武警某部一起支原體、衣原體混合感染肺炎流行病學調(diào)查與處置

初 晨，賀 梅，許凌峰

肺炎支原體(mycoplasma pneumoniae，MP)是一類能在無細胞培養(yǎng)基中生長繁殖的最小原核型微生物，廣泛存在于人、動物及植物體內(nèi)。肺炎支原體感染全年散發(fā)，國內(nèi)北方多發(fā)于冬季，南方則多發(fā)于夏秋兩季[1-3]。肺炎衣原體(chlamydia pneumoniae，CP)屬于嗜衣原體，是衣原體屬中的一個新種類，只有一個血清型，類似于革蘭陰性細菌，為專性細胞內(nèi)寄生的原核細胞型微生物[4-5]。近年來，肺炎支原體、衣原體一直是兒童及成人社區(qū)獲得性肺炎的主要病原體，但因為其起病慢，癥狀輕微和可自愈等的特點，在部隊內(nèi)部重視程度不如其他呼吸道傳染病，如果未及時妥善處置，容易擴散和引發(fā)重癥[4]?，F(xiàn)將處置武警某部支原體、衣原體混合感染肺炎疫情流行病學調(diào)查情況報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2020-01-09武警某部12名戰(zhàn)士因咳嗽、咳痰、咽痛，到當?shù)蒯t(yī)院就診，CT檢測為肺炎。經(jīng)實驗室檢測，6名戰(zhàn)士均檢測出腺病毒陽性。判定為腺病毒疫情。

1.2 流行病學調(diào)查 1月10日，特色醫(yī)學中心突發(fā)公衛(wèi)所到達后使用統(tǒng)一表格進行流行病學調(diào)查，了解發(fā)病人群分布、發(fā)病經(jīng)過、臨床癥狀和接觸史等情況。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，首發(fā)指示病例為新訓基地新兵，2019-09-17出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咽痛等癥狀，新訓期間，該戰(zhàn)士臨床癥狀持續(xù)至新訓結(jié)束下連。自行服用止咳藥物，未到衛(wèi)生隊就診，未采取個人防護措施。2019年10月8日起，該病例同宿舍新兵陸續(xù)出現(xiàn)咳嗽、咽痛、胸痛癥狀。至12月30日新訓結(jié)束，同宿舍7例出現(xiàn)類似癥狀，同中隊共12例出現(xiàn)慢性咳嗽等癥狀。截至疫情結(jié)束，共發(fā)現(xiàn)呼吸道癥狀病例76例， 其中新兵49例(62.03%)，以新訓四中隊同一宿舍最為集中，且多數(shù)病例在新訓期已陸續(xù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀，由此判斷此次疫情在新訓期間出現(xiàn)并蔓延至建制連隊中。

1.3 流行病學特點

1.3.1 臨床表現(xiàn) 76例中，出現(xiàn)咳嗽73例(96.05%)、咳痰22例(42.1%)、咽痛22例(28.94%)、流涕14例(18.42%)。66例體溫正常，只有10例(13.16%)存在低熱。病情穩(wěn)定，無重癥病例。

1.3.2 時間分布 進行個案流行病學調(diào)查，繪制日新增發(fā)病人數(shù)走勢圖(圖2)。從9月17日出現(xiàn)首發(fā)病例，至12月30日發(fā)病人數(shù)迅速上升，至2020-01-11到達頂峰。采取綜合防控措施后，發(fā)病人數(shù)明顯下降。1月15日后無新增病例。

圖2 病例發(fā)病時間分布

1.3.3 人群分布 76例中，新兵49例(64.67%)，上等兵16例(20.15%)，士官12例(17.72%),平均22.5歲，19～20歲發(fā)病人數(shù)最多。

1.4 實驗室檢測和輔助檢查 對出現(xiàn)呼吸道癥狀人群及密切接觸者共采集咽拭子樣本792例、血液樣本83例，進行腺病毒、甲型流感病毒、支原體、衣原體等病原體核酸檢測和血清抗體檢測1265例。檢出腺病毒陽性1例，支原體、衣原體陽性46例。甲流、支氣管炎、扁桃體炎病例各1例。

對出現(xiàn)呼吸道癥狀的76例進行肺部CT檢查，其中39例(51.32%)出現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)陰影，均為支原體或衣原體陽性病例。

2 疫情處置方法

2.1 疫情性質(zhì)判斷 綜合臨床癥狀、實驗室檢測結(jié)果和流行病學調(diào)查資料，判斷排除疫情由腺病毒導致，確定此次疫情為個別新兵支原體、衣原體感染導致的局部暴發(fā)疫情。理由如下：

2.1.1 臨床及流行病學特征 病程遷延，傳播緩慢。臨床癥狀以持續(xù)咳嗽、咳痰為主，無發(fā)熱或僅有短期低熱癥狀，傳播緩慢，符合支原體、衣原體感染特特征。不符合腺病毒感染發(fā)病急驟，以持續(xù)高熱、快速傳播、迅速轉(zhuǎn)歸為肺炎，且重癥肺炎占較高比例的特征[5]。

2.1.2 實驗室檢測 采集病例、密切接觸者咽拭子、血清樣本進行病原學檢測。有46名肺炎病例支原體或衣原體檢測結(jié)果為陽性。僅1名病例腺病毒核酸檢測陽性，所有病例均未檢測到腺病毒抗體。

