醫(yī)養(yǎng)結(jié)合背景下我國(guó)養(yǎng)老現(xiàn)狀研究進(jìn)展

宋立鵬 ，趙桂鳳 *，徐 紅 ，楊 璐

（1.大理大學(xué)護(hù)理學(xué)院，云南 大理 671003；2.濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 濰坊 261031；3.大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 大理 671003）

隨著“銀齡”浪潮的到來，人口老齡化成為中國(guó)發(fā)展的一大難題，根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的數(shù)據(jù)，2019年末中國(guó)60歲及以上的老年人口數(shù)達(dá)到2.54億，65歲及以上老年人口達(dá)到1.76億，預(yù)算到2050年時(shí)將會(huì)有超過5億老年人[1]。人口老齡化不僅影響我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，也影響我國(guó)技術(shù)進(jìn)步和制度建設(shè)。傳統(tǒng)養(yǎng)老模式已經(jīng)不能解決愈來愈多的養(yǎng)老問題，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合應(yīng)運(yùn)而生。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合簡(jiǎn)單來說就是將醫(yī)療與養(yǎng)老相結(jié)合，讓醫(yī)療服務(wù)于養(yǎng)老，使養(yǎng)老依靠于醫(yī)療服務(wù)。本文通過對(duì)目前養(yǎng)老現(xiàn)狀的相關(guān)研究和各個(gè)國(guó)家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的相關(guān)研究進(jìn)行綜述，分析我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合目前存在的不足，尋找解決措施，為完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合提供參考。

1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的概念和老年人的界定

1.1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是指將醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源相融合，醫(yī)養(yǎng)共存，充分發(fā)揮兩者結(jié)合的最大效應(yīng)?！搬t(yī)”主要包括疾病診治、康復(fù)保健、健康咨詢和檢查以及臨終關(guān)懷等，“養(yǎng)”主要包括生活照料、心理咨詢、文娛活動(dòng)等[2]。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合就是把醫(yī)療、保健、生活、養(yǎng)老等融為一體，在以促進(jìn)老年人舒適安全養(yǎng)老的前提下，開展各種促健康、促養(yǎng)老的一種新型養(yǎng)老服務(wù)模式。綜合來說醫(yī)養(yǎng)結(jié)合就是一種有病的時(shí)候去治療，無病的時(shí)候在療養(yǎng)，醫(yī)療與養(yǎng)老相結(jié)合的新型養(yǎng)老模式，它可以提供連續(xù)、綜合、適宜的照護(hù)服務(wù)[3]。

1.2 老年人的界定

世衛(wèi)組織規(guī)定，65歲以上的人確定為老年人；我國(guó)《老年人權(quán)益保障法》第2條規(guī)定凡年滿60周歲的中華人民共和國(guó)公民都屬于老年人。

2 養(yǎng)老模式的分類及我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的歷史演進(jìn)

2.1 養(yǎng)老模式的分類

養(yǎng)老模式主要分為3類。第一類為家庭養(yǎng)老，也是目前我國(guó)最常見、老年人最喜歡的養(yǎng)老模式。家庭養(yǎng)老以家庭為單位，老年人在家安度晚年，由子女對(duì)其進(jìn)行生活上的照料。這種養(yǎng)老模式下老年人的生活更加自由，但是對(duì)于失能老年人來說可能得不到全面的照顧或增加家庭負(fù)擔(dān)。第二類為機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，以機(jī)構(gòu)為依托，如養(yǎng)老院、福利院等，老人24小時(shí)居住其中，其生活照料、精神慰藉等全部由機(jī)構(gòu)有償提供的一種養(yǎng)老方式[4]。第三類為社區(qū)居家養(yǎng)老，也就是目前我國(guó)正在逐步開展的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，以社區(qū)為依托，以家庭為基礎(chǔ)，為老年人提供日常生活照料、精神撫慰、醫(yī)療保健、康復(fù)護(hù)理等綜合性服務(wù)，讓老年人可以在家中安享晚年的一種新型養(yǎng)老模式。

2.2 我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的歷史演進(jìn)

