U4b型單角子宮不孕癥患者體外受精-胚胎移植結(jié)局及早產(chǎn)的相關(guān)因素分析

王 楊，卜志勤，史 昊，王 芳，楊洪毅

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心 鄭州 450052

子宮是容納囊胚著床、胎兒生長(zhǎng)和成熟的器官。單角子宮是因一側(cè)苗勒管未發(fā)育引起的先天性子宮畸形，其患病率為0.1%～0.2%，在不孕癥患者中患病率可達(dá)到0.8%～1.0%[1-2]。根據(jù)2013年人類生殖與胚胎學(xué)會(huì)和歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會(huì)的分類[2]，單角子宮的代碼是U4，分為U4a型單角子宮(即合并殘跡宮腔)和U4b型單角子宮(即不合并殘跡宮腔)。單角子宮先天發(fā)育異常，宮腔容積偏小，可能存在肌纖維和神經(jīng)分布等異常，會(huì)對(duì)生育造成潛在的不利影響，如導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)等。既往對(duì)單角子宮的研究多為小樣本研究和個(gè)案報(bào)道。由于U4a型單角子宮常合并子宮內(nèi)膜異位癥等病理情況[3-4]，故未納入本研究。本研究以對(duì)單角子宮的三維彩超成像[5]和宮腔鏡精準(zhǔn)診斷為基礎(chǔ)，分析較大樣本U4b型單角子宮不孕癥患者輔助生殖技術(shù)的臨床和實(shí)驗(yàn)室經(jīng)過及助孕結(jié)局，并對(duì)累積活產(chǎn)和早產(chǎn)的相關(guān)影響因素進(jìn)行探討，以期對(duì)今后的臨床工作包括與單角子宮患者的溝通和隨訪提供指導(dǎo)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取2015年6月至2017年6月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖中心行體外受精-胚胎移植治療的134例U4b型單角子宮不孕癥患者作為研究組。納入標(biāo)準(zhǔn)：有明確的體外受精/卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射(in vitro fertilization/ intracytoplasmic single sperm injection，IVF/ICSI)助孕指征，三維彩超子宮成像和宮腔鏡檢查明確診斷為U4b型單角子宮且雙側(cè)卵巢均可見，既往未進(jìn)行過體外受精助孕治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他子宮畸形(U4a型單角子宮、雙角子宮、縱隔子宮等)，子宮腺肌癥，子宮肌瘤，子宮內(nèi)膜異位癥，宮腔粘連，子宮內(nèi)膜病變，染色體異?；颊?。根據(jù)年齡、不孕類型、不孕年限、基礎(chǔ)卵泡刺激素水平和受精方式，采用傾向性評(píng)分匹配法1∶1匹配同時(shí)期正常形態(tài)子宮不孕癥患者134例作為對(duì)照組，比較兩組患者的基本資料、促排卵后各項(xiàng)臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及臨床結(jié)局，累積妊娠情況隨訪至2020年4月。

1.2治療方法

1.2.1 臨床促排卵方案 采用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(gonadotropin-releasing hormone agonist，GnRH-a)降調(diào)節(jié)方案或促性腺激素釋放激素拮抗劑(gonadotropin-releasing hormone antagonist，GnRH-ant)方案。降調(diào)節(jié)方案：于月經(jīng)第2天肌內(nèi)注射長(zhǎng)效GnRH-a 3.75 mg或黃體中期皮下注射短效GnRH-a 0.1 mg降調(diào)節(jié)，30 d后或14～18 d復(fù)查陰道B超及內(nèi)分泌檢查，若垂體降調(diào)節(jié)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)[黃體生成素(luteinizing hormone，LH)<3 IU/L， 雌二醇(E2)<50 ng/L，無(wú)直徑>10 mm的卵巢囊腫，子宮內(nèi)膜厚度≤5 mm]，開始應(yīng)用重組人促卵泡激素(recombinant human follicle stimulating hormone，rhFSH)75～300 IU/d。拮抗劑方案：自月經(jīng)第3天給予rhFSH 150～300 IU。促排卵過程根據(jù)卵泡生長(zhǎng)情況及E2水平調(diào)整劑量，根據(jù)LH水平酌情添加人絕經(jīng)期促性腺激素(human menopausal gonadotropin，hMG)或拮抗劑。當(dāng)1個(gè)主導(dǎo)卵泡直徑≥20 mm、至少1個(gè)卵泡直徑≥18 mm或2/3卵泡直徑≥16 mm時(shí)使用尿源人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)2 000 U和重組HCG 250 μg扳機(jī)，扳機(jī)后36～37 h在陰道B超引導(dǎo)下行穿刺取卵術(shù)。

