武警部隊(duì)醫(yī)院臨床藥學(xué)現(xiàn)狀及藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型措施

肖 頻，吳 婧

新的時(shí)代背景下，醫(yī)院藥學(xué)轉(zhuǎn)型迫在眉睫，藥學(xué)工作不應(yīng)僅僅再局限于為患者提供正確的藥品，還應(yīng)以患者為中心，兼顧患者用藥的各個(gè)環(huán)節(jié)，保證發(fā)揮藥物的最終治療效果。近年來(lái)，國(guó)家陸續(xù)出臺(tái)各類(lèi)文件強(qiáng)調(diào)藥學(xué)服務(wù)要從“以藥品為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙曰颊邽橹行摹保t(yī)院藥劑科的職能要從“以保障藥品供應(yīng)為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤霸诒Ｕ纤幤饭?yīng)的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)加強(qiáng)藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)服務(wù)、參與臨床用藥為中心”[1]。醫(yī)院藥劑科如何抓好臨床藥師培養(yǎng)，充分調(diào)動(dòng)其參與臨床藥物治療、藥物管理、藥學(xué)查房、藥事會(huì)診的積極性，如何充分發(fā)揮臨床藥師的用藥指導(dǎo)和協(xié)調(diào)作用成為目前工作的重中之重。如何尋求武警醫(yī)院藥學(xué)未來(lái)的發(fā)展道路，如何更好地用藥學(xué)知識(shí)服務(wù)廣大官兵，值得大家深入思考。

1 臨床藥學(xué)現(xiàn)狀

1.1 藥學(xué)專(zhuān)業(yè)發(fā)展滯后 武警部隊(duì)三級(jí)醫(yī)院中，不足2/5的醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備了專(zhuān)職臨床藥師，平均配備人數(shù)與衛(wèi)健委要求、地方醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)差距巨大；臨床藥學(xué)各項(xiàng)工作開(kāi)展較少，只有在少數(shù)科室常規(guī)開(kāi)展，沒(méi)有一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠做到在全部科室常規(guī)開(kāi)展臨床藥學(xué)各項(xiàng)工作[2,3]。大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有建立臨床藥學(xué)工作體系，醫(yī)院管理者對(duì)臨床藥學(xué)發(fā)展重視程度不高，長(zhǎng)期以來(lái)藥學(xué)部門(mén)作為輔助科室，得不到足夠的資金和設(shè)備投入，少數(shù)醫(yī)院配備自動(dòng)發(fā)藥設(shè)備，大部分藥師仍從事藥品調(diào)劑工作。以我院為例，藥學(xué)部門(mén)未配備自動(dòng)發(fā)藥機(jī)，也缺少開(kāi)展臨床藥學(xué)工作所需的高效液相色譜儀、血壓濃度監(jiān)測(cè)儀或基因檢測(cè)設(shè)備，使得臨床藥師缺乏良好的渠道參與臨床工作。同時(shí)，因?yàn)槿藛T緊張，臨床藥師也要參與藥品發(fā)放、值班等日常工作，參與臨床工作的時(shí)間難以保證。

1.2 人員的職業(yè)素養(yǎng)有待提高 我國(guó)普通高等院校所設(shè)立的藥學(xué)本科教育主要以藥物的制備生產(chǎn)與保障供應(yīng)為主要方向，即使近年興起的臨床藥學(xué)本科專(zhuān)業(yè)也僅僅是將臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)加入到日常科目中，缺乏臨床實(shí)戰(zhàn)訓(xùn)練和實(shí)際應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的藥學(xué)畢業(yè)生，需要進(jìn)行長(zhǎng)期在職培訓(xùn)才能勝任臨床藥師崗位需求[4]。藥劑科人員專(zhuān)業(yè)出身大多是藥劑、藥理等，工作重心圍繞著藥品的供應(yīng)保障及藥品安全性管理，對(duì)藥品的臨床應(yīng)用缺少完整性、系統(tǒng)性認(rèn)識(shí)。有調(diào)查顯示，近半數(shù)藥學(xué)人員認(rèn)為自己對(duì)知識(shí)和技能的掌握程度差，缺少獲得藥學(xué)相關(guān)知識(shí)、技能的渠道，專(zhuān)業(yè)知識(shí)匱乏[5]。以我院為例，藥劑科現(xiàn)有藥學(xué)人員17人，一線發(fā)藥人員11人，臨床藥師2人，責(zé)任藥師2人。醫(yī)院從事臨床藥學(xué)工作的2名臨床藥師均為碩士研究生，專(zhuān)業(yè)分別是藥劑學(xué)和中藥學(xué)，在校期間沒(méi)有接受過(guò)系統(tǒng)的臨床藥學(xué)學(xué)習(xí)，僅通過(guò)衛(wèi)生部為期一年的抗感染和ICU專(zhuān)業(yè)臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)，目前能夠參與臨床查房，協(xié)助醫(yī)師為患者制定用藥方案，進(jìn)行用藥指導(dǎo)；另外2名責(zé)任藥師為大專(zhuān)學(xué)歷，未經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，僅從事處方和病例點(diǎn)評(píng)工作。臨床藥師深入臨床參與各項(xiàng)工作，與患者面對(duì)面接觸的實(shí)踐不夠，職業(yè)素養(yǎng)還有待進(jìn)一步提高。

