在兒科見習(xí)課程中開展通識教育的意義和實踐

蔡淺云 ，甘 靖 ，陳小璐 ，熊 英 ，喬莉娜 ，羅 蓉

（1.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院兒科，四川 成都 610041；2.四川大學(xué)出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點實驗室，四川 成都 610041）

醫(yī)學(xué)是一門自然科學(xué)與人文科學(xué)交叉相融的綜合學(xué)科。培養(yǎng)優(yōu)秀的醫(yī)生，僅僅傳授醫(yī)學(xué)專業(yè)知識是不夠的，進(jìn)行通識教育和培養(yǎng)人文精神同等重要。鑒于此，我們創(chuàng)新性地將通識教育和兒科見習(xí)課程有機(jī)結(jié)合，使醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)兒科常見病的同時，人文素養(yǎng)、法治精神、社會責(zé)任感醫(yī)患溝通能力和批判性思維也得到培養(yǎng)和提高，并取得了較好的教學(xué)效果。

1 通識教育概述

通識教育（General Education）是高等教育不可缺少的組成部分，是一種廣泛的、非專業(yè)性的、非功利性的基本知識、技能和態(tài)度的教育，目的是培養(yǎng)具有社會責(zé)任感的、全面發(fā)展的社會人和國家公民[1]。通識教育涉及人文科學(xué)類、社會科學(xué)類和自然科學(xué)類的多種課程，包括哲學(xué)、心理學(xué)、文學(xué)、藝術(shù)學(xué)、法學(xué)、政治學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、數(shù)學(xué)、天文學(xué)等。通識教育也是一種人才培養(yǎng)模式，旨在培養(yǎng)具有遠(yuǎn)大眼光的人，而不僅僅是某一狹窄專業(yè)領(lǐng)域的專精型人才。通識教育首先重視的是一個人的本性培養(yǎng)，其次才是將學(xué)生作為一個職業(yè)的人來培養(yǎng)[2]。

通識教育對于醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)尤為重要。醫(yī)生面對的是病人，當(dāng)接診患者時，不僅要了解其生理上的不適，同時也應(yīng)該了解其心理、家庭、社會角色等方面的不適應(yīng)或不協(xié)調(diào)。面對這樣一個需要多方面支持的個體，醫(yī)生自身的知識素養(yǎng)對制訂合理、全面的診斷治療計劃起著決定性的作用。醫(yī)生的知識越全面，越能對患者有一個全面的認(rèn)識，從而準(zhǔn)確地權(quán)衡患者的得失，有針對性地做出治療上的決策[3]。

盡管通識教育的必要性毋庸置疑，但是如何開展仍在探索之中。在許多醫(yī)學(xué)高校，仍存在重專業(yè)教育、輕通識教育的情況，需要進(jìn)一步改革[4]。實際上，醫(yī)學(xué)生對于臨床工作的接觸和認(rèn)識是由淺入深的，通識教育應(yīng)該貫穿醫(yī)學(xué)教育的全過程。

2 在兒科見習(xí)課程中開展醫(yī)學(xué)通識教育的意義

第一，見習(xí)是醫(yī)學(xué)生接觸臨床的第一課，在這個階段加強(qiáng)通識教育，豐富其人文精神、語言表達(dá)、人際溝通、法律知識等方面的文化底蘊(yùn)，提高醫(yī)學(xué)生的綜合素養(yǎng)，對其以后在專業(yè)領(lǐng)域的縱深發(fā)展起著事半功倍的作用，為其今后進(jìn)一步成為實習(xí)醫(yī)師和住院醫(yī)師打下良好基礎(chǔ)[5]。

第二，兒童經(jīng)歷了獨有的發(fā)育期，疾病譜也與成人不同。在見習(xí)階段，醫(yī)學(xué)生對成人的常見病尚缺乏足夠了解，對于兒科更是了解甚少。以講授兒童的生長發(fā)育為契機(jī)，對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行有關(guān)生命的演變、生命的意義和醫(yī)學(xué)的意義的通識教育。

第三，醫(yī)學(xué)生在校學(xué)習(xí)時間長，大多數(shù)是從應(yīng)試教育中走過來的，接觸社會晚，普遍存在以下問題：對社會及一般的人情風(fēng)俗缺乏了解、對醫(yī)患關(guān)系認(rèn)識不深、法律意識和風(fēng)險意識不強(qiáng)、在醫(yī)患溝通技巧上缺乏應(yīng)對策略[6]。因此，在見習(xí)階段有必要將倫理學(xué)、社會學(xué)、心理學(xué)、哲學(xué)、法律等學(xué)科知識引入其中，引導(dǎo)學(xué)生從多個角度思考問題，使學(xué)生在接受專業(yè)知識的同時，人文素質(zhì)也得到培養(yǎng)和提高。