1.2.2 胚胎培養(yǎng)評(píng)價(jià)及移植方案 根據(jù)患者夫婦具體情況行IVF或ICSI操作。取卵后第1、2天觀察受精、卵裂情況，第3天根據(jù)Peter胚胎評(píng)分系統(tǒng)[6]對(duì)胚胎質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。移植1～2枚卵裂期胚胎；剩余胚胎經(jīng)患者夫婦書面知情同意后行囊胚培養(yǎng)，第5～6天凍存優(yōu)質(zhì)囊胚。若存在卵巢過度刺激風(fēng)險(xiǎn)，胚胎繼續(xù)培養(yǎng)至第5天，根據(jù)Gardner囊胚評(píng)分系統(tǒng)[7]進(jìn)行囊胚評(píng)分，移植1枚囊胚或全胚冷凍。新鮮周期全胚冷凍或未孕患者行凍融胚胎移植，采用自然周期、雌孕激素序貫周期或GnRH-a降調(diào)節(jié)雌孕激素序貫周期。新鮮周期取卵當(dāng)天、凍融周期內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日開始口服地屈孕酮和經(jīng)陰道給予黃體酮凝膠進(jìn)行黃體支持。術(shù)后第14、18 天抽血化驗(yàn)HCG值，第35 天超聲下見孕囊者為臨床妊娠。

1.3觀察指標(biāo)[8]成熟卵子(metaphaseⅡ，MⅡ)率=成熟卵子數(shù)/獲卵總數(shù)×100%，受精率=正常受精的卵數(shù)/獲卵總數(shù)×100%，優(yōu)胚率=優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/正常卵裂的胚胎數(shù)×100%，臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%；胚胎著床率=著床孕囊數(shù)/移植胚胎總數(shù)×100%，早期流產(chǎn)率=早期流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%，晚期流產(chǎn)率=晚期流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%，早產(chǎn)率=早產(chǎn)周期數(shù)/分娩總周期數(shù)×100%，累積活產(chǎn)率=取卵周期中獲得活產(chǎn)的周期數(shù)/所有胚胎用完的取卵周期數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 26.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。應(yīng)用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法、配對(duì)t檢驗(yàn)比較兩組患者匹配前后基本資料、患者體外受精臨床及實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)、新鮮移植周期臨床結(jié)局，對(duì)累積妊娠結(jié)局中早產(chǎn)和累積活產(chǎn)的相關(guān)影響因素進(jìn)行多因素logistic回歸分析，采用強(qiáng)行進(jìn)入法篩選解釋變量，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組患者匹配后基本資料比較見表1。匹配后兩組患者基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患者匹配后基本資料比較

2.2兩組患者體外受精臨床及實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)比較見表2。由表2可知，與對(duì)照組相比，研究組促排卵過程中應(yīng)用的促性腺激素使用量偏多、扳機(jī)日子宮內(nèi)膜厚度偏薄、內(nèi)膜<8 mm者占比較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者體外受精臨床及實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)比較

2.3兩組患者新鮮移植周期臨床結(jié)局及累積妊娠情況見表3。由表3可知，與對(duì)照組相比，研究組移植胚胎數(shù)偏少，胚胎著床率偏低，單胎比例高，單胎新生兒平均出生體重偏低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者新鮮移植周期臨床結(jié)局及累積妊娠情況

2.4早產(chǎn)的相關(guān)因素分析見表4。將可能導(dǎo)致早產(chǎn)的相關(guān)因素納入logistic回歸模型分析(因變量：早產(chǎn)為1，足月產(chǎn)為0。協(xié)變量：雙胎妊娠為1，單胎妊娠為0；單角子宮為1，正常子宮為0；余協(xié)變量為連續(xù)變量)，發(fā)現(xiàn)在調(diào)整了混雜因素之后，活產(chǎn)人群中雙胎妊娠的早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)是單胎妊娠的14.44倍。

