高流量呼吸濕化治療儀在程序化撤機(jī)中的應(yīng)用*

張贊華，金盈盈，黃晨夢

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江 溫州325000）

機(jī)械通氣是臨床常用輔助通氣方法，在重癥監(jiān)護(hù)治療病房（ICU）中使用廣泛。機(jī)械通氣結(jié)束進(jìn)行程序化撤機(jī)時(shí)，需給予患者吸氧，然而傳統(tǒng)給氧方法易使患者在撤機(jī)后出現(xiàn)痰液黏稠、呼吸費(fèi)力等癥狀，甚至還會引發(fā)肺部感染[1-2]。因此，尋找一種新型有效的給氧方法，以減少患者撤機(jī)不良反應(yīng)發(fā)生，顯得尤為重要。高流量呼吸濕化治療儀是一種向患者提供高流量濕化呼吸氣體的儀器，在國外眾多ICU、急診科、呼吸科等科室使用比較廣泛，但在國內(nèi)還未普及。本研究將高流量呼吸濕化治療儀應(yīng)用于ICU 行程序化撤機(jī)的患者，觀察其效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月—2017年12月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院ICU 行程序化撤機(jī)的患者80 例作為研究對象。按照患者意愿分為觀察組（43 例）和對照組（37 例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①使用無創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間超過48 h；②滿足臨床撤機(jī)要求；③患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①咳痰反射差；②無自主呼吸；③需深度鎮(zhèn)靜。在撤機(jī)前告知患者高流量呼吸濕化治療儀和傳統(tǒng)面罩給氧情況，觀察組采用高流量呼吸濕化治療儀，對照組采用傳統(tǒng)面罩給氧。觀察組：男性23 例，女性20 例；年齡24～78 歲，平均（50.56±12.18）歲；機(jī)械通氣治療時(shí)間（75.41±6.82）h；心血管疾病14 例，呼吸系統(tǒng)疾病16 例，腦部疾病13 例。對照組：男性21 例，女性16 例；年齡23～79 歲，平均（51.13±12.32）歲；機(jī)械通氣治療時(shí)間（76.97±7.04）h；心血管疾病11 例，呼吸系統(tǒng)疾病14 例，腦部疾病12 例。兩組的性別、年齡、機(jī)械通氣治療時(shí)間、病因比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組進(jìn)行程序化撤機(jī)后使用雙鼻道聯(lián)合面罩雙路給氧，其中雙鼻道氧流量為4 L/min，面罩氧流量為10 L/min，依據(jù)患者病情及血?dú)庵笜?biāo)情況逐漸減小氧流量，調(diào)節(jié)速度為1 L/min。

1.2.2 觀察組進(jìn)行程序化撤機(jī)后連接鼻導(dǎo)管和AIRVO2 型高流量呼吸濕化治療儀，將吸氧流量調(diào)節(jié)至45 L/min，依據(jù)患者病情及血?dú)庵笜?biāo)情況逐漸減小氧流量，調(diào)節(jié)速度為5 L/min，每日更換消毒呼吸濕化治療儀管路和濕化罐。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者在使用不同給氧方式后30 min、2 h和24 h動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、血氧飽和度（SpO2）、改良英國醫(yī)學(xué)研究會呼吸困難指數(shù)（mMRC）及痰液黏稠度，并記錄兩組患者重新置管率和住院時(shí)間。痰液黏稠度分級如下：Ⅰ度為痰液呈米湯或泡沫樣，吸痰后玻璃管內(nèi)壁無痰液滯留；Ⅱ度為痰液黏度增強(qiáng)，吸痰后玻璃管內(nèi)壁有少量痰液滯留，易沖洗干凈；Ⅲ度為痰液嚴(yán)重黏稠，顏色呈黃色，吸痰后玻璃管內(nèi)壁有大量痰液滯留，較難沖洗干凈。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)或重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料以等級表示，比較采用秩和檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組PaO2比較

兩組不同時(shí)間點(diǎn)PaO2比較，采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)的PaO2有差異（F=13.981，P=0.000）；②兩組靜息狀態(tài)下PaO2有差異（F=69.525，P=0.000），觀察組高于對照組；③兩組PaO2變化趨勢有差異（F=13.107，P=0.000）。見表1。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)PaO2比較 （mmHg，±s）

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)PaO2比較 （mmHg，±s）

組別n 給氧后30 min 給氧后2 h 給氧后24 h觀察組對照組43 37 88.63±9.78 88.14±9.25 90.04±9.49 86.39±8.92 86.24±8.55 81.66±8.03

2.2 兩組SpO2比較

兩組不同時(shí)間點(diǎn)SpO2比較，采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)SpO2有差異（F=15.435，P=0.000）；②兩組靜息狀態(tài)下SpO2有差異（F=78.281，P=0.000），觀察組高于對照組；③兩組SpO2變化趨勢有差異（F=14.760，P=0.000）。見表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)SpO2比較 （%，±s）

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)SpO2比較 （%，±s）

組別n 給氧后30 min 給氧后2 h 給氧后24 h觀察組對照組43 37 99.11±0.72 98.92±0.86 99.15±0.76 98.87±0.90 98.84±0.81 98.26±0.95

