超聲引導羅哌卡因復合地塞米松髂筋膜間隙阻滯應用于全膝關節(jié)置換術圍術期的鎮(zhèn)痛效果

黃娟娟，胡煥盛，於國珍，安小鳳，王祥和

全膝關節(jié)置換術(TKA)是膝關節(jié)終末期病變的常見手術方式，其術后劇烈的疼痛應激在一定程度上影響了患者的恢復和活動。近年來，超聲引導羅哌卡因髂筋膜間隙阻滯(FICB)在下肢手術中已廣泛應用。2017年7月～2018年9月，中國人民解放軍陸軍第72集團軍醫(yī)院麻醉科行TKA治療48例膝關節(jié)終末期病變患者，本研究探討超聲引導羅哌卡因復合地塞米松FICB在TKA圍術期的鎮(zhèn)痛效果，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準：① 擬行TKA患者；② ASA分級Ⅰ、Ⅱ級；③ 心肺功能無明顯異常。排除標準：① 注射部位感染；② 嚴重心律失常、呼吸系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全；③ 凝血系統(tǒng)疾??；④ 激素使用禁忌證；⑤ 藥物過敏史和近期持續(xù)服用鎮(zhèn)痛藥。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。共納入48例，根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，每組24例。觀察組：術前注入0.375%羅哌卡因30 ml +地塞米松10 mg，男10例，女14例，年齡51～74(62±7)歲，體重45～80(60±7) kg。對照組：術前注入0.375%羅哌卡因30 ml，男9例，女15例，年齡50～75(61±7)歲，體重45～80(61±9) kg。兩組術前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 FICB方法患者進入手術間后均常規(guī)開放靜脈通道，常規(guī)心電監(jiān)護、脈搏血氧飽和度監(jiān)測，鼻導管吸氧，氧流量為2 L/min。術前0.5 h在超聲引導下行FICB：患者仰臥位，穿刺點位于髂前上棘和恥骨結節(jié)連線中外1/3交界點向尾側2 cm處，使用無菌耦合劑及腹腔鏡套保護探頭后將超聲高頻線陣探頭沿腹股溝皺褶放置，先移動探頭確認股神經、閉孔神經和股外側皮神經，再確定闊筋膜、髂筋膜和髂腰肌，1%利多卡因3 ml局部麻醉后，穿刺針與皮膚呈45°，采用平面內穿刺技術自股外側進針，突破髂筋膜后，試驗性注入生理鹽水5 ml觀察液體擴散情況，如液體沿髂筋膜間隙擴散則認為定位正確，確定注射器回抽無血后兩組分別注入預先配好的局麻藥。FICB操作固定由2名麻醉醫(yī)師共同完成。

1.3 全身麻醉評定阻滯效果良好后開始全身麻醉：咪達唑侖2.0 mg、舒芬太尼0.3 μg/kg、異丙酚2.0～2.5 mg/kg、羅庫溴銨0.8 mg/kg誘導，置入喉罩，控制呼吸，吸入1%～2%七氟醚、異丙酚0.24～0.36 mg/(kg·h)和瑞芬太尼6～12 μg/(kg·h)。術中間斷追加肌松藥維持麻醉。術畢將患者送入恢復室，待呼吸、意識恢復后拔除喉罩，觀察30 min送回病房。

1.4 術后鎮(zhèn)痛兩組均采用無線自控靜脈鎮(zhèn)痛，不使用負荷劑量，鎮(zhèn)痛泵配方統(tǒng)一為舒芬太尼100 μg、托烷司瓊5 mg加生理鹽水配至120 ml，背景劑量2 ml/h，患者自控鎮(zhèn)痛2 ml，設定鎖定時間為15 min。

1.5 觀察指標① 記錄手術時間。② 記錄注入局麻藥后(以下簡稱注藥后)3、6、8、12、24、36、48 h靜息和運動時疼痛VAS評分。③ 觀察并記錄術后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)以評價48 h內阿片類藥物用量、惡心嘔吐發(fā)生率及FICB相關并發(fā)癥。

2 結果

2.1 手術時間手術時間觀察組73～103(90.4±7.5)min，對照組83～105(93.4±6.5) min，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組注藥后各時間點靜息VAS評分比較見表1。靜息VAS評分注藥后12、24、36 h觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；注藥后3、6、8、48 h兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3 兩組注藥后各時間點運動VAS評分比較見表2。運動VAS評分注藥后12、24、36 h觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；注藥后3、6、8、48 h兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.4 術后48 h內阿片類藥物用量及惡心嘔吐發(fā)生率鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)觀察組為1～7(3.4±2.1)次，對照組為2～10(6.4±2.1)次，觀察組少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。發(fā)生惡心嘔吐觀察組2例，對照組3例，兩組惡心嘔吐發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 兩組注藥后各時間點靜息VAS評分比較[n=24,分，

表2 兩組注藥后各時間點運動VAS評分比較[n=24,分，

2.5 FICB相關并發(fā)癥兩組均未發(fā)現(xiàn)FICB相關并發(fā)癥。

3 討論

TKA是目前治療膝關節(jié)終末期病變常用的方法，但其圍術期疼痛問題至今尚未得到根本解決。TKA術后第2天即出現(xiàn)新生膠原組織沉積，需要早期行關節(jié)功能鍛煉防止關節(jié)粘連，良好的鎮(zhèn)痛可允許患者早期進行功能鍛煉，加快關節(jié)功能恢復，減少并發(fā)癥，并提高患者對行TKA治療的整體療效評價。