1.3 患者對(duì)臨床藥師認(rèn)知度不高 臨床藥師是醫(yī)藥結(jié)合、探討藥物臨床應(yīng)用規(guī)律、實(shí)施合理用藥的一種新興職業(yè)，其主要任務(wù)就是指導(dǎo)臨床用藥，確?；颊哂盟幇踩?、合理[6]。調(diào)查結(jié)果顯示，盡管臨床藥學(xué)工作已開(kāi)展多年，僅有60.5%的受訪者聽(tīng)說(shuō)過(guò)臨床藥師，而對(duì)臨床藥師有一定了解的患者比例僅為24.3%。在對(duì)患者用藥情況進(jìn)行了解時(shí)，93.1%的患者認(rèn)為有必要或比較有必要了解藥物相關(guān)知識(shí)，說(shuō)明患者對(duì)安全用藥意識(shí)較強(qiáng)；但是54.0%的患者在遇到用藥問(wèn)題時(shí)首先選擇向醫(yī)師求助，31.9%的患者選擇通過(guò)醫(yī)療書(shū)籍或網(wǎng)絡(luò)方式尋求解答，只有7.0%的患者愿意向藥師咨詢(xún)，說(shuō)明患者自主了解安全用藥意識(shí)增強(qiáng)，且藥師在患者心中的地位不高[7]。

2 藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型具體舉措

2.1 藥房信息化、自動(dòng)化管理 國(guó)家衛(wèi)健委、中醫(yī)藥管理局和中央軍委后勤保障部聯(lián)合發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》明確，所有處方均應(yīng)經(jīng)審核通過(guò)后方可進(jìn)入劃價(jià)收費(fèi)和調(diào)配環(huán)節(jié)，未經(jīng)審核通過(guò)的處方不得收費(fèi)和調(diào)配，藥師是處方審核工作的第一責(zé)任人。處方的前置審核需要硬件、軟件和人員的支持，單靠人工審核顯然是不現(xiàn)實(shí)的。目前，武警醫(yī)院藥品庫(kù)存、發(fā)藥系統(tǒng)大多是軍字一號(hào)系統(tǒng)，比較老舊，不能很好地適應(yīng)新時(shí)代藥學(xué)服務(wù)的需求。提高藥房信息化、自動(dòng)化管理的主要舉措：首先，應(yīng)盡快開(kāi)發(fā)相應(yīng)處方審核、合理用藥軟件嵌入軍字一號(hào)系統(tǒng)，節(jié)約處方前置審核、發(fā)藥等工作的人力成本，為藥學(xué)人員進(jìn)行合理用藥指導(dǎo)提供技術(shù)后盾，更為精準(zhǔn)有效地管理醫(yī)院藥品庫(kù)存，提高藥房管理效率和管理質(zhì)量；其次，建議配備自動(dòng)發(fā)藥設(shè)備，解放醫(yī)院藥學(xué)人員雙手，讓藥學(xué)人員有精力、有時(shí)間從事抗菌藥物管理、輔助用藥管理、處方點(diǎn)評(píng)技術(shù)等臨床藥學(xué)相關(guān)工作；再次，探索門(mén)診藥房剝離模式，由社會(huì)藥房負(fù)責(zé)藥品的供給和一般藥事咨詢(xún)，并獲得相應(yīng)利潤(rùn)，有效控制醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用和管理費(fèi)用，臨床藥師則靠用藥指導(dǎo)等工作取得藥事管理費(fèi)[8]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國(guó)已有安徽、湖北、江西等17個(gè)省明確表態(tài)支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診藥房剝離[9]。

