美國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式對我國養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的啟示

魯麗萍

（甘肅省第三人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730020）

1 我國養(yǎng)老模式現(xiàn)狀

21世紀(jì)是全球人口老齡化的時代。所謂人口老齡化，國際上公認(rèn)的定義是指社會中≥60歲人口超過總?cè)丝诘?0%，或≥65歲人口超過總?cè)丝诘?%[1]。我國人口老齡化已進(jìn)入加速發(fā)展的階段，從人口結(jié)構(gòu)上來看，我國于20世紀(jì)初開始步入老齡化社會，據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的人口數(shù)據(jù):截至2018年末，我國最新的老年人口數(shù)據(jù)為:60周歲及以上人口24 949萬人，占總?cè)丝诘?7.9%；65周歲及以上人口16 658萬人，占總?cè)丝诘?1.9%。2025年，中國60歲及以上的老齡人口將達(dá)到2.8億，占到總?cè)丝诘?8%以上；到2050年，將會達(dá)到4億左右，占總?cè)丝诘?5%以上[2]。按照《2018年中國統(tǒng)計(jì)年鑒》的數(shù)據(jù)，2.49億老年人口，比巴西的人口總數(shù)還高4 000萬，約等于俄羅斯加菲律賓的人口總和，是英國總?cè)丝诘?.77倍，是10個澳大利亞人口總和。

隨老齡化進(jìn)程的加快，高齡、失能、失智、空巢等特殊老年群體的隊(duì)伍逐漸壯大[3]。同時我國的老齡化進(jìn)程與經(jīng)濟(jì)社會轉(zhuǎn)型期各類矛盾相交織，呈未富先老的特點(diǎn)[4]。老年人易患多種慢性疾病，活動能力減退，是對社會醫(yī)療健康服務(wù)、生活照料需求較多的群體[1]。

目前，我國的養(yǎng)老方式主要為家庭養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老三種模式[5]。隨著老齡化的快速發(fā)展，我國的養(yǎng)老需求也在迅速增加。國家大力支持養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的發(fā)展，推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新型養(yǎng)老模式，全國各地也在不斷探索。2013年，我國政府出臺了與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)的幾個文件，黨的十八屆三中全會報(bào)告中提出:“要積極應(yīng)對人口老齡化，加快建立社會養(yǎng)老服務(wù)體系和發(fā)展老年服務(wù)產(chǎn)業(yè)?！盵6]2015年，黨的十八屆五中全會報(bào)告指出:“建設(shè)以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充的多層次養(yǎng)老服務(wù)體系，推動醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，探索建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度?！盵7]2015年11月20日國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生計(jì)生委等部門《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合指導(dǎo)意見》指出，“到2017年，中國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策體系、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和管理制度初步建立，到2020年，中國所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)為老年人提供掛號、就醫(yī)等便利服務(wù)的綠色通道，所有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)能夠以不同形式為入住老年人提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”，確定了中國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的發(fā)展方向。2016年國務(wù)院發(fā)布《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面放開養(yǎng)老服務(wù)市場提升養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的若干意見》指出，2020年養(yǎng)老服務(wù)市場將全面放開，養(yǎng)老服務(wù)和產(chǎn)品有效供給能力大幅度提升，供給結(jié)構(gòu)更加合理，服務(wù)質(zhì)量明顯改善，群眾滿意度顯著提高，養(yǎng)老服務(wù)業(yè)將成為促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的新動能。2017年國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于印發(fā)“十三五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃的通知》，為積極開展應(yīng)對人口老齡化行動，推動老齡事業(yè)全面協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展，健全養(yǎng)老體系制定規(guī)劃[8]。

2 我國養(yǎng)老模式存在的問題

2.1 養(yǎng)老模式單一，功能分離

受“養(yǎng)兒防老”傳統(tǒng)觀念影響，我國的養(yǎng)老服務(wù)一直以家庭養(yǎng)老為主。隨著長期計(jì)劃生育政策的實(shí)施，我國人口結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，家庭規(guī)模不斷縮小，加上外出務(wù)工人員的增加，空巢家庭數(shù)量日漸增長，家庭養(yǎng)老模式已經(jīng)不能滿足當(dāng)今社會的養(yǎng)老需求。在上述情況下，越來越多的子女與老年人選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，但其基本功能均定位于“養(yǎng)”，普遍存在有養(yǎng)無醫(yī)的現(xiàn)象[9]。養(yǎng)老模式功能中養(yǎng)老、護(hù)理、醫(yī)療和臨終關(guān)懷服務(wù)的分離，使得無法為對其有需要的老年人提供全面的護(hù)理。

