陰道手術(shù)助產(chǎn)的臨床運(yùn)用

賀麗人,姚 強(qiáng)

(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院婦產(chǎn)科 出生缺陷及相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，成都 610041)

陰道手術(shù)助產(chǎn)(operative vaginal delivery)是指術(shù)者利用產(chǎn)鉗或胎頭吸引器幫助產(chǎn)婦于第二產(chǎn)程快速娩出胎兒的過程，是處理難產(chǎn)的重要手段。在第二產(chǎn)程，產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)程延長(zhǎng)，或者因極度疲乏、患某些疾病需要縮短產(chǎn)程或出現(xiàn)胎兒缺氧等情況時(shí)，均可由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生施行陰道手術(shù)助產(chǎn)，爭(zhēng)取短時(shí)間內(nèi)娩出胎兒，改善母兒預(yù)后[1-2]，同時(shí)降低剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)相關(guān)的近遠(yuǎn)期并發(fā)癥[3-4]。盡管陰道手術(shù)助產(chǎn)是一項(xiàng)古老的技術(shù)，但是近年來由于我國(guó)剖宮產(chǎn)率居高不下，導(dǎo)致這門技術(shù)沒有得到廣泛的培訓(xùn)及傳播，多家醫(yī)院缺失這項(xiàng)重要技術(shù)。2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組參閱國(guó)內(nèi)外指南制定并頒布了我國(guó)首部《陰道手術(shù)助產(chǎn)指南》，對(duì)于推廣及規(guī)范運(yùn)用該項(xiàng)技術(shù)起到了一定的作用。2016年之后加拿大、美國(guó)及英國(guó)等國(guó)又更新了相關(guān)指南，進(jìn)一步規(guī)范了陰道手術(shù)助產(chǎn)的實(shí)施。本文旨在查閱相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，比較4個(gè)國(guó)家指南的差異，深入闡釋陰道手術(shù)助產(chǎn)的適應(yīng)證、禁忌證、施行條件、器械的選擇以及母兒并發(fā)癥，期望讀者掌握陰道手術(shù)助產(chǎn)相關(guān)的理論知識(shí)及技能。

1 陰道手術(shù)助產(chǎn)的適應(yīng)證及禁忌證

中國(guó)、加拿大(SOGC)、英國(guó)(RCOG)及美國(guó)(ACOG)各國(guó)指南在陰道手術(shù)助產(chǎn)的適應(yīng)證及禁忌證方面相差不大。2016年我國(guó)指南指出，第二產(chǎn)程胎頭下降至骨盆底，若母兒狀況需盡快結(jié)束分娩時(shí)，首先考慮非手術(shù)干預(yù)，如加強(qiáng)宮縮或鼓勵(lì)產(chǎn)婦屏氣用力等。同時(shí)應(yīng)權(quán)衡陰道手術(shù)助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)對(duì)產(chǎn)婦的利弊，慎重選擇陰道手術(shù)助產(chǎn)[3]。

