結構化腫瘤病理診斷報告書在臨床帶教中的應用探討

李雪瑩，白辰光

（海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院/上海長海醫(yī)院，上海 200433）

病理學診斷對于明確疾病的臨床診斷具有關鍵性指導作用，是臨床醫(yī)師確立疾病診斷、制訂治療方案、評估患者預后的重要依據(jù)[1]。腫瘤病理診斷是由執(zhí)業(yè)病理醫(yī)師對腫瘤標本進行病理學檢查（包括大體、組織病理、電鏡、組織化學、免疫組織化學、分子病理等），結合有關臨床資料，通過分析、綜合所做出的關于腫瘤部位、性質(zhì)、類型、分級、分期、預后指標等信息的診斷，以病理學診斷報告書（簡稱病理診斷報告）的形式簽發(fā)[2]。精準醫(yī)療的發(fā)展促使腫瘤診療模式發(fā)生了根本性轉(zhuǎn)變，對腫瘤病理診斷報告書的形式和內(nèi)涵有了更高要求。規(guī)范化病理診斷是對診斷病理醫(yī)師最基本的要求，是目前國家質(zhì)控部門和國內(nèi)病理行業(yè)共同努力追求的目標，也是國家實施腫瘤診治均質(zhì)化目標的重要組成部分[3]。近年來，臨床病理工作者在原有工作基礎上，在腫瘤病理診斷工作中越來越多地使用結構化病理診斷報告書，病理診斷報告的標準化和規(guī)范化程度大大提升，這也在一定程度上促進了臨床病理帶教工作。

1 結構化腫瘤病理診斷報告書的優(yōu)點和不足

腫瘤病理診斷報告的規(guī)范化是現(xiàn)代臨床醫(yī)學發(fā)展的要求，結構化病理診斷報告書有助于保證診斷要素的完整性和后期信息數(shù)字化處理，但也存在難以體現(xiàn)疾病特殊性及與常規(guī)閱讀習慣不匹配等問題。

1.1 報告格式統(tǒng)一，診斷要素完整，方便后期查閱檢索

精準醫(yī)學的發(fā)展對腫瘤病理診斷報告書的內(nèi)涵有了更高要求，不僅要求病理醫(yī)師對腫瘤的性質(zhì)進行準確判斷，而且要盡可能詳盡地提供與治療和預后相關的多方面信息。既往的病理報告書大多以病理診斷為主，難以全面體現(xiàn)疾病特征。雖然部分病理報告書通過詳細的大體和鏡下形態(tài)描寫來體現(xiàn)治療和預后的相關要素信息，但因診斷醫(yī)師的書寫習慣存在差異，而不便于臨床醫(yī)師的快速閱讀和查找要素信息。免疫組化和分子生物學技術在臨床病理診斷中的廣泛應用，使得病理診斷報告書所包含的要素進一步增多，在書寫時偶有遺漏。結構化病理報告書設定了統(tǒng)一的報告格式，羅列了必需的報告要素，既可避免病理醫(yī)師漏看漏報，又方便臨床醫(yī)師進行定位查閱，還為報告中數(shù)據(jù)的數(shù)字化存儲、提取和統(tǒng)計分析提供了便利。

1.2 減少重復性工作，提高工作效率，便于信息傳遞和提取

當前病理醫(yī)師嚴重短缺，全國不足萬人[4]。日益增多的病例數(shù)量和所要體現(xiàn)的診斷要素使得病理醫(yī)師的實際工作量呈現(xiàn)十倍級以上的增長，部分大醫(yī)院單個醫(yī)師的年均簽發(fā)報告數(shù)量超萬份。結構化病理報告書可以通過填空式和選項式的設計來降低書寫和錄入工作強度，減少重復性工作，提高工作效率。病理診斷涉及多個環(huán)節(jié)，從標本接收核對開始的各個環(huán)節(jié)都有一些要素需要在最終的病理診斷報告書中有所體現(xiàn)，以保證報告的完整性和準確性。在整個過程中，有些要素需要重復書寫或反復修改，也在一定程度上增加了病理醫(yī)師的工作量和勞動強度。在病理診斷報告結構化的基礎上，借助數(shù)字化手段，實現(xiàn)要素信息的自動提取，大大減少了各環(huán)節(jié)的重復性，更有利于信息傳遞并實現(xiàn)多平臺的按需提取。

