LAA%預(yù)測肺癌合并慢性阻塞性肺疾病患者肺葉切除術(shù)后心肺并發(fā)癥的價(jià)值

李曉冬，王鉞，許晶晶

（滄州市人民醫(yī)院醫(yī)專院區(qū) 影像科，河北 滄州061000）

在肺癌切除術(shù)中，慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease, COPD）是術(shù)后心肺并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素[1]。根據(jù)全球慢性阻塞性肺疾病倡議（GOLD），第一秒用力呼氣容積（FEV1）占用力肺活量（FVC）的比值（FEV1/FVC）與COPD 嚴(yán)重程度有關(guān)。手術(shù)后FEV1/FVC 與術(shù)后心肺并發(fā)癥也存在關(guān)聯(lián)[2]。然而，很少有研究評估影像學(xué)肺氣腫改變與術(shù)后心肺并發(fā)癥的關(guān)系。因此，本研究回顧性分析肺癌合并COPD 患者肺葉切除術(shù)前CT 圖像中肺氣腫區(qū)域比例與術(shù)后心肺并發(fā)癥的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年3月—2018年6月在滄州市人民醫(yī)院醫(yī)專院區(qū)治療的80 例行肺葉切除術(shù)的肺癌合并COPD 患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②行肺葉切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前CT 圖像顯示間質(zhì)和其他彌散變化；②支氣管哮喘史；③術(shù)前感染引起并發(fā)癥，如肺炎或膿腫形成；④肺癌肺葉切除術(shù)史。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集記錄所有患者的基線資料和臨床特征，包括年齡、性別、吸煙史、體重指數(shù)、動脈氧分壓、動脈二氧化碳分壓、肺活量、FEV1/FVC，以及肺葉切除、淋巴結(jié)分離、手術(shù)時(shí)間及失血量等。

1.2.2 胸部CT采用64 排螺旋CT 掃描儀（荷蘭飛利浦醫(yī)療有限公司）對所有患者行吸氣末全肺平掃。CT 檢查時(shí)患者取仰臥位，雙臂上舉抱頭，從頭到腳方向掃描，在患者吸氣末屏氣狀態(tài)下自肺尖至肺底進(jìn)行全肺掃描。CT 掃描前叮囑患者練習(xí)吸氣末屏氣動作。胸部CT 掃描參數(shù)，管電壓：120 kV，自動電流，掃描準(zhǔn)直：128.000×0.625，旋轉(zhuǎn)時(shí)間：0.5 s，螺距：0.915，床速：146.4 mm/s。CT 檢測完成后將數(shù)據(jù)傳輸至后處理工作站，測量低衰減區(qū)占肺野面積百分比（percentage of the low attenuation area, LAA%），即吸氣末HU 值低于閾值（-950 HU）占全肺體素總數(shù)的百分比。典型CT 掃描圖像見圖1、2。

圖1 患者LAA%為28.9%的CT圖像

圖2 患者LAA%為0.5%的CT圖像

1.3 心肺并發(fā)癥

觀察患者手術(shù)后6 個月的心肺并發(fā)癥，包括膿胸、支氣管胸膜瘺、肺炎（體溫＞38℃、持續(xù)48 h，產(chǎn)生化膿性痰，X 射線檢查顯示胸部浸潤）、肺不張、急性肺損傷、長期漏氣（＞7 d）、氧氣供應(yīng)時(shí)間長（＞7 d）及心律失常等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；繪制ROC 曲線，影響因素的分析用多因素Logistic 回歸模型，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病例資料比較

共30 例（37.5%）患者出現(xiàn)術(shù)后心肺并發(fā)癥，包括膿胸1 例、支氣管胸膜瘺1 例、肺炎和肺不張5 例、急性呼吸窘迫綜合征1 例、持續(xù)漏氣＞7 d 8 例、氧氣供應(yīng)持續(xù)時(shí)間＞7 d 18 例及心律失常8 例，部分患者出現(xiàn)多種并發(fā)癥。本研究中，圍手術(shù)期無死亡患者。并發(fā)癥患者中，從前吸煙者18 例，目前吸煙者12 例。單因素分析顯示，年齡、失血量、FEV1/FVC、LAA%與術(shù)后心肺并發(fā)癥有關(guān)（P＜0.05）。見表1。

2.2 LAA%預(yù)測心肺并發(fā)癥的ROC曲線

經(jīng)ROC曲線分析，1%作為LAA%最佳截點(diǎn)值預(yù)測心肺并發(fā)癥，其敏感性為75.7%（95%CI：1.78，8.94），特異性為62.5%（95%CI：1.07，6.43）。見圖3。