2011年發(fā)布的《社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃》中提出到2015年要建立一個(gè)多方位、可持續(xù)、促穩(wěn)定的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系[5]。2013年提出的《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》中指出首要目標(biāo)是將醫(yī)療與養(yǎng)老相結(jié)合，將醫(yī)療資源融入家庭、社區(qū)、機(jī)構(gòu)中[6]。2014年發(fā)布的《關(guān)于加快推進(jìn)健康與養(yǎng)老服務(wù)工程建設(shè)的通知》中提出政府應(yīng)該加大資金投入，完善養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施，尤其是針對(duì)失能、半失能老人的照料、康復(fù)設(shè)施[7]。2015年發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》中提出要加強(qiáng)引導(dǎo)民間資本加入到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的建設(shè)中來，提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的資金保障，促進(jìn)家庭養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老與衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的合作[8]。2017年發(fā)布的《關(guān)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消行政審批實(shí)行備案管理的通知》中提出要放寬審批難度，對(duì)部分內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改審批為備案管理[9]。2019發(fā)布的《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的意見》中提出要繼續(xù)完善養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施，建立健全養(yǎng)老機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合一體化發(fā)展[10]。

3 國(guó)外典型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合介紹

3.1 美國(guó)PACE（Program of All-inclusive Care for the Elderly）整合型照護(hù)模式

美國(guó)是最早開始醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的國(guó)家，擁有豐富的實(shí)踐和改革經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過幾十年的發(fā)展，有了自己一套獨(dú)特的模式。美國(guó)于20世紀(jì)90年代開展的首個(gè)PACE項(xiàng)目由醫(yī)保和醫(yī)助資助并開始運(yùn)營(yíng)。截至2018年，參加PACE的老年人達(dá)3.8萬人，總項(xiàng)目約為120個(gè)。據(jù)研究顯示，美國(guó)在田納西州的PACE項(xiàng)目中，老年參與者和其家庭成員的滿意度高達(dá)96.9%，Temkin-Greener的研究也表明參與者的離開率相對(duì)較低，平均為7%，并且大多數(shù)人離開的原因不是由于不滿意，而是因?yàn)閰⑴c者與家人搬家導(dǎo)致不在PACE的服務(wù)區(qū)內(nèi)[11]。

3.1.1 PACE定義 全體系老年日間照料項(xiàng)目（PACE）是一項(xiàng)由MassHealth和Medicare主管的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目，為老年人提供生活、醫(yī)療、精神方面的綜合照料，延長(zhǎng)老年人在家或者社區(qū)生活的時(shí)間，使其推遲進(jìn)入養(yǎng)老護(hù)理院。

3.1.2 PACE的保護(hù)對(duì)象 PACE的參加者有3個(gè)要求，首先是必須年滿55歲者，其次是必須得到所在州認(rèn)定，最后是必須能在社區(qū)安全生活的人，三個(gè)條件缺一不可。但是通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)大多數(shù)的PACE參加者年齡普遍在80歲以上。

3.1.3 PACE的主要內(nèi)容 PACE為參加者提供全面的醫(yī)療性服務(wù)、康復(fù)性服務(wù)和支持性服務(wù)。首先在醫(yī)療性服務(wù)方面，主要包括基本醫(yī)療如診斷、開處方等，專科治療如眼科、五官科等。比較特殊的是如果參加者在一段時(shí)間后因?yàn)椴∏樾枰坏貌蝗胱∽o(hù)理院時(shí)，PACE將會(huì)為參加者負(fù)擔(dān)護(hù)理院治療的一切費(fèi)用并繼續(xù)進(jìn)行后續(xù)追蹤和健康管理[12]。其次是康復(fù)性服務(wù)，在日間照料中心有大量康復(fù)設(shè)施，專業(yè)人員會(huì)指導(dǎo)參加者如何使用器械以促進(jìn)身體健康，同時(shí)專業(yè)人員會(huì)對(duì)老年人進(jìn)行心理治療等服務(wù)，防止老年人抑郁并促進(jìn)其心理健康[13]。最后是社會(huì)支持性服務(wù)，專業(yè)人員會(huì)去參加者家里進(jìn)行考察，去除容易導(dǎo)致意外的因素，如改進(jìn)防滑設(shè)施，改進(jìn)床單元等。PACE會(huì)對(duì)老年人及其家屬進(jìn)行健康宣教、護(hù)理指導(dǎo)等服務(wù)。比較特殊的是PACE會(huì)承擔(dān)老年人去日間照護(hù)中心的交通運(yùn)送服務(wù)。