表4 早產(chǎn)的相關(guān)因素分析

3 討論

單角子宮是一種在不良孕產(chǎn)史和不孕癥患者中常見的先天性子宮畸形之一。U4a型單角子宮常因月經(jīng)淋漓不盡、子宮內(nèi)膜異位癥等并發(fā)癥而較早被發(fā)現(xiàn)并診斷，通常殘角子宮會(huì)被常規(guī)切除[3]。而U4b型單角子宮因?yàn)榘Y狀隱匿，常常在不孕癥檢查中首次被發(fā)現(xiàn)，對(duì)能否像正常形態(tài)子宮女性一樣受孕、流產(chǎn)及早產(chǎn)的擔(dān)心焦慮對(duì)患者的心理造成了較大的壓力。本研究結(jié)果表明，雖然與正常形態(tài)子宮患者相比，U4b型單角子宮患者發(fā)生內(nèi)膜薄的風(fēng)險(xiǎn)較高，胚胎著床率偏低，單胎活產(chǎn)新生兒出生體重偏低，但U4b型單角子宮患者通過體外受精技術(shù)能夠獲得與正常形態(tài)子宮患者相似的累積活產(chǎn)率，并提示增加早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的主要因素是雙胎妊娠。

3.1發(fā)病機(jī)制、流行病學(xué)及分類系統(tǒng)先天性子宮畸形的形成是在胚胎發(fā)育第6～18周，由雙側(cè)副中腎管在某些因素作用下發(fā)生單側(cè)或雙側(cè)發(fā)育異常、融合異常、發(fā)育不全或發(fā)育阻滯造成[9]。若僅有一側(cè)副中腎管正常發(fā)育則為單角子宮，對(duì)側(cè)發(fā)育缺陷及不發(fā)育可形成殘角子宮或無(wú)殘角子宮。單角子宮常合并泌尿系統(tǒng)的畸形。有研究報(bào)道，在總?cè)巳褐邢忍煨宰訉m畸形發(fā)生率為4.3%～6.7%[2]，其中單角子宮占5.0%～20.0%[1, 9-11]。先天子宮畸形的分類系統(tǒng)有很多種，最經(jīng)典的是美國(guó)生育協(xié)會(huì)1988年的分類[12]，但是該分類僅針對(duì)子宮的畸形，無(wú)法對(duì)生殖道其他部位的畸形進(jìn)行歸類。本研究采用的是2013年人類生殖與胚胎學(xué)會(huì)和歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會(huì)的分類系統(tǒng)，該系統(tǒng)以超聲影像學(xué)為分類依據(jù)，在子宮異常的基礎(chǔ)上，針對(duì)宮頸和陰道的異常單獨(dú)進(jìn)行評(píng)分[2]。根據(jù)異常程度及臨床意義由輕至重分為子宮U0～U6，宮頸 C0～C4，以及陰道 V0～V4。針對(duì)單角子宮，雖然該分類無(wú)法體現(xiàn)殘跡宮腔的功能性以及臨床有無(wú)梗阻癥狀，但其用數(shù)字表示的形式對(duì)生殖預(yù)后有直觀的指導(dǎo)作用。本研究納入的單角子宮類型是U4b型，相當(dāng)于1988年分類的ⅡA2型和ⅡB型，均由三維彩超進(jìn)行宮腔成像并結(jié)合宮腔鏡檢查確診。