2.2 排查傳染源 結(jié)合前期流行病學調(diào)查，肺炎疫情在新訓期間已經(jīng)開始傳播，因其起病緩、癥狀輕，未得到及時有效重視，新兵下連后疫情又在其所在中隊開始二次傳播。因此，嚴格落實癥狀監(jiān)測制度，除了每日測查三次體溫外，同時檢查官兵是否有咳嗽、咳痰等支原體、衣原體肺炎典型癥狀出現(xiàn)，對出現(xiàn)上述癥狀的人員統(tǒng)一組織就近進行CT檢查，如出現(xiàn)疑似病例立即進行隔離。筆者對所有出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰癥狀的人員采集血液與咽拭子進行實驗室檢測，確保第一時間篩查出陽性病例。以中隊為單位實行封閉式管理，特別是執(zhí)行看押、看守、警衛(wèi)等任務，與地方接觸頻繁的中隊，嚴禁與地方人員密切接觸、交流，嚴防傳染病擴散與傳入。

2.3 切斷傳播途徑 根據(jù)癥狀輕重，劃分為四級隔離：一級隔離是出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽癥狀，肺部CT檢查為陰性的以及確診病例的密切接觸者，在本中隊分別設立隔離病房隔離觀察；二級隔離是出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽癥狀，同時肺部CT檢查為陽性的病例，統(tǒng)一到集中觀察點隔離觀察；三級隔離是經(jīng)核酸實時定量PCR檢測確診的病例，到指定隔離治療機構(gòu)集中隔離治療；四級隔離是前期到醫(yī)院進行治療的12名肺炎病例，繼續(xù)在其醫(yī)院隔離治療，不治愈不歸隊。

2.4 加強通風消毒 根據(jù)當?shù)囟咎攸c，要求各單位室內(nèi)盡量保持空氣流通，每日根據(jù)操課安排，至少開窗通風2次，每次10～15 min。對空調(diào)或其他通風系統(tǒng)進行清洗消毒一次，同時每天對室內(nèi)進行一次終末空氣消毒。

2.5 廣泛開展宣傳教育 通過電子宣傳欄、展板、專題講座以及宣傳折頁，進行有針對性的衛(wèi)生知識宣傳教育，使廣大官兵認識到疫情可防、可控、可治，提高自我防護能力，消除恐慌心理。對醫(yī)務人員進行傳染病防控知識培訓，提高傳染病防控意識，及早阻斷疫情擴散。

3 討 論

3.1 強調(diào)疾病監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)病例 部隊官兵出現(xiàn)長期持續(xù)的臨床癥狀時，醫(yī)師需要高度重視。支原體、衣原體感染肺炎潛伏期長，經(jīng)呼吸道傳播，病原體致病力不強，從感染至發(fā)病(潛伏期)6～18 d，最長可達21 d[8,9]。該病以咳嗽、咳痰等上呼吸道癥狀為主要臨床表現(xiàn)，發(fā)熱癥狀不典型或無發(fā)熱癥狀，易被臨床醫(yī)師忽視。本次疫情的首發(fā)病例由于未出現(xiàn)持續(xù)高熱等癥狀，導致新訓基地沒有及時采取有效措施，從而錯失了最佳的防控時機。新訓3個多月內(nèi)，病例未采取任何防護措施與新訓戰(zhàn)友共同生活，導致病原體在新訓基地特別是所在中隊持續(xù)擴散。

3.2 及時確定病原類型是指導科學治療和防控的關(guān)鍵 在疫情處置初期，因初步判斷為腺病毒疫情，從疫情防控策略、實驗室檢測試劑到臨床的治療預案均按照應對腺病毒疫情爆發(fā)進行準備。在經(jīng)過專家多次研究討論，結(jié)合流行特點、臨床癥狀、實驗室診斷等信息，明確為支原體、衣原體混合感染肺炎疫情后，果斷調(diào)整防治方向，在繼續(xù)不放松腺病毒防護的同時，重點對支原體、衣原體傳播管控和治療手段進行針對性加強。并迅速取得疫情處置的勝利。

3.3 健全疾病報告系統(tǒng)，實現(xiàn)早期預警 聯(lián)勤醫(yī)療體系為疫情的發(fā)現(xiàn)提供了保障。一是軍人保障卡的普及使得過去只能靠證件加介紹信到自身體系內(nèi)醫(yī)院就診的官兵，可以就近到軍隊內(nèi)部任意一家醫(yī)院就診，大大提高了官兵患病的就診率和治愈率，使得一些潛在的傳染病威脅能夠“更早發(fā)現(xiàn)” “更早治療”；二是武警部隊自身疫情直報系統(tǒng)建設較晚，基層使用率不高，軍隊疫情直報系統(tǒng)建設完善，此次疫情，就是醫(yī)院通過軍隊疫情直報系統(tǒng)及時上報，軍隊疾控部門第一時間反饋給武警部隊，疫情得到及時有效處置。

3.4 微觀和宏觀相結(jié)合，實現(xiàn)科學控制 病例的診斷應結(jié)合多方檢測和臨床特征加以判斷。病原體血清抗體檢測和核酸RT-PCR檢測相結(jié)合有效提高診斷效率。病原體核酸RT-PCR檢測雖然具有靈敏度好,特異性高,重復性好等特點[10-12]，但也存在咽拭子標本的位置不對，或力度和時間不夠，沒有刮取到帶病毒的標本或刮取到的帶病毒標本量少，最后導致檢測結(jié)果陰性的可能。也可能由于實驗室的污染導致假陽性的產(chǎn)生。血清抗體檢測方法具有檢測時間短、操作簡單、生物安全度高等優(yōu)點，可作為對大量人員初篩的有效手段和對核酸檢測陰性疑似病例進行診斷的補充檢測[13-15]，46例支原體、衣原體陽性病例中，RT-PCR檢測陽性15例，血清抗體檢測陽性31例，與RT-PCR檢測在感染初期敏感性強，血清抗體檢測在感染后期和治愈期敏感性強有關(guān)[16]，且此次疫情發(fā)生時間長，醫(yī)療介入的時間線基本吻合。