3.1.4 PACE的資金來源 Medicare和Medicaid是PACE經(jīng)費(fèi)的主要來源[11]。

3.2 日本介護(hù)模式

3.2.1 介護(hù)定義 在最早的介護(hù)法中定義介護(hù)為輔助被保險(xiǎn)人洗澡、飲食、排泄等生活行為，后來隨著不斷完善，逐漸把醫(yī)療、保健、健康咨詢等融入其中[14]。

3.2.2 介護(hù)的責(zé)任主體 介護(hù)的責(zé)任主體是由市町村組成的本地政府，主要負(fù)責(zé)征收介護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)用、評(píng)定資格，解決運(yùn)行中發(fā)生的困難等。

3.2.3 介護(hù)的保護(hù)對(duì)象 凡是年滿40周歲的人必須強(qiáng)制加入介護(hù)保險(xiǎn)，同時(shí)又把這些人分為兩類，40～64歲且有醫(yī)保的人為2號(hào)保險(xiǎn)者，65歲及以上的人為1號(hào)保險(xiǎn)者，兩者所享受的服務(wù)內(nèi)容大不相同[15]。

3.2.4 介護(hù)的主要內(nèi)容 介護(hù)主要分為居家介護(hù)、機(jī)構(gòu)介護(hù)、社區(qū)介護(hù)3種[16]。居家介護(hù)是指老年人繼續(xù)生活在自己家里，如遇困難需請(qǐng)求幫助時(shí)可以隨時(shí)隨地呼叫介護(hù)服務(wù)，24小時(shí)隨叫隨到，是目前老年人最喜歡的介護(hù)方式。社區(qū)介護(hù)是指老年人生活在自己熟悉的社區(qū)中，享受社區(qū)提供的介護(hù)服務(wù)。政府會(huì)在規(guī)定范圍內(nèi)建立小型介護(hù)機(jī)構(gòu)，為社區(qū)范圍內(nèi)的老年人提供更加優(yōu)質(zhì)、多元化的服務(wù)。機(jī)構(gòu)介護(hù)是指老年人長(zhǎng)期生活在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，享受養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供的一系列包括飲食、起居、功能訓(xùn)練、康復(fù)訓(xùn)練等服務(wù)，一般主要服務(wù)對(duì)象是失能、半失能老年人。

3.2.5 介護(hù)資金來源 日本介護(hù)的資金來源主要是由政府和個(gè)人承擔(dān)，各占50%[17]。

3.3 瑞典老年人居家照護(hù)服務(wù)體系

瑞典的老年人居家照護(hù)服務(wù)體系在保障人群上與美國(guó)、日本有本質(zhì)差別，其保障對(duì)象是全體有需要的老年公民，不以參保情況、是否符合入住養(yǎng)老院等作為依據(jù)。其服務(wù)內(nèi)容為社區(qū)居家綜合服務(wù)，主要包括健康照護(hù)、康復(fù)服務(wù)、親屬支持、完善服務(wù)、正式服務(wù)等6個(gè)方面[18]。所需資金主要由政府承擔(dān)，政府資金來源主要是稅收收入[19]。