2.2 養(yǎng)老服務(wù)人才短缺

養(yǎng)老護(hù)理員是對老年人進(jìn)行生活照料、護(hù)理的服務(wù)人員，其職業(yè)內(nèi)涵和工作內(nèi)容與醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的執(zhí)業(yè)護(hù)士有本質(zhì)區(qū)別。按國際公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，我國需要養(yǎng)老護(hù)理人員約1 000萬人[10]。有數(shù)據(jù)顯示，現(xiàn)在全國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)人員不到60萬，持證上崗的則更少[11]。

2.3 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的長效籌資機(jī)制尚未建立

傳統(tǒng)的養(yǎng)老服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)模式經(jīng)過多年的發(fā)展，在籌資方面形成了較為固定的模式和穩(wěn)定的來源。而對于二者的結(jié)合提供服務(wù)，則出現(xiàn)籌資空隙，嚴(yán)重影響了該服務(wù)模式的建立和發(fā)展[12]。

3 美國綜合性老年健康護(hù)理計(jì)劃介紹

近幾年關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的研究越來越多，國外對于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的研究和推行已經(jīng)較為深入和成熟。發(fā)達(dá)國家的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)政策較為完善，其政策通過醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源的整合，為失能、半失能的老年人提供綜合性、持續(xù)性的服務(wù)，并積累了較多的實(shí)踐成果。我們可以借鑒發(fā)達(dá)國家已經(jīng)成熟的經(jīng)驗(yàn)，發(fā)展具有中國特色的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式。

美國綜合性老年健康護(hù)理計(jì)劃（PACE）是將失能、半失能和有醫(yī)護(hù)服務(wù)需求的社區(qū)老年人作為服務(wù)對象，為其提供醫(yī)療和社會養(yǎng)老服務(wù)的長期護(hù)理模式。Chatter等在1998年對PACE的運(yùn)行效果進(jìn)行了評估，發(fā)現(xiàn)與未參加的失能老年人相比，參加該計(jì)劃的失能老年人存活時間更長。該模式主要具有如下特點(diǎn)。

3.1 資金來源的多元化

PACE的主要籌資渠道是醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助。另外，社會籌資也是其重要的籌資方式之一。此外PACE還引入民營資本，鼓勵民營企業(yè)或者一些營利性機(jī)構(gòu)與PACE中心簽訂協(xié)議。

3.2 老年人的生活更有質(zhì)量

一般的護(hù)理院只能提供醫(yī)療護(hù)理，難以滿足老年人渴望家人照護(hù)的需求，PACE允許老年參與者居住在家中，為老年人提供綜合、全面的護(hù)理服務(wù)。美國提倡為老年人提供個性化養(yǎng)老服務(wù)，通過養(yǎng)老需求的評估、管理和協(xié)調(diào)，由老年人自己進(jìn)行主導(dǎo)，選擇相應(yīng)等級的服務(wù)，而不是被動接受養(yǎng)老服務(wù)，這賦予了養(yǎng)老服務(wù)新的內(nèi)涵，不光是減緩疾病、維持健康，更是以人道主義精神關(guān)注養(yǎng)老問題，尊重老年人的人格和尊嚴(yán)，注重心理健康和幸福體驗(yàn)，減少孤獨(dú)和社會隔離，從而使老年人生活得更有質(zhì)量[13]。

3.3 一站式服務(wù)

成人日間健康中心（Adult Day Health Center，ADHC），是PACE提供一站式服務(wù)的主要形式，為急性期之后或患有慢性病的老年參與者提供護(hù)理、體檢、營養(yǎng)咨詢、娛樂治療、物理治療、心理治療、臨終關(guān)懷等醫(yī)療、康復(fù)和社會服務(wù)。老年參與者白天到中心接受治療，晚間回到家中，有專車接送，每周7天，每天24小時可以聯(lián)系到醫(yī)生咨詢，通過持續(xù)的監(jiān)護(hù)、密切注意參與者健康狀態(tài)的變化，采取積極的預(yù)防措施，有效降低了住院頻次[14]。

3.4 完善的監(jiān)管體系

PACE的服務(wù)質(zhì)量受到美國醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助以及各州的管理署的監(jiān)督和管理，按照PACE協(xié)議，需要建立內(nèi)部質(zhì)量保證委員會，確保PACE項(xiàng)目的運(yùn)營和提供的服務(wù)具有穩(wěn)定性和一致性[14]。

3.5 服務(wù)主體的多樣化

該團(tuán)隊(duì)人員主要包括全科醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師、理療師、營養(yǎng)師、日常護(hù)理人員、社會工作者以及負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)的工作人員。此外，與PACE簽訂協(xié)議的醫(yī)務(wù)工作人員同樣是提供服務(wù)的主體，這也是PACE走市場化道路的一種體現(xiàn)，促進(jìn)了服務(wù)主體的多元化，可以滿足老年參與者不斷變化的綜合需求。團(tuán)隊(duì)在對參與者信息進(jìn)行整合的基礎(chǔ)上，為老年參與者制訂醫(yī)療保健服務(wù)計(jì)劃及調(diào)整方案，提供的服務(wù)更具創(chuàng)新性和靈活性。