1.3 報告大同小異，難以體現(xiàn)其特殊性，便于提取但閱讀不便

結構化病理診斷報告模板的應用不可避免地導致病理診斷報告書的相似度高而個性不足，難以體現(xiàn)具體病例的特殊性，也不便于對特殊病例進行追蹤和總結。通過增加備注和系統(tǒng)標注等方式可以在一定程度上體現(xiàn)病例的特殊性，也便于后續(xù)對特殊病例進行總結性研究。我國現(xiàn)階段的病理診斷報告書多為單頁，日益增多的內(nèi)容導致排版越來越密，字號越來越小，不便于閱讀。模塊化的要素信息雖然便于提取，但大量的碎片化信息也影響了閱讀的連續(xù)性，極易發(fā)生漏讀，從而影響臨床治療質(zhì)量。隨著數(shù)字技術的發(fā)展和廣泛應用，通過大體標本描述的模塊化設計和信息的自動化智能拼接，有望在方便要素信息提取的同時保證閱讀的連續(xù)性，以適應人類閱讀的習慣。

1.4 容易出現(xiàn)錯誤復制，存在安全隱患，影響醫(yī)療安全

病理診斷報告的結構化雖然便于實現(xiàn)診斷過程的數(shù)字化，通過大量的復制粘貼和自動提取也能減少重復錄入，降低書寫強度，但也容易出現(xiàn)粘貼復制錯誤，存在醫(yī)療安全隱患，甚至發(fā)生醫(yī)療事故。限制不同病例之間的復制粘貼和實施雙人核對簽名可以在很大程度上減少上述差錯的發(fā)生，但也在一定程度上增加了工作量，影響了結構化病理診斷報告書的推廣。此外，數(shù)字化也對系統(tǒng)的安全性和密碼的唯一性有了更高要求，醫(yī)技人員需要增強責任意識，養(yǎng)成良好的密碼和電子簽名使用習慣。信息化系統(tǒng)流程也要嚴格設定，做到一人一用戶名一密碼，嚴防出現(xiàn)系統(tǒng)安全管理漏洞。

2 結構化腫瘤病理診斷報告書在臨床帶教中的應用體會

結構化腫瘤病理診斷報告書的應用提升了腫瘤病理診斷報告的標準化和規(guī)范化程度，從而有利于腫瘤患者接受更為規(guī)范化的治療。同時，結構化腫瘤病理診斷報告書對于臨床病理專業(yè)學生的學習也有諸多幫助，教師在帶教過程中要揚長避短。

2.1 有助于學生對常見腫瘤病理診斷基本要素的掌握，提高學習效率

隨著精準醫(yī)學的發(fā)展，腫瘤治療的個性化和精細化程度越來越高，對病理診斷報告書的精細度和完整性的要求也越來越高。腫瘤病理診斷報告書中包含的大量診斷要素常常使初學者在書寫報告時焦頭爛額，也容易出現(xiàn)遺漏導致的重復性工作，工作效率低下。結構化腫瘤病理診斷報告事先將病理診斷基本要素一一列出，可以起到良好的提示作用，在有效避免遺漏和重復工作的同時，有助于初學者加深印象，更快地學習和掌握相關疾病診斷和報告的要點，理解與腫瘤治療和預后密切相關的要素，提高學習效率。

2.2 重視傳統(tǒng)帶教方式，使學生不僅知其然，更要知其所以然

結構化腫瘤病理診斷報告雖然實現(xiàn)了報告的規(guī)范性和完整性，但是過于模板化的形式必然會提高最終診斷報告的相似度，對具體病例的特殊性體現(xiàn)不足，不利于病理醫(yī)師的培養(yǎng)。在臨床帶教過程中，帶教教師不能僅僅通過對書面材料的復核來判斷學生的水平和對知識的掌握程度，還應重視傳統(tǒng)“面對面”帶教模式的應用，對鏡下所見的特殊形態(tài)進行實時考核，真正了解學生的學習狀況和對知識的掌握情況。通過針對性講解，由點到面，由靜到動，進一步拓展學生的知識面。同時，這種隨機的實時性考核和面授帶教模式也會給學生增加一些學習壓力，對其學習起到一定的督促作用，適度的表揚也有助于提高學生的學習積極性和主動性，使其真正做到知其然，并知其所以然。