1.1 陰道手術(shù)助產(chǎn)的適應(yīng)證[2,4-6]通常陰道手術(shù)助產(chǎn)的適應(yīng)證包括3個(gè)方面：第二產(chǎn)程延長(zhǎng)、胎兒窘迫及母體因素需要縮短第二產(chǎn)程。盡管各國(guó)指南對(duì)于第二產(chǎn)程延長(zhǎng)的定義有所不同，但是鑒于我國(guó)2014年新產(chǎn)程專家共識(shí)[7]以及2020年正常分娩指南[8]的定義，對(duì)于初產(chǎn)婦未施行硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛，第二產(chǎn)程已超過3h；或者行硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛，第二產(chǎn)程超過4h；而對(duì)于經(jīng)產(chǎn)婦未施行硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛，第二產(chǎn)程已超過2h；或者行硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛，第二產(chǎn)程超過3h都應(yīng)考慮第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，可以施行助產(chǎn)。關(guān)于胎兒窘迫，各國(guó)指南略有不同，2016年我國(guó)指南沒有明確胎兒窘迫診斷依據(jù)，2019年SOGC指出異常胎兒監(jiān)護(hù)可施行助產(chǎn)，2020年ACOG指南認(rèn)為懷疑胎兒宮內(nèi)狀況惡化可施行助產(chǎn)，而2020年RCOG指南則指出可疑胎兒狀況惡化(包括異常電子胎心監(jiān)護(hù)、異常胎兒頭皮血測(cè)定以及羊水糞染)可施行助產(chǎn)。關(guān)于母體因素需要縮短第二產(chǎn)程，各國(guó)指南都列舉了一些特殊情況，如母親罹患心臟病、重癥肌無力、有自主反射障礙的脊椎損傷或增殖性視網(wǎng)膜病、嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重高血壓、腦動(dòng)靜脈畸形等。目前國(guó)內(nèi)這類孕婦可能更多地選擇擇期剖宮產(chǎn)或急診剖宮產(chǎn)，選擇陰道分娩的相對(duì)較少?？傊幍朗中g(shù)助產(chǎn)并沒有絕對(duì)指征，施行助產(chǎn)需要經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生結(jié)合臨床情況綜合判斷。

1.2 陰道手術(shù)助產(chǎn)的禁忌證 陰道手術(shù)助產(chǎn)禁忌證分為相對(duì)禁忌證及絕對(duì)禁忌證。2016年我國(guó)指南指出:相對(duì)禁忌證包括(1)胎頭位置不佳；(2)需胎頭旋轉(zhuǎn)>45°方能正確放置產(chǎn)鉗或胎頭吸引器進(jìn)行助產(chǎn)；(3)中位產(chǎn)鉗或胎頭吸引。絕對(duì)禁忌證包括(1)非縱產(chǎn)式或面先露；(2)胎方位或胎頭高低不清楚；(3)胎頭未銜接；(4)宮口未開全；(5)頭盆不稱；(6)胎兒成骨不全；(7)胎兒凝血功能障礙(如血友病、同種免疫性血小板減少癥等)。但在Murphy報(bào)道中懷疑胎兒有出血性疾病或骨折傾向，或孕婦患有經(jīng)血液傳播的病毒感染[6]是相對(duì)禁忌證。因此，胎兒患有血液系統(tǒng)相關(guān)疾病時(shí)能否進(jìn)行陰道手術(shù)助產(chǎn)，需要更多的數(shù)據(jù)支持。2019年SOGC指南認(rèn)為，早產(chǎn)尤其是<34孕周的早產(chǎn)是胎頭吸引器的相對(duì)禁忌[2]。我國(guó)指南也指出，孕周<34周不推薦使用胎頭吸引器[3]。2020年RCOG指南指出，孕周<32周應(yīng)避免使用胎頭吸引器，而孕32～36周應(yīng)謹(jǐn)慎使用胎頭吸引器[6]。

2 陰道手術(shù)助產(chǎn)的術(shù)前準(zhǔn)備

通常陰道手術(shù)助產(chǎn)為急診手術(shù)，在產(chǎn)程初期往往無法預(yù)測(cè)，因此建議在分娩前，特別是第一次懷孕期間，醫(yī)生應(yīng)告知孕婦陰道手術(shù)助產(chǎn)的相關(guān)情況[6]。陰道手術(shù)助產(chǎn)有潛在的風(fēng)險(xiǎn)和失敗的可能[3]，術(shù)者應(yīng)對(duì)影響其成功和安全的因素進(jìn)行評(píng)估，包括胎兒估計(jì)體重、骨盆大小、胎頭高低、胎方位、是否麻醉等。實(shí)施陰道手術(shù)助產(chǎn)術(shù)前，須與孕婦及家屬充分溝通，權(quán)衡利弊，產(chǎn)科醫(yī)師和助產(chǎn)士必須仔細(xì)評(píng)估是否具備陰道手術(shù)助產(chǎn)的先決條件，并簽署規(guī)范的知情同意書。如果臨床檢查存在不確定性，有條件者建議在陰道手術(shù)助產(chǎn)前對(duì)胎方位進(jìn)行超聲評(píng)估[6]。