4 我國(guó)老年人養(yǎng)老現(xiàn)狀及目前存在不足和改進(jìn)措施

4.1 我國(guó)養(yǎng)老現(xiàn)狀

在身心健康方面，絕大多數(shù)老年人患有不同程度的慢性疾病，如高血壓、糖尿病等，這些疾病會(huì)導(dǎo)致生活上的不便，如行走費(fèi)力、吃喝受限、反應(yīng)遲緩等。情況最為嚴(yán)重的是癱瘓?jiān)诖驳氖芾先耍燥?、穿衣、洗澡等都需要家人的幫助，他們不但要承受身體上的病痛，在精神上也承受著巨大的壓力。在經(jīng)濟(jì)方面，大部分老年人的月可支配收入為1 000元以下，其中大部分來源于退休養(yǎng)老金及子女定期給予的養(yǎng)老費(fèi)用。若身體沒有嚴(yán)重疾病，可支配收入足夠老年人安度晚年，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重疾病，大部分還得依靠子女的經(jīng)濟(jì)援助，會(huì)給子女增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在照護(hù)方面，由于計(jì)劃生育政策的實(shí)施，80后、90后基本都是獨(dú)生子女，如果雙方結(jié)婚那就意味著需要共同承擔(dān)4位老年人的贍養(yǎng)和至少一個(gè)子女的撫養(yǎng)。對(duì)于失能老年人來說，照護(hù)內(nèi)容更加復(fù)雜繁瑣，不僅需要學(xué)習(xí)基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)，還需要對(duì)老年人進(jìn)行心理疏導(dǎo)，解除其心理負(fù)擔(dān)。

4.2 我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合存在的不足

4.2.1 社區(qū)服務(wù)設(shè)施缺乏 徐星培等[20]調(diào)查發(fā)現(xiàn)社區(qū)服務(wù)設(shè)施主要以健身器材為主，缺乏康復(fù)保健器材，且大部分器材已經(jīng)生銹老化，無人維修。大部分老年活動(dòng)中心不僅沒有老年人娛樂鍛煉設(shè)施，還將鍛煉場(chǎng)所改造成了中年人娛樂的棋牌室、麻將室等。曹炳蔚[21]認(rèn)為目前社區(qū)機(jī)構(gòu)對(duì)于必須具備的公共衛(wèi)生間、食堂、健身康復(fù)器材、藥品急救箱、向陽(yáng)宿舍等服務(wù)設(shè)施還有待完善。

4.2.2 缺乏有效的保障體系 當(dāng)前社區(qū)機(jī)構(gòu)還是由民政部直接管理領(lǐng)導(dǎo)的，缺乏專業(yè)的管理監(jiān)督機(jī)構(gòu)，容易導(dǎo)致管理不當(dāng)、處置不當(dāng)、監(jiān)督不當(dāng)?shù)?，同時(shí)國(guó)家還未出臺(tái)相應(yīng)的法律法規(guī)來保障老年人權(quán)益。張蕾[22]在大量調(diào)查研究后發(fā)現(xiàn)在沒有明確監(jiān)管部門的情況下會(huì)出現(xiàn)政策的地區(qū)差異性，落實(shí)情況不一，經(jīng)過一段時(shí)間的發(fā)展會(huì)出現(xiàn)各種問題，阻礙醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展。

4.2.3 資金來源單一 目前社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的資金主要來源于市政府的補(bǔ)貼，民間資本較為匱乏，不能形成連續(xù)的保障機(jī)制。郭超[23]認(rèn)為缺乏資金是阻礙醫(yī)養(yǎng)結(jié)合快速發(fā)展的重要原因之一。目前我國(guó)并沒有設(shè)立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專項(xiàng)資金。調(diào)查發(fā)現(xiàn)[24]，以福利彩票為例，民政部2017年彩票公益金中用于老年人福利類項(xiàng)目資金占比僅為11.17%。同時(shí)，各地政府補(bǔ)貼能力不同，會(huì)導(dǎo)致各地區(qū)的服務(wù)差異性逐漸加大。

4.2.4 機(jī)構(gòu)工作人員專業(yè)化程度較低，數(shù)量嚴(yán)重不足 據(jù)《2017年中國(guó)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展年報(bào)（人才篇）》顯示，當(dāng)前我國(guó)具有相關(guān)養(yǎng)老護(hù)理資格證的人員不足2萬。徐星培[20]調(diào)查發(fā)現(xiàn)提供上門看護(hù)服務(wù)的護(hù)理人員，大多為下崗女工或在城市打工的農(nóng)村婦女。在社區(qū)機(jī)構(gòu)工作的醫(yī)務(wù)人員中，大部分為中專學(xué)歷、大專學(xué)歷，本科學(xué)歷的很少，研究生學(xué)歷幾乎沒有。

