顆粒肋軟骨游離移植隆鼻術后的組織學檢測

李潔 楊曉寧 梁雪冰 李芯 王春虎 王克明 馬繼光

肋軟骨來源豐富、組織硬度高，已廣泛應用于鼻整形。自體肋軟骨塊狀鼻背移植，因移植物吸收、卷曲和顯形等導致修復率較高[1]。因此，將肋軟骨制備成顆粒軟骨，并包裹筋膜（顳深筋膜或腹直肌筋膜）或其他材料用于隆鼻的也屢見報道[2-5]。

對Surgicel包裹的軟骨顆粒行組織學檢測發(fā)現(xiàn)有纖維化和淋巴細胞浸潤[2]，提示有異物反應，可能是Surgicel包裹的軟骨顆粒移植后吸收率高的原因[6]。自體筋膜包裹的軟骨顆?？梢姷湫偷能浌窍莞C樣結構、軟骨再生能力良好[2]。我們在以顆粒肋軟骨游離移植隆鼻術時，并未包裹筋膜或其他材料。本研究研究顆粒軟骨移植后的體內轉歸，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共納入本科行顆粒肋軟骨游離移植隆鼻術患者 62例。其中，女性58例（93.5%），男性 4例（6.5%）；年齡 18～42 歲（平均年齡 28.3 歲）。 初次隆鼻者49例，假體隆鼻或注射隆鼻術后修復者13例。

1.2 手術方法

1.2.1 肋軟骨采取

所有患者均行氣管插管全麻。常規(guī)取右側第7肋軟骨，截取長度為2.5～4 cm，并采取適量肋軟骨膜備用[7－8]。

1.2.2 肋軟骨移植物的制備

獲取的肋軟骨沿長軸縱行剖開，將部分髓質制備成寬約1 mm的軟骨條4～6根，其長度略高于鼻小柱的高度，用以延長鼻小柱、增加鼻尖凸出度。將剩余軟骨部分制備為0.3～0.5 mm的顆粒軟骨（鼻背皮膚較薄的患者，應將軟骨顆粒制備得更加細小）。去除1 mL注射器的前端，將制備的顆粒肋軟骨裝入注射器內，排出空氣并壓實備用[7-8]。

1.2.3 植入肋軟骨移植物

取單側鼻翼緣切口，閉合入路。術中剝離腔隙不可過大，剝離完成后，將顆粒軟骨均勻注射至鼻背腔隙中，并將預留的軟骨條植入鼻小柱腔隙內。術后以熱塑鼻夾板外固定7 d[7-8]。

1.2.4 術后隨訪

術后第5天及第7天來院復查，必要時可對鼻部形態(tài)進行調整。術后3個月、6個月及12個月時來院隨訪并拍攝標準化照片。隨訪時統(tǒng)計患者滿意度及術后并發(fā)癥情況。

1.2.5 修復手術

修復手術均于初次手術6個月后進行。修復原因：過矯、移植物移位、移植物顯形等。局麻原手術切口進入并行分離。對于過矯病例，適當刮除部分軟骨顆粒；移植物顯形患者，以骨銼打磨凸起的軟骨部分；移植物移位患者，分離并取出移位的肋軟骨顆粒。

1.3 組織學檢測

將修復術中取出的肋軟骨顆粒置于10%中性福爾馬林溶液中固定，脫水、石蠟包埋，切片（厚度為3 μm），行 HE 染色、甲苯胺藍染色、番紅 O 染色[9]。

2 結果

本組患者術后隨訪3～21個月。術后患者滿意率為81%。術后無氣胸、血氣胸等嚴重并發(fā)癥，無鼻腔通氣功能障礙、嗅覺障礙等并發(fā)癥。二次修復9例：過矯、移植物顯形各3例，移植物移位2例，鼻背偏斜1例。術中采集的顆粒肋軟骨呈瓷白色軟骨樣外觀，組織學檢測可見典型的軟骨陷窩結構，有豐富的胞外基質沉積。