3 陰道手術(shù)助產(chǎn)的先決條件[2-5]

各國(guó)指南均指出陰道手術(shù)助產(chǎn)的先決條件必須包括：宮口開全；胎膜已破；胎頭完全銜接；頭先露；胎方位清楚；頭盆相稱；產(chǎn)道通暢；胎兒體重適中；麻醉滿意；排空膀胱，并考慮移除導(dǎo)尿管。關(guān)于實(shí)施陰道助產(chǎn)的人員，2016年我國(guó)指南及2020年RCOG指南均指出施術(shù)者必須具備足夠的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)與技能，并時(shí)刻準(zhǔn)備馬上施行補(bǔ)救方案如緊急剖宮產(chǎn)，以及麻醉醫(yī)生和需精通新生兒復(fù)蘇的工作人員在場(chǎng)[3-4]。我國(guó)指南還指出，如果施術(shù)者對(duì)陰道手術(shù)助產(chǎn)缺乏經(jīng)驗(yàn)和信心，必須有富有經(jīng)驗(yàn)的上級(jí)醫(yī)師在場(chǎng)。2019年SOGC、2020年RCOG以及1篇分析四國(guó)指南的綜述提到，陰道手術(shù)助產(chǎn)較高失敗率的因素包括[2,4,6]：產(chǎn)婦孕前體質(zhì)量指數(shù)大于30kg/m2；產(chǎn)婦身材矮小；估計(jì)胎兒體重超過4000g；胎兒頭圍超過第95百分位數(shù)；枕后位或枕橫位；中位產(chǎn)鉗助產(chǎn)或腹部可捫及1/5或以上的胎頭均易導(dǎo)致助產(chǎn)失敗。

4 陰道手術(shù)助產(chǎn)的器械選擇

各國(guó)指南均提到助產(chǎn)器械包括：產(chǎn)鉗和胎頭吸引器。兩者比較，各有優(yōu)缺點(diǎn)[3]：(1)胎頭吸引器牽引力小，產(chǎn)鉗牽引力大且多能1次成功。緊急情況下需要較快娩出胎兒時(shí)，以產(chǎn)鉗助產(chǎn)為宜。(2)產(chǎn)鉗可以解決異常先露如臀位后出頭困難，也可用于面先露[2,4]。(3)胎頭吸引器失敗后可改用產(chǎn)鉗助產(chǎn)。(4)產(chǎn)鉗助產(chǎn)操作相對(duì)復(fù)雜，手術(shù)技巧要求高，而胎頭吸引器操作相對(duì)簡(jiǎn)單，較易掌握。(5)產(chǎn)鉗助產(chǎn)導(dǎo)致Ⅲ～Ⅳ度會(huì)陰裂傷、胎頭和胎兒面部損傷的風(fēng)險(xiǎn)高于胎頭吸引器。使用胎頭吸引器會(huì)增加新生兒顱內(nèi)和硬膜下出血以及黃疸的風(fēng)險(xiǎn)[4]。(6)妊娠32周以下應(yīng)避免胎頭吸引，妊娠32～36周慎用，而產(chǎn)鉗助產(chǎn)幾乎可用于所有孕周[3,6]。Tsakiridis等[4]認(rèn)為,妊娠小于34周，應(yīng)禁止使用胎頭吸引器；妊娠34至36周慎用。因此，使用胎頭吸引器的合適孕周還需臨床大樣本數(shù)據(jù)支持。如果施行陰道手術(shù)助產(chǎn)需要旋轉(zhuǎn)胎頭時(shí)，2020年RCOG指南提到了3種方法：使用kielland旋轉(zhuǎn)產(chǎn)鉗、手轉(zhuǎn)胎位至枕前位以及使用胎頭吸引器旋轉(zhuǎn)胎位。2015年及2020年ACOG、2020年RCOG以及1篇分析四國(guó)指南的綜述均提到了kielland產(chǎn)鉗[1,4,6]，與使用胎頭吸引器旋轉(zhuǎn)胎位比較，失敗率更低，新生兒病率更低[4,9-10]。但目前國(guó)內(nèi)使用kielland產(chǎn)鉗的醫(yī)院很少，缺乏大樣本病例報(bào)道及系統(tǒng)培訓(xùn)，因此需謹(jǐn)慎對(duì)待該項(xiàng)技術(shù)。

