻射危險的證據(jù)，盡管在100 mSv或更低劑量帶有不確定性[5]”，觀點相符合，所以更加強調(diào)了防護最優(yōu)化的重要性。

輻射致癌是人類接受低劑量照射引起的唯一得到確認的致命性健康危害，是確定人類輻射防護劑量限值的重要指標[6]。我國現(xiàn)有放射工作人員54萬余人，放射工作人員個人劑量監(jiān)測開展的相對較晚且不規(guī)范, 特別是地市級以下醫(yī)療機構。有的放射工作人員主觀上嫌麻煩，不佩戴個人劑量計，也不穿戴防護用品。這導致了射線對人體造成了不必要傷害，亦可能增加了職業(yè)性放射性腫瘤的發(fā)生。因此，應加強職業(yè)性放射性疾病診斷標準的宣貫工作，使放射工作人員了解輻射危害、輻射防護和放射性疾病相關知識，同時企業(yè)也應進一步重視放射工作人員個人劑量監(jiān)測及職業(yè)健康監(jiān)護工作，加強安全生產(chǎn)和防護知識宣教，并建立完整的放射工作人員健康監(jiān)護檔案,保障放射工作人員的身心健康。另外，職業(yè)性放射性疾病診斷醫(yī)師在診斷中注意腫瘤名稱在職業(yè)性放射性腫瘤名單內(nèi)和劑量數(shù)據(jù)的完整性，不斷提高診斷水平，使職業(yè)病診斷工作更規(guī)范。