第四，當(dāng)代醫(yī)學(xué)技術(shù)許多都是面對未來的，具有很強(qiáng)的不確定性和不可預(yù)知性。不能簡單地接受當(dāng)今的技術(shù)知識，而要運(yùn)用批判的眼光審視技術(shù)條件與醫(yī)學(xué)未來，才能做到去偽存真，實現(xiàn)發(fā)展和創(chuàng)新。由于長期以來醫(yī)學(xué)教育更加注重醫(yī)學(xué)基本知識的學(xué)習(xí)，甚至認(rèn)為醫(yī)學(xué)是一個需要下苦功夫死記硬背的學(xué)科，從而導(dǎo)致在理論學(xué)習(xí)階段更多地注重基礎(chǔ)知識的掌握，缺乏對醫(yī)學(xué)生批判性思維的培養(yǎng)[7]。醫(yī)學(xué)生比較容易接受和相信來自書本、課堂甚至網(wǎng)絡(luò)的信息，缺乏必要的深入思考和批判性分析。因此，有必要在見習(xí)階段通過加強(qiáng)通識教育，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的批判性思維。

3 在兒科見習(xí)課程中開展醫(yī)學(xué)通識教育的具體實踐

醫(yī)學(xué)生臨床課程多，學(xué)業(yè)相對繁重，兒科見習(xí)課程的課時數(shù)較少。因此，我們將通識教育精簡為數(shù)個專題，既能將重要的精神和思想傳達(dá)給學(xué)生，又不會影響臨床專業(yè)知識的學(xué)習(xí)。具體開展的方式可以是單獨授課或穿插于專業(yè)見習(xí)課程。建議穿插于專業(yè)見習(xí)課程當(dāng)中，理論聯(lián)系實際，能讓學(xué)生有更深刻的認(rèn)識和體會。如果是單獨授課，建議結(jié)合臨床案例進(jìn)行教學(xué)。

3.1 人生的意義和醫(yī)學(xué)的意義通識教育

兒童從出生到成人，經(jīng)歷了新生兒期、嬰兒期、幼兒期、學(xué)齡前期、學(xué)齡期、青春期，是一個長期的、連續(xù)的發(fā)育發(fā)展過程，每個時期有不同的發(fā)育特點和保健重點。嬰幼兒期是運(yùn)動發(fā)育的關(guān)鍵時期，青春期是體格和生殖系統(tǒng)的快速發(fā)展期。如新生兒期應(yīng)注意預(yù)防出生時的缺氧、窒息，預(yù)防低體溫和感染發(fā)生；嬰兒期注意保證營養(yǎng)攝入、預(yù)防維生素D缺乏性佝僂??；幼兒期和學(xué)齡前期培養(yǎng)生活能力，預(yù)防意外事故和疾病；學(xué)齡期提供適宜的學(xué)習(xí)條件，進(jìn)行法律知識教育；青春期注意心理行為健康和性教育。通過學(xué)習(xí)兒童的發(fā)育成長過程以及思考成年后需要承擔(dān)的責(zé)任，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生重新審視人生的意義。

關(guān)于人生的意義，不同的學(xué)生可能有不同的答案，然而醫(yī)學(xué)的意義又是什么呢？結(jié)合兒科的具體疾病案例，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生認(rèn)識到，醫(yī)學(xué)存在的理由應(yīng)該是生命第一。生命是寶貴的，生命對于每個人來說只有一次，任何時候首先挽救生命。生命第一，不僅是保證活著，醫(yī)學(xué)也要努力做到讓患者有尊嚴(yán)的活著。比如小兒神經(jīng)科因為急性脊髓炎癱瘓的患兒，如果不能行走，生活不能自理，也不能回歸學(xué)校、回歸社會，那么他生命的意義是什么呢？先天性耳聾的孩子，沒有聽覺功能，語言功能就得不到發(fā)育，如果這個孩子聽不見、不會說話，他雖然活著，尊嚴(yán)又在哪里？因此，對于癱瘓的患兒，醫(yī)學(xué)通過減輕炎癥和康復(fù)訓(xùn)練，盡最大可能恢復(fù)肢體運(yùn)動功能，使這些患兒能夠正常上學(xué)，完成學(xué)業(yè)，讓人生得以更好發(fā)展。人工耳蝸把聲音轉(zhuǎn)化為電信號，再將電信號通過聽神經(jīng)傳導(dǎo)到大腦，先天性耳聾孩子的聽力就能夠和正常人一樣，就能夠?qū)W會說話。人工耳蝸使這些孩子有了尊嚴(yán)，賦予了他們有意義的人生。