在各國(guó)指南中均指出，連續(xù)使用兩種陰道助產(chǎn)器械會(huì)導(dǎo)致新生兒病率及產(chǎn)婦病率增加。與單獨(dú)使用產(chǎn)鉗相比，連續(xù)使用胎頭吸引器和產(chǎn)鉗可能增加新生兒機(jī)械通氣發(fā)生率，同時(shí)還與新生兒顱內(nèi)出血、視網(wǎng)膜出血及喂養(yǎng)困難有關(guān)，并且聯(lián)用兩種助產(chǎn)器械增加了產(chǎn)婦發(fā)生會(huì)陰Ⅲ度及Ⅳ度損傷的風(fēng)險(xiǎn)。因此施行助產(chǎn)時(shí)應(yīng)盡可能避免連續(xù)使用不同類型的器械，當(dāng)使用一種助產(chǎn)器械失敗時(shí)，急診剖宮產(chǎn)可能是更安全的選擇。

綜上，陰道手術(shù)助產(chǎn)器械的選擇應(yīng)個(gè)體化，產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)基于分娩時(shí)的具體情況，選擇最適合患者并且自己最熟悉的器械，同時(shí)也應(yīng)認(rèn)識(shí)到何時(shí)放棄助產(chǎn)嘗試，實(shí)施急診剖宮產(chǎn)。

5 陰道手術(shù)助產(chǎn)的分類

無論是產(chǎn)鉗還是胎頭吸引器助產(chǎn)，其難易程度均與胎頭位置及胎方位密切相關(guān)。目前陰道手術(shù)助產(chǎn)分為出口助產(chǎn)、低位助產(chǎn)、中位助產(chǎn)及高位助產(chǎn)。2016年我國(guó)指南沒有明確胎頭吸引器助產(chǎn)的分類，而是參照ACOG 2001年及2015年指南將產(chǎn)鉗助產(chǎn)分為四種類型：出口產(chǎn)鉗、低位產(chǎn)鉗、中位產(chǎn)鉗及高位產(chǎn)鉗。2019年SOGC仍然將陰道手術(shù)助產(chǎn)分為出口、低位、中位及高位。而2020年ACOG及RCOG明確將陰道手術(shù)助產(chǎn)分為三種，即出口、低位及中位，沒有再提及高位助產(chǎn)。各個(gè)國(guó)家指南均指出如果胎頭尚未入盆即所謂高位助產(chǎn)應(yīng)該被急診剖宮產(chǎn)替代[2-4]。出口助產(chǎn)是指在不分開陰唇的情況下，在陰唇處可見頭皮；胎兒顱骨骨質(zhì)部最低點(diǎn)已達(dá)骨盆底；胎頭在會(huì)陰體部、矢狀縫位于骨盆前后徑上，或?yàn)樽笳砬啊⒂艺砬?、左枕后、右枕后；胎頭旋轉(zhuǎn)不超過45°，旋轉(zhuǎn)至枕前位或枕后位均可實(shí)施，不必強(qiáng)求枕前位。低位助產(chǎn)是指胎兒顱骨最低點(diǎn)在坐骨棘連線下2cm或更低，未達(dá)骨盆底；包括胎頭旋轉(zhuǎn)≤45°以及旋轉(zhuǎn)≥45°的情況；中位助產(chǎn)指胎兒顱骨最低點(diǎn)在坐骨棘連線下2cm以上，但在坐骨棘以下；包括旋轉(zhuǎn)≤45°至枕前位或枕后位，以及旋轉(zhuǎn)≥45°至枕前位的情況，鑒于中位助產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)較大，技術(shù)要求高，容易失敗，只在緊急情況下使用。初學(xué)者建議從出口助產(chǎn)及低位助產(chǎn)著手[3,11]。