2.2 提升醫(yī)院藥學(xué)人員的專(zhuān)業(yè)素質(zhì) 目前武警部隊(duì)醫(yī)院處于改革期，在不能大規(guī)模招聘高水平藥學(xué)人員的情況下，只能加大現(xiàn)有藥學(xué)人員專(zhuān)業(yè)知識(shí)強(qiáng)化及培訓(xùn)力度，尤其是對(duì)臨床知識(shí)的普及和職業(yè)技能的提升。鼓勵(lì)現(xiàn)有藥學(xué)人員克服畏難情緒，積極參與地方、軍隊(duì)的臨床藥師培訓(xùn)，使之初步具備臨床工作能力；加強(qiáng)臨床藥師的繼續(xù)再教育，參加各類(lèi)專(zhuān)業(yè)會(huì)議，關(guān)注國(guó)內(nèi)外藥學(xué)發(fā)展，不斷夯實(shí)基礎(chǔ)、開(kāi)拓視野；定期在科室開(kāi)展病例和臨床問(wèn)題的總結(jié)、討論，提升臨床藥師的發(fā)現(xiàn)與藥物治療的相關(guān)問(wèn)題、解決相關(guān)問(wèn)題的業(yè)務(wù)能力；同時(shí)還要深入學(xué)習(xí)部隊(duì)訓(xùn)練、維穩(wěn)、處突等特殊環(huán)境條件、特定疾病的相關(guān)用藥，更好地為官兵服務(wù)。

2.3 積極開(kāi)展藥學(xué)門(mén)診 藥學(xué)門(mén)診是醫(yī)院藥學(xué)的重要組成部分，藥學(xué)門(mén)診的開(kāi)展標(biāo)志著藥學(xué)服務(wù)模式的轉(zhuǎn)型。目前國(guó)內(nèi)藥學(xué)門(mén)診主要有三種類(lèi)型：綜合性以偏向咨詢(xún)?yōu)橹饕乃帉W(xué)門(mén)診；以慢病管理為主的藥學(xué)門(mén)診；以專(zhuān)科藥物治療為主要的藥學(xué)門(mén)診。我院開(kāi)展的藥學(xué)門(mén)診從慢病管理及專(zhuān)科藥物治療入手，取得了較好社會(huì)效益，也展示了臨床藥師獨(dú)立的專(zhuān)業(yè)形象[10]。藥師門(mén)診不同于藥物咨詢(xún)窗口，藥學(xué)門(mén)診能夠讓藥學(xué)人員與患者面對(duì)面最大程度發(fā)揮專(zhuān)長(zhǎng)，使藥物與臨床治療充分結(jié)合，用更加專(zhuān)業(yè)的藥學(xué)知識(shí)整合藥物治療方案為患者提供優(yōu)質(zhì)藥學(xué)服務(wù)。要?jiǎng)偃嗡帉W(xué)門(mén)診崗位，臨床藥學(xué)人員需具有藥學(xué)思維、專(zhuān)業(yè)技能、人文素養(yǎng)、溝通交流等能力特質(zhì)。

2.3.1 塑造臨床藥學(xué)思維 塑造臨床藥學(xué)思維：第一，要加強(qiáng)藥學(xué)人員臨床相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐，促進(jìn)藥學(xué)與醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)與臨床的結(jié)合，提高臨床用藥技能；第二，重視體格評(píng)估技能培養(yǎng)，通過(guò)病人自訴或其他渠道收集和評(píng)價(jià)患者的健康狀況、所需的藥物治療和存在的問(wèn)題，為解決已知的用藥問(wèn)題和預(yù)防可能出現(xiàn)的問(wèn)題而采取干預(yù)措施；第三，重視循證藥學(xué)知識(shí)培養(yǎng)，應(yīng)用循證藥學(xué)的方法進(jìn)行藥物應(yīng)用評(píng)價(jià)研究，為臨床提供準(zhǔn)確的藥學(xué)信息并提高合理用藥的水平；第四，還要注重溝通技巧培養(yǎng)，掌握交談技巧[11]。例如，在藥物不良反應(yīng)和血藥濃度監(jiān)測(cè)方面，臨床藥師應(yīng)注意患者的個(gè)體特異性，結(jié)合患者身體狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病、既往用藥史、藥物相互作用、飲食情況等進(jìn)行藥物運(yùn)用綜合評(píng)價(jià)，不應(yīng)僅考慮藥品因素。