4.3 針對(duì)我國(guó)當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的建議

4.3.1 完善相關(guān)法律法規(guī)，促進(jìn)醫(yī)與養(yǎng)相結(jié)合 政府應(yīng)加快對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域法律法規(guī)的審查與完善，將老年人的權(quán)益納入法律法規(guī)之中，出臺(tái)相關(guān)實(shí)施意見，明確規(guī)定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合各部門的相關(guān)職責(zé)，制定明確的法律法規(guī)，避免出現(xiàn)“多頭管理”現(xiàn)象。規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，如價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)、人員標(biāo)準(zhǔn)、行為標(biāo)準(zhǔn)等，提高養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量。同時(shí)還應(yīng)建立相關(guān)監(jiān)督機(jī)構(gòu)[25-26]，完善服務(wù)質(zhì)量評(píng)估體系，對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)、政府相關(guān)部門進(jìn)行全面監(jiān)督，提升養(yǎng)老服務(wù)水平。加快促進(jìn)醫(yī)與養(yǎng)相結(jié)合[27]，主要在治未病、康復(fù)保健、醫(yī)療服務(wù)三個(gè)方面實(shí)施[28]。

4.3.2 保障資金來源，拓寬籌資渠道，完善服務(wù)設(shè)施 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資金方面目前面臨著投入風(fēng)險(xiǎn)大、回報(bào)周期長(zhǎng)及回報(bào)不確定性、缺少民間資本投入等問題。當(dāng)前必須以政府為主導(dǎo)，建立社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專項(xiàng)服務(wù)資金用于完善服務(wù)設(shè)施及硬件設(shè)施，同時(shí)政府應(yīng)該加大資金投入，出臺(tái)相關(guān)政策，鼓勵(lì)民間資本逐步加入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中來[29]，引導(dǎo)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合逐步完善。

4.3.3 完善培訓(xùn)體制，規(guī)范入職門檻，提高養(yǎng)老護(hù)理員的綜合水平 高素質(zhì)、高能力的養(yǎng)老護(hù)理員是未來的發(fā)展趨勢(shì)，當(dāng)前階段要嚴(yán)格規(guī)范養(yǎng)老護(hù)理員入職門檻，進(jìn)行高質(zhì)量培訓(xùn)，全面提高其綜合水平。首先，國(guó)家要加強(qiáng)養(yǎng)老護(hù)理人才培養(yǎng)，在大學(xué)開設(shè)養(yǎng)老護(hù)理本、?？茖I(yè)[30-31]，在傳授高質(zhì)量專業(yè)養(yǎng)老護(hù)理知識(shí)的同時(shí)，加強(qiáng)實(shí)踐能力培養(yǎng)，為學(xué)生以后進(jìn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。其次，要規(guī)范入職門檻，必須通過國(guó)家正規(guī)考試取得養(yǎng)老護(hù)理證書的人員才可以上崗。同時(shí)，要逐步提高對(duì)養(yǎng)老護(hù)理員的學(xué)歷要求，現(xiàn)階段以專科為主，以后要逐漸過渡到本科甚至更高層次。最后，加強(qiáng)學(xué)校與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間的合作[31-32]，讓學(xué)生在上學(xué)期間去養(yǎng)老機(jī)構(gòu)深入了解和學(xué)習(xí)養(yǎng)老知識(shí)，讓知識(shí)水平與實(shí)踐能力共同提升。

5 結(jié)語

我國(guó)是一個(gè)發(fā)展中國(guó)家，與發(fā)達(dá)國(guó)家在經(jīng)濟(jì)、社會(huì)福利、公共醫(yī)療等方面存在較大差距。為應(yīng)對(duì)養(yǎng)老困境，依據(jù)我國(guó)國(guó)情制訂了中國(guó)版的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新型養(yǎng)老模式，但是目前還處于起步階段，在政策落實(shí)、服務(wù)設(shè)施、體制建設(shè)、人才培養(yǎng)等方面尚不完善，難以滿足老年人目前迫切的養(yǎng)老服務(wù)需求。因此需要加強(qiáng)證據(jù)的收集以完善老年人照護(hù)服務(wù)體系，通過多學(xué)科的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合知識(shí)總結(jié)，深入了解老年人的醫(yī)療服務(wù)和生活照料需求，彌補(bǔ)資金、服務(wù)設(shè)施、政策等方面的不足，通過醫(yī)養(yǎng)結(jié)合更好地促進(jìn)老年人身心健康。