6 陰道手術(shù)助產(chǎn)的施行

關(guān)于如何施行陰道手術(shù)助產(chǎn)，我國(guó)2016年指南對(duì)于產(chǎn)鉗及胎頭吸引器均有較為詳細(xì)的步驟描述，但是對(duì)于其中的技術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)并沒有詳細(xì)的說明。2019年SOGC及2020年ACOG均沒有詳細(xì)描述陰道手術(shù)助產(chǎn)的技術(shù)要點(diǎn)，但是ACOG指南強(qiáng)調(diào)無論是產(chǎn)鉗還是胎頭吸引器的運(yùn)用都必須明確正確的放置位置。對(duì)于胎兒吸引器，應(yīng)將吸杯放置于胎兒后囟前2cm的位置并且位于矢狀縫中間，避免將母體組織夾?。粚?duì)于正枕前位的胎兒，產(chǎn)鉗柄應(yīng)位于胎兒矢狀縫中間，后囟位于產(chǎn)鉗柄上一指，胎兒兩側(cè)人字縫與同側(cè)鉗葉距離相等。陰道手術(shù)助產(chǎn)的施行不僅需要理論學(xué)習(xí)，還需要規(guī)范的模擬訓(xùn)練，最終才能在患者身上成功施行。美國(guó)家庭醫(yī)師協(xié)會(huì)針對(duì)陰道手術(shù)助產(chǎn)制定了“ABCDEFGHIJ”[12]的助記符號(hào)，有助于初學(xué)者掌握陰道手術(shù)助產(chǎn)的基本步驟，建議初學(xué)者認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)理論。

7 陰道手術(shù)助產(chǎn)的并發(fā)癥

陰道手術(shù)助產(chǎn)并發(fā)癥的發(fā)生與陰道手術(shù)助產(chǎn)方式、器械、胎方位、先露高低和術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)等有關(guān)，產(chǎn)鉗和胎頭吸引器的母兒并發(fā)癥發(fā)生率存在一定差異[3]。

產(chǎn)婦并發(fā)癥主要包括產(chǎn)道損傷，如會(huì)陰裂傷、陰道裂傷、子宮頸裂傷、陰道壁血腫，嚴(yán)重者可致闊韌帶或腹膜后血腫、傷口感染、傷口裂開、大小便失禁、膀胱或直腸膨出、盆腔器官脫垂、生殖道瘺形成等[3]。2015年及2020年ACOG[1,5]認(rèn)為，陰道手術(shù)助產(chǎn)是肛門括約肌損傷的危險(xiǎn)因素，但很難將其與相關(guān)的臨床因素分開，包括第二產(chǎn)程延長(zhǎng)、胎兒大小、產(chǎn)婦年齡、肥胖、肩難產(chǎn)和會(huì)陰切開術(shù)。在一項(xiàng)控制了這些臨床因素的研究中，使用產(chǎn)鉗時(shí)會(huì)陰Ⅲ度和Ⅳ度撕裂風(fēng)險(xiǎn)增加6倍，使用胎頭吸引器則該風(fēng)險(xiǎn)增加2倍[13]。在一項(xiàng)研究產(chǎn)婦肛門括約肌損傷的遠(yuǎn)期影響中，調(diào)查了109例在第二產(chǎn)程中止妊娠且產(chǎn)后1年的女性，其中53例陰道手術(shù)助產(chǎn)女性在盆底功能和性功能評(píng)分上與剖宮產(chǎn)分娩的女性并沒有差異[14]。2020年RCOG[6]認(rèn)為，產(chǎn)后大小便失禁不是陰道手術(shù)助產(chǎn)所致，而與妊娠本身相關(guān)；陰道手術(shù)助產(chǎn)患者發(fā)生尿失禁概率，在妊娠晚期、產(chǎn)后6周及產(chǎn)后1年沒有差異，但宮頸撕裂、子宮破裂及產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)增加，住院時(shí)間可能延長(zhǎng)。為了減少陰道助產(chǎn)時(shí)產(chǎn)婦發(fā)生肛門括約肌損傷，在助產(chǎn)過程中應(yīng)避免使用可能導(dǎo)致?lián)p傷的器械,仔細(xì)檢查產(chǎn)婦軟組織是否被夾住,避免胎頭吸引器滑脫,嚴(yán)格控制胎頭下降及娩出的速度。