2.3 兩組mMRC比較

兩組不同時(shí)間點(diǎn)mMRC 比較，采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)mMRC 有差異（F=14.603，P=0.000）；②兩組靜息狀態(tài)下mMRC有差異（F=73.829，P=0.000），觀察組低于對照組；③兩組mMRC 變化趨勢有差異（F=13.274，P=0.000）。見表3。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)mMRC比較 （±s）

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)mMRC比較 （±s）

組別n 給氧后30 min 給氧后2 h 給氧后24 h觀察組對照組43 37 1.49±0.50 1.52±0.53 1.20±0.38 1.31±0.45 0.92±0.32 1.14±0.41

2.4 兩組痰液黏稠度比較

觀察組給氧后30 min 和給氧后2 h 痰液黏稠度分級與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），給氧后24 h 痰液黏稠度分級優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表4。

2.5 兩組重新置管率和住院時(shí)間比較

兩組重新置管率和住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組重新置管率低于對照組，住院時(shí)間短于對照組。見表5。

表4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)痰液黏稠度比較

表5 兩組重新置管率和住院時(shí)間比較

3 討論

ICU 患者為急危重癥患者，多數(shù)需要進(jìn)行輔助通氣，以維持正常呼吸。機(jī)械通氣是常用輔助通氣方式，其呼吸機(jī)具有濕化和加熱作用，加之吸入空氣較為潔凈，可以滿足患者生理需求。但在呼吸機(jī)撤離后，機(jī)體暫時(shí)失去生理加溫、過濾和濕化作用，而未經(jīng)濕化的氣體通過氣道時(shí)容易損傷氣道黏膜，降低氣道和肺順應(yīng)性，若不及時(shí)處理，容易造成痰液黏稠、呼吸道堵塞，引起呼吸困難、肺部感染等，加重患者病情[3-4]。雙鼻道聯(lián)合面罩雙路給氧是撤機(jī)后較為常用治療方法，但其最大氧流量有限，低于呼吸機(jī)所提供的氧流量，患者易在撤機(jī)后初始階段產(chǎn)生明顯不適，影響撤機(jī)[5]。并且雙鼻道聯(lián)合面罩雙路給氧方法中的氧氣溫度和濕度較低，會減弱纖毛運(yùn)動(dòng)功能，使其對氣道痰液清除能力下降，影響患者通氣[6]。此外，吸入的氣體溫度和濕度不足，痰液易貼于氣道壁而難咳出，繼而引起氣道痙攣和咳痰反射加重，使肺部感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升，撤機(jī)困難，部分患者甚至需要重新置管[7-8]。

本研究觀察程序化撤機(jī)患者進(jìn)行高流量呼吸濕化治療儀給氧和雙鼻道聯(lián)合面罩雙路給氧效果，結(jié)果顯示，給氧后24 h，觀察組PaO2、SpO2均高于對照組，mMRC 低于對照組，痰液黏稠度分級優(yōu)于對照組，表明高流量呼吸濕化治療儀可改善患者氣血指標(biāo)和呼吸情況，減輕痰液黏稠度。趙彥卓等[9]研究亦表示呼吸濕化治療儀可改善患者SpO2等指標(biāo)，減少痰痂形成。高流量呼吸濕化治療儀能夠通過內(nèi)置氣流發(fā)生器提供較高氧流量，最高氧流量能達(dá)到60 L/min，在患者進(jìn)行程序化撤機(jī)時(shí)可與呼吸機(jī)進(jìn)行無縫轉(zhuǎn)換，幫助患者適應(yīng)呼吸變化，滿足其撤機(jī)后氧氣需求，再根據(jù)患者身體情況進(jìn)行氧流量調(diào)節(jié)，且無需面罩給氧，可減輕患者不適。另一方面，高流量呼吸濕化治療儀管路有加熱絲，能夠減少水汽冷凝，具有加溫和濕化效果，使吸入的氣體溫度和濕度達(dá)到機(jī)體核心溫度和100%相對濕度，減輕呼吸道黏膜氣體損傷，有利于纖毛運(yùn)動(dòng)，有效清除氣道痰液[10-11]。而加溫濕化后的氣體氧分子運(yùn)動(dòng)速率加快，彌散功能增強(qiáng)，有助于氣體交換，增強(qiáng)呼吸道黏膜防御功能，使氧療效果提升[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組重新置管率低于對照組，住院時(shí)間短于對照組，提示高流量呼吸濕化治療儀能夠降低重新置管率，改善患者預(yù)后。盡管高流量呼吸濕化治療儀對程序化撤機(jī)患者應(yīng)用效果較好，但在使用中還需注意對操作人員進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，使其掌握具體操作流程，并警惕氧中毒和呼吸道灼傷[13]，定期進(jìn)行治療儀管路和濕化罐消毒。

綜上所述，相較于常規(guī)雙鼻道聯(lián)合面罩雙路給氧，高流量呼吸濕化治療儀在程序化撤機(jī)中的應(yīng)用效果更好，可以改善患者氣血指標(biāo)和呼吸情況，明顯降低痰液黏稠度，減少重新置管，有利于患者快速康復(fù)，值得在臨床推廣。