2.3.2 提升專(zhuān)業(yè)技能 臨床藥師需要接受除藥學(xué)基礎(chǔ)教育外的臨床醫(yī)學(xué)教育，通過(guò)開(kāi)展專(zhuān)題講座、每日晨會(huì)、病例談?wù)摗⑽墨I(xiàn)閱讀等方式加強(qiáng)臨床診斷學(xué)、檢驗(yàn)學(xué)、病理學(xué)、生理學(xué)、內(nèi)科學(xué)等相關(guān)課程的學(xué)習(xí)，整合醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)知識(shí)，開(kāi)展藥物重整；不斷提升文獻(xiàn)查閱能力，更好地掌握、歸納、運(yùn)用文獻(xiàn)知識(shí)指導(dǎo)臨床實(shí)踐；與臨床醫(yī)師、護(hù)士開(kāi)展聯(lián)合門(mén)診，從醫(yī)師、護(hù)士身上學(xué)習(xí)自身欠缺的知識(shí)、臨床實(shí)踐技巧，同時(shí)利用自身藥學(xué)特長(zhǎng)獲得醫(yī)師、護(hù)士認(rèn)可，建立“以患者為中心”的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，為患者提供全方位的、更好的治療體驗(yàn)。

2.3.3 涵養(yǎng)人文素養(yǎng) 臨床藥師直接面對(duì)患者，除了必須具備過(guò)硬的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，還應(yīng)具備一定的社會(huì)學(xué)、心理學(xué)基礎(chǔ)，要有基本的職業(yè)精神，具較好的同情心和同理心。武警醫(yī)院與地方醫(yī)院不同，其受眾除了地方患者外，還面向部隊(duì)廣大官兵。部隊(duì)傷病員一般為獨(dú)立個(gè)體，與家人相隔甚遠(yuǎn)，其在治療過(guò)程中，人文關(guān)懷更顯重要，加之，新時(shí)代官兵普遍具有文化程度高、社會(huì)信息接觸廣的特點(diǎn)，對(duì)藥物的認(rèn)知及用藥心理情況較以前完全不同，臨床藥師要對(duì)現(xiàn)階段官兵心理、身體狀況進(jìn)行全面系統(tǒng)地梳理、分析，為更好地開(kāi)展部隊(duì)藥學(xué)服務(wù)做好準(zhǔn)備。

2.3.4 加強(qiáng)溝通交流 在醫(yī)患關(guān)系日趨緊張的情況下，臨床藥師在面對(duì)患者尤其是門(mén)診患者時(shí)，有時(shí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的儲(chǔ)備量并不一定是第一位的，具備良好的溝通力，使患者產(chǎn)生信任感，愿意表達(dá)自己的需求更為重要。在與患者溝通時(shí)，要注意傾聽(tīng)，體會(huì)感受；善用問(wèn)句，引導(dǎo)話題，多用開(kāi)放式提問(wèn)；交流時(shí)避免使用專(zhuān)業(yè)性太強(qiáng)的術(shù)語(yǔ)，盡量用一些簡(jiǎn)單的例子說(shuō)明問(wèn)題；對(duì)患者的提問(wèn)要及時(shí)答復(fù)。同時(shí)，應(yīng)具備風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，尤其注意超說(shuō)明書(shū)用藥。在患者用藥或其他醫(yī)療問(wèn)題不能解決時(shí)，積極與臨床醫(yī)師、臨床科室及時(shí)協(xié)調(diào)尋求解決辦法。

2.4 建立臨床藥師藥學(xué)服務(wù)規(guī)范 規(guī)范化的藥學(xué)服務(wù)是藥學(xué)人員持續(xù)開(kāi)展臨床藥學(xué)的質(zhì)量保證。臨床藥師工作是否可監(jiān)測(cè)、臨床藥學(xué)質(zhì)量是否可控制，臨床藥師能否能同質(zhì)化發(fā)展，這都要求必須有一整套合理、正規(guī)的臨床藥師工作質(zhì)量管理體系作為保證，制定并出臺(tái)專(zhuān)業(yè)化的藥學(xué)服務(wù)規(guī)范，對(duì)臨床藥學(xué)工作的整個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行管理，也對(duì)臨床藥師提出標(biāo)準(zhǔn)化要求。

在新醫(yī)改形勢(shì)下，藥師如何從處方調(diào)劑、藥品管理角色向臨床藥物治療管理、用藥監(jiān)護(hù)等新型角色轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)藥學(xué)人員在疾病藥物治療中的價(jià)值，提升藥學(xué)人員在疾病治療團(tuán)隊(duì)中的地位，這是藥學(xué)工作者應(yīng)積極思考的問(wèn)題[12]。筆者針對(duì)武警部隊(duì)醫(yī)院藥學(xué)轉(zhuǎn)型與臨床藥學(xué)學(xué)科建設(shè)提出了一些措施，期待能夠?yàn)獒t(yī)院發(fā)展發(fā)揮作用。