2.3 重視培養(yǎng)學生的觀察能力，確保病理診斷報告的準確性

腫瘤病理診斷不僅僅是顯微鏡下的觀察和診斷，還應重視對學生肉眼觀察和取材能力的培養(yǎng)。盡管目前的技術手段仍在不斷進步，但要想做出正確的最終診斷，還是要依賴于最基本的標本取材[5]。結構化腫瘤病理診斷報告書中的諸多要素（如腫瘤位置和切緣距離等）都有賴于準確的肉眼觀察和規(guī)范的大體描述。而諸多需要顯微鏡下觀察的要素（如浸潤深度和淋巴結分區(qū)等）也有賴于準確、規(guī)范的標本取材來準確呈現(xiàn)于組織切片上。因此，沒有準確、規(guī)范的肉眼觀察和標本取材，就不可能做出規(guī)范、全面的病理診斷。因此，帶教教師要對學生嚴格要求，盡可能地進行標本取材的現(xiàn)場帶教和指導。在取材學習的初期，要求學生對所有肉眼不能確定的標本改變進行取材，并做到標識的一一對應，在鏡下帶教時再逐一解惑，實現(xiàn)肉眼觀察和鏡下所見形態(tài)的精準對應，有助于學生取材能力的迅速提升，提高學生復原病例形態(tài)的能力，同時確保病理診斷報告的準確性。

2.4 重視對學生病理診斷報告書寫能力的培養(yǎng)，培養(yǎng)其病理診斷思維

絕大多數(shù)的病理診斷報告書是難以結構化的，需要病理醫(yī)師通過整理加工過的大段文字來反映病變特征和診斷思路，這一點在疑難病例的診斷中尤為重要。因此，在日常帶教過程中，不能僅僅以最終診斷的準確性作為評判標準，而是要重視對學生基本功的培養(yǎng)，從培養(yǎng)正確的診斷思維習慣入手[6]，重視報告書寫能力的培養(yǎng)，努力寫出具有自明性和可讀性的病理診斷報告書，真正體現(xiàn)出病變特點和診斷依據(jù)，提升病理診斷報告書的內(nèi)涵質(zhì)量。

2.5 重視醫(yī)學人文教育，積極參與多學科診療活動，真正做到精準規(guī)范

病理診斷承擔著明確疾病診斷和指導治療、評估預后的重要任務，培養(yǎng)病理醫(yī)師的社會責任感、積極的工作態(tài)度和敬業(yè)精神十分重要[7]。病理診斷報告的結構化和格式化僅能保證病理診斷報告書形式上的規(guī)范和完整，而其內(nèi)容上的規(guī)范和準確是由具體書寫的人來完成的。臨床病理診斷是一項復雜的系統(tǒng)工程，僅在病理科層面就包括接收核對、登記取材、組織處理、制片染色、鏡下觀察、特殊檢查、報告撰寫、審核簽發(fā)等諸多環(huán)節(jié)，而人才是保證各個環(huán)節(jié)質(zhì)量的決定性因素。這就需要加強醫(yī)學人文教育，重視職業(yè)道德教育，由一個個負責任的人來實現(xiàn)全流程的高效規(guī)范運行，在病理診斷報告書形成的過程中真正做到履行精準，精準規(guī)范。鼓勵臨床病理科實習學生積極參與腫瘤多學科診療活動，在增進對臨床診療新進展了解的同時，通過與腫瘤患者及其親屬的直接接觸和互動中進行實景式和浸入式的醫(yī)學人文教育，從而提高醫(yī)學生職業(yè)素質(zhì)，使其成長為負責任的臨床病理醫(yī)師。

結構化腫瘤病理診斷報告書是臨床病理診斷的發(fā)展方向，其具有多方面的優(yōu)點和良好的推廣前景，但也存在一些需要解決的具體問題。特別是在臨床帶教過程中，更要趨利避害，既要利用結構化報告幫助學生更好地掌握基礎知識和提高學習效率，更要重視對傳統(tǒng)帶教模式的應用，注重培養(yǎng)學生的觀察能力和病理診斷思維，加強醫(yī)學人文教育，提高帶教質(zhì)量。