4 PACE對我國養(yǎng)老服務(wù)模式發(fā)展的啟示

4.1 拓寬融資渠道

無論是對服務(wù)項(xiàng)目的需求還是對服務(wù)質(zhì)量的需求，老年人都需要具備一定的支付能力，這在一定程度上限制了低收入、甚至零收入老年人對養(yǎng)老服務(wù)的需求。PACE的籌資渠道包括醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和社會籌資。借鑒其經(jīng)驗(yàn)，我國應(yīng)加大政府財(cái)政投入，為低收入失能老年人提供兜底服務(wù)。同時，通過政策扶持，引入市場力量，在政府監(jiān)管的前提下，放寬市場準(zhǔn)入門檻，鼓勵有能力的民營資本承包社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)，形成良性競爭機(jī)制，成立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合慈善基金項(xiàng)目，將養(yǎng)老服務(wù)納入醫(yī)保體系，形成以政府為主導(dǎo)，社會共同參與的融資模式。

4.2 實(shí)現(xiàn)“醫(yī)”和“養(yǎng)”的無縫銜接，將資源利用做到最大化

我國養(yǎng)老服務(wù)模式要實(shí)現(xiàn)集醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理、養(yǎng)生、養(yǎng)老及臨終關(guān)懷為一體，達(dá)到醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源無縫銜接的目標(biāo)，滿足老年人對醫(yī)療服務(wù)的需求，以提高老年人晚年生活質(zhì)量。

要實(shí)現(xiàn)“醫(yī)”和“養(yǎng)”無縫銜接至少包括四方面內(nèi)容:（1）老年人健康保健，定期做免費(fèi)體檢；（2）積極推行簽約家庭醫(yī)生服務(wù)模式:家庭醫(yī)生能夠上門為老年人提供日常診治、醫(yī)療指導(dǎo)、健康評估以及康復(fù)指導(dǎo)等多種服務(wù)，同時簽約老年人也可在上級醫(yī)院享有綠色轉(zhuǎn)診和預(yù)約就診服務(wù)[15]；（3）老年康復(fù)護(hù)理:對失能、半失能的老年人提供專業(yè)的護(hù)理，提高他們的生活質(zhì)量；（4）老年心理咨詢:隨著中國老齡化程度的加深，老年性抑郁癥已經(jīng)成為21世紀(jì)老年人的“時尚疾病”[16]，因此要普遍開展心理咨詢活動，給予社會支持，幫助老年人消除心理障礙，讓他們能夠心情舒暢地安度晚年。

4.3 培養(yǎng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人才隊(duì)伍

當(dāng)前，我國在養(yǎng)老服務(wù)方面面臨專業(yè)人員緊缺的困境，培養(yǎng)和建立專業(yè)化、高水平的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人才隊(duì)伍是當(dāng)前亟待解決的重要問題。借鑒美國PACE的經(jīng)驗(yàn)，建議政府鼓勵醫(yī)學(xué)院校增設(shè)相關(guān)專業(yè)和課程，培養(yǎng)專業(yè)化人才。提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作人員的待遇，提升其社會地位，為培養(yǎng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專業(yè)化人才隊(duì)伍提供制度保障?，F(xiàn)有的醫(yī)養(yǎng)中心也要加強(qiáng)交流，學(xué)習(xí)先進(jìn)的理論知識和操作技術(shù)，不斷提升自己的專業(yè)能力。

4.4 提供多元化服務(wù)

盡管近年來我國養(yǎng)老服務(wù)業(yè)有了較快的發(fā)展，但目前還存在養(yǎng)老模式單一的問題，很多養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的養(yǎng)老、護(hù)理、醫(yī)療、臨終關(guān)懷、送葬是分離的。隨著老年人年齡的增長，發(fā)病率與日俱增，老年人更高層次的養(yǎng)老需要得不到滿足，導(dǎo)致養(yǎng)老服務(wù)供求失衡，需要養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提升自身的硬件和軟件實(shí)力，將功能整合，滿足老年人更高水平的需求，為老年人提供一站式服務(wù)。

4.5 完善補(bǔ)償機(jī)制，加大監(jiān)管力度

首先，要完善政府對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制，調(diào)整公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，建立與醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值相匹配的收入分配制度。其次，醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)加大對醫(yī)療違規(guī)行為的監(jiān)管和處罰力度。將違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重且屢教不改的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員，列入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)信息系統(tǒng)“黑名單”，在對其提高檢查概率、擴(kuò)大檢查范圍的同時，視違規(guī)行為嚴(yán)重程度做出相應(yīng)處罰，直至取消其醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)。另外，對存在違規(guī)行為的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)需方，也應(yīng)予以相應(yīng)懲戒，例如適當(dāng)降低其醫(yī)保報(bào)銷比例或給予一定的經(jīng)濟(jì)處罰[17]。