3.2 良好醫(yī)患溝通通識教育

傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式已向新的“生物—心理—社會醫(yī)學(xué)”模式轉(zhuǎn)變，在見習(xí)課中注重對醫(yī)學(xué)生愛患意識、服務(wù)意識、溝通意識的培養(yǎng)。在兒科，醫(yī)生面對的是心智不夠健全的兒童。兒童生病以后可能出現(xiàn)焦慮、恐懼甚至抑郁情緒。指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生學(xué)會了解兒童的心理，積極疏導(dǎo)，增強(qiáng)與患兒的親和力。兒童大都比較敏感，對外界的認(rèn)知常常來源于直觀感受，只有在溝通交流的過程中取得了患兒的信任，才能較容易地從患兒處獲取相關(guān)病情信息。當(dāng)患兒積極主動配合醫(yī)生診療時，應(yīng)該給予鼓勵；當(dāng)患兒面對疾病折磨時，應(yīng)該給予心理支持。在新的醫(yī)學(xué)模式下，患兒家長的維權(quán)意識逐漸提高，在檢查和治療前需要進(jìn)行有效溝通，充分尊重患方對醫(yī)療方案及各種檢查的知情權(quán)和選擇權(quán)[8]。指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生在溝通過程中盡可能用通俗易懂的語言，學(xué)會與患兒家長換位思考，用責(zé)任心、愛心贏得患兒及家長的信任，幫助他們事先了解疾病發(fā)展的可能趨勢，預(yù)先做好心理準(zhǔn)備。

通過臨床醫(yī)患溝通案例教學(xué)，使醫(yī)學(xué)生認(rèn)識到醫(yī)生溝通技巧來源于豐富的醫(yī)學(xué)專業(yè)理論知識，精確的診斷、治療能夠贏得患者的信任。相反，如果患兒家長提出的問題沒有得到圓滿解答，就會使溝通出現(xiàn)障礙。同時，在帶教教師的指導(dǎo)下，醫(yī)學(xué)生參與醫(yī)患溝通實踐，在實踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗、總結(jié)方法，以逐步提高醫(yī)患溝通能力。

3.3 培養(yǎng)法治意識、法治精神和法治思維

在見習(xí)的過程中，通過通識教育培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生依法行醫(yī)的法律意識。《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》《醫(yī)療事故處理條例》《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》等是有關(guān)醫(yī)療服務(wù)的基本法律，將其中的重要知識點在教學(xué)過程中結(jié)合兒科案例進(jìn)行講授。如在接診危重患兒時，不能因為不是本專業(yè)疾病就推諉，一定是先進(jìn)行必要的檢查和搶救，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)?？七M(jìn)行治療，強(qiáng)調(diào)首診負(fù)責(zé)制；通過講解因為醫(yī)療文書未記錄完善或前后不一致導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的案例，向醫(yī)學(xué)生強(qiáng)調(diào)病歷記錄的重要性和法律意義；通過手術(shù)前未簽署手術(shù)同意書導(dǎo)致醫(yī)療賠償?shù)陌咐贯t(yī)學(xué)生深刻認(rèn)識患者的知情同意權(quán)，在進(jìn)行任何檢查和治療前需要和患方溝通診療的必要性、費用、風(fēng)險和有無替代方案?？梢酝ㄟ^案例辯論、安排醫(yī)學(xué)生參加醫(yī)院的法律講座等豐富教學(xué)形式、激發(fā)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。通過法治通識教育，不僅傳授具體的法律知識，更在于培養(yǎng)法律情感和法律信仰[9]。

3.4 批判性思維和創(chuàng)新思維通識教育

在見習(xí)過程中，通過循證醫(yī)學(xué)理念、臨床診斷思維訓(xùn)練等方式，加強(qiáng)對醫(yī)學(xué)生批判性思維的培養(yǎng)。批判性思維是對自己或別人的觀點進(jìn)行反思、提出質(zhì)疑，然后分析問題并獨立解決問題的能力。哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院曾這樣教育學(xué)生：“你們現(xiàn)在學(xué)習(xí)的知識在畢業(yè)之后將有一半是錯的，但更糟糕的是，你并不知道哪一半是錯誤的。”在教學(xué)過程中，使醫(yī)學(xué)生認(rèn)識到書本上的知識不一定都正確，在臨床實踐中不能一味照搬教科書知識，需要結(jié)合患兒的具體病情給予恰當(dāng)?shù)闹委熀吞幚怼ａt(yī)學(xué)在飛速發(fā)展和更新，應(yīng)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)最新成果和最新指南的意識和能力[7]。醫(yī)學(xué)生臨床知識和臨床經(jīng)驗尚少，思維相對局限。通過以癥狀和問題為中心的病例分析，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行診斷和鑒別診斷分析，強(qiáng)調(diào)在做出診斷后一定要注意可能的其他診斷，根據(jù)患兒的具體病情、檢查結(jié)果、治療效果及時調(diào)整診療方案，以此強(qiáng)化臨床批判性思維[10]。

兒科有很多遺傳性疾病，屬于基因異常導(dǎo)致疾病，但具體發(fā)病機(jī)制尚不清楚，并且沒有特效的治療方法。因此，在兒科見習(xí)教學(xué)的過程中，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生認(rèn)識到醫(yī)學(xué)還有很多未解的難題，比如有的疾病還不能明確診斷、有的疾病即使明確診斷仍沒有根治的方法。引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生既認(rèn)識到醫(yī)學(xué)目前的局限性，也要勇于面對挑戰(zhàn)，在今后的工作中針對未解的醫(yī)學(xué)問題進(jìn)行創(chuàng)新性研究，探索診斷和治療的新方法。