各國(guó)指南重點(diǎn)介紹了陰道手術(shù)助產(chǎn)可能導(dǎo)致的新生兒并發(fā)癥。通常認(rèn)為陰道手術(shù)助產(chǎn)所導(dǎo)致的新生兒損傷類型及嚴(yán)重程度往往與助產(chǎn)器械及助產(chǎn)技術(shù)有關(guān)。使用胎頭吸引器可導(dǎo)致新生兒頭皮撕裂傷、頭皮血腫、皮下或顱內(nèi)出血、視網(wǎng)膜出血以及高膽紅素血癥。產(chǎn)鉗助產(chǎn)可能發(fā)生新生兒面部撕裂、面神經(jīng)麻痹、角膜擦傷、眼外傷、顱骨骨折以及顱內(nèi)出血[1,5]。為了減少新生兒損傷，使用胎頭吸引器時(shí)應(yīng)避免過度、不正確及長(zhǎng)時(shí)間負(fù)壓吸引(>15min)，并避免對(duì)吸引杯施加旋轉(zhuǎn)力[15]。鑒于陰道手術(shù)助產(chǎn)可能導(dǎo)致新生兒損傷，產(chǎn)后應(yīng)仔細(xì)檢查新生兒是否有面部損傷、頭皮外傷或腫脹跡象，還應(yīng)仔細(xì)觀察有無神經(jīng)刺激征象，必要時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)臍動(dòng)脈及靜脈血采樣、新生兒血紅蛋白變化及頭部影像檢查[16]。

目前評(píng)估陰道手術(shù)助產(chǎn)對(duì)新生兒遠(yuǎn)期影響的數(shù)據(jù)較少，但有證據(jù)表明其長(zhǎng)期結(jié)果與自然陰道分娩相當(dāng)。一項(xiàng)對(duì)同一醫(yī)院行陰道手術(shù)助產(chǎn)現(xiàn)已10歲的兒童和同期自然陰道分娩的兒童進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)他們?cè)趯W(xué)習(xí)、語言或神經(jīng)系統(tǒng)方面無顯著差異[6,17]。

8 會(huì)陰切開術(shù)

各國(guó)指南都不建議陰道手術(shù)助產(chǎn)時(shí)常規(guī)行會(huì)陰切開。目前認(rèn)為常規(guī)會(huì)陰切開不能預(yù)防盆底損傷導(dǎo)致的大小便失禁，主張限制性會(huì)陰切開，即不行常規(guī)切開，當(dāng)有會(huì)陰切開指征時(shí)才予以切開。2016年我國(guó)指南及2019年SOGC指南認(rèn)為會(huì)陰切開指征包括[2-3]：需縮短第二產(chǎn)程、自然裂傷可能性大、胎兒窘迫、陰道手術(shù)助產(chǎn)、肩難產(chǎn)。目前會(huì)陰切開術(shù)分為會(huì)陰側(cè)切開術(shù)和會(huì)陰正中切開術(shù)，前者發(fā)生切口愈合不良及長(zhǎng)期不適的可能性高于后者，而后者可能增加Ⅲ～Ⅳ度會(huì)陰裂傷的發(fā)生率。因此1篇分析四個(gè)國(guó)家指南的綜述[4]認(rèn)為，當(dāng)臨床情況需要會(huì)陰切開時(shí)，會(huì)陰側(cè)切開術(shù)比正中切開術(shù)更可取，因?yàn)樗山档透亻T括約肌損傷的風(fēng)險(xiǎn)。因此陰道手術(shù)助產(chǎn)是否施行會(huì)陰切開應(yīng)該由接產(chǎn)醫(yī)生決定，可考慮選擇會(huì)陰側(cè)切開術(shù)。

