胸壁惡性蠑螈瘤一例手術(shù)治療及文獻復(fù)習

王海明，趙 凱，方澤民，丁志丹，趙高峰

鄭州大學第一附屬醫(yī)院胸外科 鄭州 450052

惡性蠑螈瘤(malignant triton tumor，MTT)是惡性外周神經(jīng)鞘瘤(malignant peripheral nerve sheath tumors，MPNST)的一種罕見亞型，伴橫紋肌肉瘤分化，含有神經(jīng)組織和橫紋肌組織2種成分，臨床病程特別具有侵襲性。文獻[1-4]報道，MPNST占所有軟組織肉瘤的5%～10%；MTT占所有MPNST的5%[3-4]。因此，與MPNST相比，MTT的惡性程度更高，侵襲性更強，臨床更為少見。有文獻[5]報道，1973年至2018年，大約有162例MTT病例被報道，且大多數(shù)是病例報告。胸壁MTT更為少見，迄今為止，僅有8篇文獻共9個胸壁MTT病例被報道[6-13]，其中北京協(xié)和醫(yī)院報道2例[6]，臺灣慈濟醫(yī)院報道1例[7]，貴州醫(yī)科大學報道1例[13]。作者現(xiàn)將鄭州大學第一附屬醫(yī)院2019年12月8日收治的 1 例胸壁MTT患者的資料報道如下。

1 臨床資料

1.1病例介紹患者，男，17歲，1 a前無意中發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸壁腋窩下出現(xiàn)一腫物，如棗大小，質(zhì)軟，邊界清，活動度差，當時未在意，未到醫(yī)院診治。2個月前，腫塊逐漸增大，遂到當?shù)蒯t(yī)院就診。胸部CT示：右側(cè)腋窩可見直徑約7.1 cm的軟組織腫塊，邊界清，周圍組織受推移位。在當?shù)蒯t(yī)院行穿刺活檢，病理結(jié)果顯示：(右腋窩)梭形細胞腫瘤。為進一步診治收入我院。查體：右頸部可觸及腫大淋巴結(jié)，部分融合成團；右前外側(cè)胸壁延伸至右腋下區(qū)域明顯隆起，可觸及一粗壯條索樣腫塊，大小約14 cm×8 cm×6 cm，無明顯壓痛，質(zhì)韌，活動度差，右肩關(guān)節(jié)活動輕度受限。胸部增強CT示：右腋窩團塊狀軟組織影，內(nèi)密度欠均勻，可見不均勻輕度強化，邊界欠清，最大截面大小約為93 mm×74 mm(圖1A)，鄰近組織受壓，臨近骨質(zhì)結(jié)構(gòu)未見破壞，縱隔及左側(cè)腋窩下未見明顯腫大淋巴結(jié)影。頸部、腋窩、腹股溝淋巴結(jié)彩超及右胸壁彩超示：①右側(cè)頸部Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ區(qū)可見多個淋巴結(jié)回聲，較大一個大小約16.0 mm×7.5 mm，部分融合，形狀不規(guī)則，邊界欠清，皮髓質(zhì)分界不清；彩色多普勒血流顯像(color Doppler flow imaging，CDFI)可見Ⅱ級血流信號。②左側(cè)頸部Ⅴ區(qū)可見兩個淋巴結(jié)回聲，較大一個大小約8.8 mm×5.0 mm，邊界欠清，皮髓質(zhì)分界不清；CDFI可見點狀血流信號。③右側(cè)腋窩探及大小約94 mm×64 mm囊實性包塊，邊界清晰，回聲不均勻，以等回聲為主，內(nèi)可見大小約26 mm×28 mm無回聲區(qū)；CDFI顯示等回聲內(nèi)可見Ⅰ級血流信號。④雙側(cè)腹股溝及左側(cè)腋窩未見明顯腫大淋巴結(jié)回聲。顱腦MRI平掃示：右側(cè)顳極前上方異常信號，考慮蛛網(wǎng)膜下腔增寬或蛛網(wǎng)膜囊腫。心臟、肝膽脾胰、雙下肢深靜脈彩超未見明顯異常。實驗室檢驗結(jié)果：①紅細胞沉降率為38 mm/h。②血常規(guī)、凝血四項、傳染病八項、肝腎功、血電解質(zhì)等均無明顯異常。

1.2治療方法在征得患者及家屬同意并簽訂手術(shù)知情同意書后，全麻下對患者實施了右胸壁腫瘤切除術(shù)。患者取平臥位，墊高右側(cè)肩胸側(cè)部，右上肢外展90°，充分暴露腋后線，自右鎖骨下腫塊上極至右腋窩腫塊下極做一長約16 cm斜形切口，因腫塊體積大、顯露困難，于右側(cè)胸大肌附著點斷開部分胸大肌并掀開，術(shù)中見腫塊大小約13 cm×6 cm×5 cm，呈囊實性，有包膜(圖1B)，與周圍組織粘連固定，右側(cè)腋動靜脈、右鎖骨下動靜脈受壓變形，臂叢神經(jīng)輕度受壓。分離并保護好腋動靜脈、右鎖骨下動靜脈及臂叢神經(jīng)，沿腫塊邊緣將腫塊完整切除，沖洗術(shù)區(qū)，徹底止血，右腋頂放置引流管接高負壓引流瓶，關(guān)閉切口。