3.2體外受精-胚胎移植的相關(guān)問題卵巢的血供由同側(cè)的卵巢動(dòng)脈和子宮動(dòng)脈卵巢支供應(yīng)，充足的血供是卵泡生長(zhǎng)發(fā)育的基礎(chǔ)[13-14]。本研究中，卵巢儲(chǔ)備相似的U4b型單角子宮患者促排卵需要的促性腺激素總劑量略高于正常子宮患者，這可能是由單角子宮對(duì)側(cè)卵巢可能存在子宮動(dòng)脈卵巢支的發(fā)育異?；蛉比缢鶎?dǎo)致，但經(jīng)過促排卵之后的扳機(jī)日激素水平、獲卵數(shù)、MⅡ率、受精率、優(yōu)胚率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與之前的研究結(jié)果[15-16]相符，同時(shí)也證明了U4b型單角子宮患者在符合IVF/ICSI指征的前提下，行IVF/ICSI助孕在卵子和胚胎的獲得方面與正常形態(tài)子宮的人群沒有差別。但本研究也發(fā)現(xiàn)U4b型單角子宮患者的子宮內(nèi)膜偏薄，這可能與單角子宮的血管分布異常、有發(fā)生子宮內(nèi)膜血供不足的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。較薄的內(nèi)膜提示子宮內(nèi)膜的容受性偏低[17]，進(jìn)而引起胚胎種植率的降低。因此，偏低的胚胎種植率，加之本中心對(duì)單角子宮患者建議首選單胚胎移植，導(dǎo)致了單胎妊娠的比例較對(duì)照組明顯增高。

3.3圍產(chǎn)結(jié)局的相關(guān)問題Reichman等[18-19]研究認(rèn)為單角子宮肌層發(fā)育不良，子宮體積縮小、肌壁張力差、擴(kuò)張度小，宮頸功能不全，會(huì)明顯增加患者發(fā)生自然流產(chǎn)和早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。有文獻(xiàn)[20]報(bào)道不同類型的單角子宮活產(chǎn)率亦不同，殘角宮腔與單角子宮宮腔不相通及無(wú)功能性子宮內(nèi)膜的殘角子宮者為28%～35%，而有功能性子宮內(nèi)膜的殘角子宮且宮腔與單角宮腔相交通者活產(chǎn)率銳減至15%。流產(chǎn)和早產(chǎn)也正是臨床中不少單角子宮患者在行輔助生殖助孕過程中擔(dān)心和焦慮的問題，但本研究發(fā)現(xiàn)新鮮周期U4b型單角子宮的早期流產(chǎn)率與對(duì)照組接近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國(guó)內(nèi)外的研究[21-22]表明，早期流產(chǎn)中有50%～60%的妊娠物存在染色體異常的情況，而晚期的流產(chǎn)中胎兒組織新鮮者，多數(shù)是由于子宮畸形、宮頸機(jī)能不全等解剖因素所致。U4b型單角子宮的單胎的早產(chǎn)率高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，更有待于進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。而雙胎的情況則不同，兩組具有相似的早產(chǎn)率和新生兒平均出生體質(zhì)量。無(wú)論單角子宮還是正常子宮患者，雙胎的早產(chǎn)率都要明顯高于單胎，新生兒平均出生體質(zhì)量明顯低于單胎。因此，對(duì)于不孕癥患者來(lái)說，無(wú)論是單角子宮還是正常子宮，選擇性單卵裂期胚胎或者單囊胚移植都是避免多胎妊娠和多胎妊娠相關(guān)的流產(chǎn)、早產(chǎn)的重要手段。本研究中雖然U4b型單角子宮新鮮周期活產(chǎn)率(43.27%)比對(duì)照組(51.40%)偏低，但是累積活產(chǎn)率能達(dá)到69.75%，與對(duì)照組(71.77%)接近，并且U4b型單角子宮組患者達(dá)到活產(chǎn)所需要做的解凍周期次數(shù)也與對(duì)照組相似。

綜上所述，雖然U4b型單角子宮不孕癥患者在助孕過程中可能存在較高的早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，但是體外受精技術(shù)依然能夠?yàn)槠鋵?shí)現(xiàn)與正常形態(tài)子宮人群相似的累積活產(chǎn)率。助孕期間可以為患者適當(dāng)疏導(dǎo)心理壓力，妊娠后并密切關(guān)注孕期情況并進(jìn)行有效的指導(dǎo)。同時(shí)，選擇性單胚胎移植是預(yù)防多胎妊娠及多胎妊娠相關(guān)不良孕產(chǎn)結(jié)局、保障圍產(chǎn)兒健康的重要手段，也是輔助生殖技術(shù)發(fā)展的大勢(shì)所趨。