3 典型病例

病例1，女性患者，23歲，全麻下行顆粒肋軟骨游離移植隆鼻術。術后自覺鼻根部過高，要求矯正。于初次手術后10個月行修復手術，取出部分顆粒肋軟骨。將取出的肋軟骨行組織學檢測，可見典型的軟骨陷窩樣結構，有豐富的胞外基質沉積（圖1）。

病例2，女性患者，28歲，假體隆鼻術后，于全麻下行假體取出+顆粒肋軟骨游離移植隆鼻術。術后自覺移植物移位，要求予以矯正。13個月后給予修復手術，取出移位的顆粒肋軟骨。組織學檢測可見典型的軟骨陷窩樣結構，有豐富的胞外基質沉積（圖2）。

圖1 病例1顆粒肋軟骨的組織學觀察（標尺=100 μm）Fig.1 Histological observation of diced cartilage grafts in case 1(Scale=100 μm)

A：HE染色可見典型的軟骨陷窩樣結構；B：番紅O染色提示胞外基質含量豐富；C：甲苯胺藍染色提示胞外基質含量豐富A：HE staining showed cartilage lacuna structure;B：Saffron O staining showed abundant extracellular matrix accumulation;C：Toluidine blue staining showed abundant extracellular matrix accumulation

4 討論

自體肋軟骨組織量大、力學強度高、無免疫排斥反應、感染率低，是理想的鼻整形材料。然而，由自體肋軟骨制備的塊狀鼻背移植物隆鼻術后修復率較高，其原因主要是移植物輪廓顯現(xiàn)和卷曲變形。Varadharajad等[10]認為，肋軟骨作為鼻背移植物發(fā)生卷曲的概率可達5.2%。有研究嘗試改進肋軟骨的雕刻、固定等方法來避免移植物發(fā)生卷曲[11-12]；也有報道將肋軟骨顆?；蟀泽w組織或醫(yī)用材料，作為鼻背移植物進行隆鼻，以避免移植物卷曲。

Erol[4]將肋軟骨顆粒以Surgicel（一種可吸收止血紗布）包裹，用作鼻背移植物進行隆鼻。此后，Daniel等[2]以顳筋膜包裹顆粒肋軟骨；Baser等[13]用闊筋膜包裹顆粒肋軟骨。為了避免額外的切口，Cerkes等[3]采用腹直肌筋膜包裹顆粒肋軟骨。此外，也有研究使用不同的材料與顆粒肋軟骨相混合來作為鼻背移植物。如Tasman等[14]將顆粒肋軟骨和纖維蛋白膠混合；Hanci等[15]將顆粒肋軟骨與透明質酸凝膠和血液的混合物作為鼻背移植物。

對Surgicel包裹的軟骨顆粒行組織學檢測，發(fā)現(xiàn)有纖維化和淋巴細胞浸潤[2]，提示有異物反應，這可能是Surgicel包裹的軟骨顆粒移植后吸收率高的原因[6]。筋膜包裹的軟骨顆粒則無上述問題，術后組織學檢測可見典型的軟骨陷窩樣結構、軟骨再生能力良好[2]。Lin等[16]的個案報道顯示未包裹任何組織或材料的肋軟骨顆粒在體內存活良好。此外，相關的動物實驗實驗也顯示了類似的結果[17-18]。

本組患者術中未使用筋膜或其他材料來包裹顆粒肋軟骨。術后無氣胸、血氣胸等嚴重并發(fā)癥，無鼻腔通氣功能障礙、嗅覺障礙等并發(fā)癥。行二次修復手術者9例。采集的肋軟骨顆粒呈典型的瓷白色軟骨樣外觀；HE染色可見典型的軟骨陷窩樣結構；番紅O染色和甲苯胺藍染色提示顆粒肋軟骨的胞外基質含量豐富。說明顆粒肋軟骨在體內存活良好，并保持原有的組織結構。