A：患者胸部增強CT，箭頭所示右腋窩團塊狀軟組織影，內(nèi)密度欠均勻，可見不均勻輕度強化；B：大體標本，腫塊大小約13 cm×6 cm×5 cm，呈囊實性，有包膜

1.3組織病理學和免疫組化結(jié)果見圖2。術(shù)后病理證實為MTT。鏡下見瘤組織主要由致密性梭形細胞組成，伴有大小不等的囊腔，未見明確內(nèi)襯上皮，核仁明顯，可見病理性核分裂，見橫紋肌分化。S-100蛋白、結(jié)蛋白Desmin和肌原蛋白Myogenin免疫組化染色陽性(圖2B～D)。

A：腫瘤組織主要由致密性梭形細胞組成，伴有大小不等之囊腔，未見明確內(nèi)襯上皮，核仁明顯，可見病理性核分裂，見橫紋肌分化(HE)；B：Desmin(+)；C：Myogenin(+)；D：S-100(+)

2 討論

MTT是一種罕見的侵襲性腫瘤，在世界衛(wèi)生組織軟組織腫瘤分類(1992年)中，將MTT列為MPNST的一個亞型[14]，其起源于神經(jīng)鞘，伴橫紋肌肉瘤樣分化，預(yù)后不良[15]。免疫組化染色有助于確定腫瘤細胞的來源。S-100蛋白陽性是神經(jīng)鞘分化的標志，而結(jié)蛋白Desmin、肌動蛋白Actin和肌原蛋白Myogenin陽性是橫紋肌細胞分化的標志，以上是診斷的關(guān)鍵[16]。本病例S-100蛋白、結(jié)蛋白Desmin、肌原蛋白Myogenin均呈陽性，表明腫瘤中含有神經(jīng)鞘和橫紋肌母細胞成分。Daimaru等[17]將MTT的定義擴大到包括散發(fā)病例。從流行病學角度來看，70%的MTT病例與Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤病(NF-1)相關(guān)[18]，其余為偶發(fā)性或放療后出現(xiàn)的病例[19-21]。Brooks等[18]的報告顯示，該疾病性別分布均等；Aldalyami等[22]和Rekhi等[23]則描述了該病更多見于男性。大多數(shù)病例都是在中年時期(30～50歲)被診斷[15]。至于位置，MTT通常出現(xiàn)在頭、頸、軀干和四肢，很少出現(xiàn)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)、脊柱和心臟內(nèi)[15]。

目前MTT的病因和發(fā)病機制還不明確。一種假說認為，惡性施萬細胞可分化為橫紋肌母細胞[24]；而另一種假說認為，這兩種細胞均起源于分化程度較低的具有外胚層和中胚層潛能的神經(jīng)嵴細胞[25]。Nikitin等[26]在大鼠模型中發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)鞘瘤細胞能夠直接轉(zhuǎn)化為橫紋肌母細胞。最近的細胞遺傳學研究發(fā)現(xiàn)了染色體異常：例如11p15異?？赡苁菣M紋肌細胞分化的原因[3]；p53去調(diào)控也可能在MTT的發(fā)生中起作用[27]；一些病例可以觀測到e-myc致癌基因的擴增[28]，這可能是該腫瘤侵襲性行為的原因；Velagaleti等[29]認為定位于9p染色體上的基因改變可能是MTT發(fā)生、發(fā)展中的早期事件；McComb等[30]在MTT細胞遺傳學分析研究中發(fā)現(xiàn)有22號染色體的丟失。文獻[31]報道，有約8%的MTT患者曾遭受過輻射，這是公認的危險因素。此外，即使是治療性照射也可能導(dǎo)致MTT：有文獻[19]報道了放射治療后良性神經(jīng)鞘瘤向MTT的惡性進展。

MTT的主要臨床表現(xiàn)為進行性增大的腫塊及其引起的神經(jīng)癥狀。CT或MRI僅能對腫塊定位而無法定性，故難以早期診斷。MTT和MPNST的影像表現(xiàn)缺乏特征性，二者均表現(xiàn)為巨大的軟組織腫塊，但MTT伴有異源成分更多，惡性程度更高，腫塊內(nèi)囊變、壞死及出血的影像表現(xiàn)更為常見。且MTT通常大于MPNST，其最大截面平均為9.0 cm, MPNST為6.0 cm[31-32]。

目前還沒有治療MTT的指南，公認的最佳治療方案是根治性切除[5]，手術(shù)切除后的高劑量放射治療也被廣泛接受。McConnell等[31]報道，手術(shù)完全切除后的放療可提高患者的生存率，但與減少復(fù)發(fā)或進展無關(guān)。截至目前，沒有證據(jù)表明化療有效；然而，化療方案，如PEI(順鉑、依托泊苷、異環(huán)磷酰胺)作為一線化療方案和IA(異環(huán)磷酰胺、阿霉素)或MAID(美西娜、阿霉素、異環(huán)磷酰胺和達卡巴嗪)已被提議作為二線治療[33]。在腫瘤標本中存在視黃酸受體的情況下，也報道了對異維甲酸和干擾素α治療的有利反應(yīng)[34]。

MTT侵襲性強，預(yù)后極差，其5 a生存率只有14%，中位死亡時間為13個月，約1/3的患者出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，50%的患者出現(xiàn)局部進展或復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)/進展的中位時間為6個月[31]。其預(yù)后與NF-1、年齡、大小、手術(shù)是否完全切除、組織學檢查是否存在切緣受侵以及腫瘤在主干中的位置有關(guān)[15, 31]。