9 適時(shí)放棄陰道手術(shù)助產(chǎn)

陰道手術(shù)助產(chǎn)存在一定的失敗幾率，因此適時(shí)放棄陰道手術(shù)助產(chǎn)轉(zhuǎn)為急診剖宮產(chǎn)是明智之舉。2020年RCOG[6]對(duì)于終止陰道手術(shù)助產(chǎn)做了詳盡的解讀。對(duì)于胎頭吸引，如果經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員正確使用胎頭吸引器進(jìn)行三次牽拉，沒有漸進(jìn)式下降，應(yīng)停止胎頭吸引。大多數(shù)情況下，胎頭吸引最多通過三次牽拉將胎頭拉到會(huì)陰部。如果前兩次牽拉時(shí)胎頭下降極小，操作者應(yīng)考慮是否存在器械應(yīng)用不當(dāng)、胎位判斷錯(cuò)誤或頭盆不稱，此時(shí)應(yīng)重新評(píng)估，改變助產(chǎn)方式或終止陰道助產(chǎn)，但臨床上并不推薦連續(xù)使用不同器械助產(chǎn)。對(duì)于產(chǎn)鉗，經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員正確使用產(chǎn)鉗進(jìn)行三次牽拉后沒有進(jìn)展，應(yīng)停止產(chǎn)鉗助產(chǎn)。2016年我國(guó)指南認(rèn)為[3]，在陰道手術(shù)助產(chǎn)過程中需反復(fù)評(píng)估。當(dāng)1次牽引失敗，是否繼續(xù)行陰道手術(shù)助產(chǎn)需由術(shù)者根據(jù)情況不斷評(píng)估。當(dāng)助產(chǎn)器械應(yīng)用困難、牽引后胎頭下降困難、胎兒未能在推薦時(shí)間(15～20min)內(nèi)娩出、評(píng)估繼續(xù)器械助產(chǎn)有高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)果斷放棄并迅速實(shí)施緊急剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。如果器械牽引2次后胎頭下降無進(jìn)展，應(yīng)放棄陰道手術(shù)助產(chǎn)。如果器械牽引2次后胎頭下降，且分娩在即，則可在2次牽引后繼續(xù)使用器械助產(chǎn)。手術(shù)者應(yīng)清楚陰道手術(shù)助產(chǎn)失敗后中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)可能進(jìn)一步增加，主要是胎頭嵌頓，娩頭時(shí)可能發(fā)生子宮下段及宮頸嚴(yán)重撕裂以及新生兒損傷。