表1 肺癌合并COPD患者有并發(fā)癥組與無并發(fā)癥組病例資料比較

圖3 LAA%預(yù)測心肺并發(fā)癥的ROC曲線

2.3 心肺并發(fā)癥影響因素的多因素Logistic 回歸分析

將有無心肺并發(fā)癥作為因變量（有心肺并發(fā)癥=1，無心肺并發(fā)癥=0），以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義并可能促進(jìn)心肺并發(fā)癥發(fā)生的因素，包括年齡、FEV1/FVC、GOLD 分類、動脈氧分壓、LAA%及失血量作為自變量，進(jìn)行逐步Logistic 回歸分析，α入=0.05，α出=0.10。結(jié)果顯示，年齡、LAA%是患者術(shù)后發(fā)生心肺并發(fā)癥的獨(dú)立預(yù)測因子（P＜0.05）。見表2。

表2 心肺并發(fā)癥影響因素的多因素Logistic回歸分析相關(guān)參數(shù)

3 討論

目前，LAA%被認(rèn)為是肺氣腫指數(shù)最準(zhǔn)確的定量指標(biāo)[3]。其可由放射科醫(yī)生在幾分鐘內(nèi)測量出，具有良好的客觀性和可重復(fù)性。在低衰減閾值下，可以很容易地計(jì)算肺氣腫面積比值。此外，與肺功能檢查相比，LAA%能更有效地評估早期肺氣腫的變化[4]。GOLD 分類法已廣泛用于胸部CT 來評估COPD。然而，這是一種主觀評價(jià)方法，不同觀察者會存在評分差異。以往研究指出，LAA%與COPD 患者肺功能和運(yùn)動能力相關(guān)，同時(shí)也是肺癌危險(xiǎn)因素[5]。目前定量CT 在臨床肺容積減少手術(shù)中的臨床應(yīng)用已有報(bào)道[6]，但報(bào)告根據(jù)CT 圖像定量肺氣腫相關(guān)參數(shù)來預(yù)測術(shù)后心肺并發(fā)癥的研究少有。在以往的研究中，LAA%未被證實(shí)是心肺并發(fā)癥相關(guān)指數(shù)[7]。而動脈血氧飽和度和術(shù)后FEV1/FVC 被證明是術(shù)后心肺并發(fā)癥重要的預(yù)測因子[8]。上述研究提示，采用LAA%結(jié)合肺活量測定法可能有助于預(yù)測術(shù)后心肺并發(fā)癥。

本研究的Logistic 回歸分析結(jié)果表明，LAA%是心肺并發(fā)癥的獨(dú)立預(yù)測因子。一項(xiàng)研究報(bào)告指出，肺活量檢測基線氣道無阻塞患者隨訪期肺氣腫變化高于未發(fā)生阻塞患者[9]。這表明除非肺氣腫嚴(yán)重程度超過特定閾值，一般情況下氣流不受限制，LAA%可用于評估亞臨床可能導(dǎo)致氣道阻塞的COPD。此外另有研究報(bào)道，10.4%肺氣腫和COPD患者顯示肺活量測定結(jié)果正常[10]。通過以上研究筆者可得出結(jié)論，與肺活量檢測相比，LAA%能更靈敏地檢測與吸煙相關(guān)的肺泡疾病。本研究中，53例患者屬于GOLD 1 級，表明氣道輕度阻塞。LAA%可能是肺癌合并COPD 患者肺葉切除術(shù)后發(fā)生心肺并發(fā)癥的客觀預(yù)測指標(biāo)。

本研究中，從前吸煙者心肺并發(fā)癥發(fā)生率與目前吸煙者無差異。這表明吸煙對肺泡結(jié)構(gòu)破壞和肺血管床減少不可逆轉(zhuǎn)，戒煙不能減少心肺并發(fā)癥。此外，采用LAA%作為心肺并發(fā)癥預(yù)測因子仍存在一些限制，例如不能用LAA%來評價(jià)肺間質(zhì)性病變；另外，采用LAA%不能評估以小氣道阻塞為主的COPD 患者術(shù)后心肺并發(fā)癥。因?yàn)镃OPD 最重要?dú)饬髯枞c(diǎn)是直徑≤2 mm 的氣道，在呼氣CT掃描中，空氣潴留被認(rèn)為是小氣道功能障礙的間接表現(xiàn)。最近，呼氣CT 中肺體素百分比＜?856HU被提議用于COPD 患者空氣潴留的檢測[11]。

總之，LAA%可用于預(yù)測行肺葉切除術(shù)的肺癌合并COPD 患者術(shù)后心肺并發(fā)癥。對年齡≥70 歲且LAA%≥1.0%的患者，必須謹(jǐn)慎地進(jìn)行術(shù)中和術(shù)后處理。