3.1 FICBFICB是1989年由Dalens et al首次提出，髂筋膜間隙是一個復雜的潛在腔隙，其前方是髂筋膜，后方為骨盆髂肌。髂筋膜起自髂嵴的上外側，向內與腰大肌筋膜結合，淺層被闊筋膜覆蓋；在腹股溝區(qū)與縫匠肌筋膜相連，內側與恥骨肌相連。髂筋膜位于股鞘的后方，股靜脈和股動脈并未在此間隙內，由腰叢發(fā)出4條主要的神經為股神經、股外側皮神經、閉孔神經和生殖股神經，在髂筋膜后方走行，共同位于髂筋膜腔隙內。以往學者[1-2]認為，F(xiàn)ICB正是阻滯這幾個主要的神經來滿足鎮(zhèn)痛和麻醉的需要。髂筋膜由于進針部位遠離股神經、股動靜脈，因此比股神經阻滯更為安全。趙俊峰 等[3]認為，在TKA術后超聲引導下FICB鎮(zhèn)痛的效果優(yōu)于連續(xù)的股神經阻滯及其他鎮(zhèn)痛方式，是一種更為安全、有效的鎮(zhèn)痛方法。Bang et al[4]研究顯示，超聲引導下FICB可以為人工股骨頭置換患者提供有效的鎮(zhèn)痛，同時減少術后24 h的阿片類用量。國外也有學者[5]認為超聲引導FICB能減少TKA術后24 h內的嗎啡用量，可以替代向關節(jié)腔內注射局麻藥用于TKA術后的鎮(zhèn)痛。研究[6-7]顯示，術前阻滯組患者的瑞芬太尼和丙泊酚用量均少于術后阻滯組，且全身麻醉術后惡心嘔吐的發(fā)生率有不同程度的減少。

3.2 羅哌卡因FICB中的應用目前在FICB中較多選用羅哌卡因和布比卡因應用于術后鎮(zhèn)痛。Helayel et al[8]研究表明，F(xiàn)ICB阻滯成功的50%、95%和99%的0.5%羅哌卡因有效容量分別為28.8、34.3、36.0 ml，相應的0.5%布比卡因有效容量分別為29.5、36.1、37.3 ml，并且羅哌卡因與布比卡因的鎮(zhèn)痛效果無明顯差異。然而該研究并未使用超聲引導，其結果可能與超聲引導下的結果有偏差。羅哌卡因是一種新型的長效酰胺類藥物，心臟毒性低，可產生感覺和運動神經分離效應，有利于患者術后肌力恢復，更多地運用于臨床研究。羅哌卡因的運動阻滯程度與濃度呈正相關，其在達到最佳鎮(zhèn)痛和最小運動阻滯平衡的濃度為0.2%，還能避免藥物積蓄而發(fā)生局麻藥的中毒反應。由于超聲引導下FICB臨床應用的方向不同，所需的鎮(zhèn)痛效果、麻醉要求以及局麻藥的濃度和容量也不盡相同，當然在達到同樣的鎮(zhèn)痛效果時，局麻藥濃度和容量的降低更易被接受。研究[3]發(fā)現(xiàn)，TKA后48 h內的疼痛最為劇烈，0.375%羅哌卡因用于FICB能取得良好的鎮(zhèn)痛效果。因此，本研究中兩組術前均注入0.375%羅哌卡因30 ml，在術后鎮(zhèn)痛初期都能獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果。

3.3 地塞米松的鎮(zhèn)痛機制地塞米松具有抗炎、抗過敏和抗風濕等作用，臨床應用非常廣泛。對于地塞米松的延長阻滯鎮(zhèn)痛機制作用，有學者[9-10]認為，糖皮質激素延長神經阻滯作用可能與其抗炎和免疫抑制作用有關，地塞米松是通過全身免疫抑制作用降低前列腺素分泌，從而減輕術后疼痛。地塞米松的抗炎作用是能夠抑制中性粒細胞向炎癥部位的聚集，穩(wěn)定溶酶體膜，收縮血管，降低血管的通透性，而減緩局麻藥的吸收，延長了局麻藥的作用時間[11]。另有學者[12]的觀點是，單純靜脈注射地塞米松對阻滯的起效時間和持續(xù)時間均無顯著影響，因此認為地塞米松主要通過局部機制而不是全身機制延長了局麻藥的作用時間。本研究認為，觀察組鎮(zhèn)痛時間延長機制可能是地塞米松可使局部血管對兒茶酚胺類物質敏感性增加，使局部血管收縮，延緩了局麻藥吸引速度，并加強了局麻藥與神經結合。雖然目前地塞米松延長鎮(zhèn)痛作用機制不明，但可以確定地塞米松能夠延長羅哌卡因神經阻滯的麻醉持續(xù)作用時間，由于鎮(zhèn)痛時間延長，使觀察組注藥后48 h內鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)明顯低于對照組。地塞米松還有抗嘔吐作用，本研究未見明顯差異，可能與樣本量小有關。

綜上所述，超聲引導羅哌卡因復合地塞米松FICB較單獨使用羅哌卡因能夠延長術后鎮(zhèn)痛時間，減少術后48 h內阿片類藥物用量，是一種安全、有效的方法。