10 陰道手術(shù)助產(chǎn)的產(chǎn)后護(hù)理

各國(guó)指南均認(rèn)為，陰道手術(shù)助產(chǎn)后不常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。有研究表明，抗生素使用對(duì)產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生或產(chǎn)婦住院時(shí)間幾乎沒有影響。2019年SOGC指南及2020年ACOG指南認(rèn)為，發(fā)生肛門括約肌損傷后，推薦預(yù)防性使用單劑量靜脈注射抗生素[2,5]。2020年RCOG認(rèn)為，在陰道手術(shù)助產(chǎn)后應(yīng)推薦單次靜脈注射阿莫西林和克拉維酸預(yù)防劑量，能顯著減少已確診或懷疑的產(chǎn)婦感染，并減少會(huì)陰傷口感染、疼痛及傷口破裂。2019年SOGC及2020年RCOG指南認(rèn)為，在陰道手術(shù)助產(chǎn)后，應(yīng)評(píng)估產(chǎn)婦發(fā)生靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)行靜脈血栓栓塞預(yù)防；在陰道手術(shù)助產(chǎn)后，可適當(dāng)使用撲熱息痛或非甾體抗炎藥物來緩解會(huì)陰疼痛；陰道手術(shù)助產(chǎn)后尿潴留和膀胱過度膨脹的風(fēng)險(xiǎn)增加，建議對(duì)首次尿排空時(shí)間及尿量進(jìn)行評(píng)估，如果懷疑有尿潴留，則應(yīng)測(cè)量排尿后殘余尿，如施行了硬膜外麻醉，建議在產(chǎn)后留置導(dǎo)尿12h；陰道手術(shù)助產(chǎn)后進(jìn)行盆腔理療，對(duì)防止大小便失禁有一定作用；應(yīng)積極處理第三產(chǎn)程，防止產(chǎn)后出血的發(fā)生；應(yīng)鼓勵(lì)有陰道助產(chǎn)史的女性在下一次妊娠時(shí)以自然陰道分娩為目標(biāo)，其成功幾率可達(dá)80%～90%，但對(duì)于那些經(jīng)歷過Ⅲ度或Ⅳ度肛門括約肌損傷的女性，須個(gè)體化對(duì)待。

11 促進(jìn)自然陰道分娩的干預(yù)措施

陰道手術(shù)助產(chǎn)可能導(dǎo)致母兒相關(guān)并發(fā)癥，在臨床上如何提高陰道自然分娩率并降低陰道助產(chǎn)率是每個(gè)臨床醫(yī)生的工作目標(biāo)。2019年SOGC及2020年RCOG指南均指出促進(jìn)自然陰道分娩的干預(yù)措施包括以下幾點(diǎn)：(1)助產(chǎn)士或家庭成員應(yīng)給予產(chǎn)婦充分支持與鼓勵(lì)。(2)在第二產(chǎn)程中適當(dāng)給予縮宮素加強(qiáng)宮縮。但RCOG認(rèn)為，采用硬膜外麻醉的孕婦，使用縮宮素可能并不能促進(jìn)陰道自然分娩，因此這方面還需要高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究。(3)在第二產(chǎn)程中手轉(zhuǎn)胎位將胎頭從枕后位或枕橫位轉(zhuǎn)至枕前位，可降低陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率[18]。(4)對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)婦，產(chǎn)程中采取間斷胎心聽診方法監(jiān)測(cè)胎心。因有研究顯示，連續(xù)胎心電子監(jiān)護(hù)較間斷胎心聽診有更高的陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率[19]。(5)對(duì)于實(shí)施硬膜外鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦延遲使用腹壓。一項(xiàng)2017年的薈萃分析表明，施行硬膜外鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦延遲使用腹壓可促進(jìn)陰道自然分娩，但可能導(dǎo)致第二產(chǎn)程更長(zhǎng)，新生兒臍血pH值更低[20]。隨后2018年發(fā)表在JAMA上的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究則表明，即刻使用腹壓與延遲使用腹壓相比，陰道自然分娩率相似，但即刻使用腹壓發(fā)生絨毛膜羊膜炎及產(chǎn)后出血的概率更低[21]。

(6)鼓勵(lì)未使用硬膜外麻醉的孕婦在第二產(chǎn)程中采用直立或側(cè)臥位；鼓勵(lì)使用硬膜外麻醉的孕婦在第二產(chǎn)程中采用側(cè)臥位而非直立位，可促進(jìn)自然陰道分娩。(7)延長(zhǎng)采用硬膜外鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦使用腹壓的時(shí)間。通常在實(shí)施硬膜外麻醉前提下將第二產(chǎn)程延長(zhǎng)定義為初產(chǎn)婦≥3h，而經(jīng)產(chǎn)婦≥2h。目前我國(guó)2014年《新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)》及2020年《正常分娩指南》均做了相同的定義。