經(jīng)皮穿刺微球囊壓迫術(shù)治療手術(shù)后復(fù)發(fā)性三叉神經(jīng)痛及其負(fù)性情緒的療效分析

樊肖沖，徐富興，邢 飛，任 歡，馬樂天，孔存龍，溫媛媛，王 濤，張 衛(wèi)

1)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院疼痛科 鄭州 450052 2)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)部 鄭州 450052

三叉神經(jīng)痛(trigeminal neuralgia，TN)是臨床常見的顏面部神經(jīng)病理性疼痛，發(fā)生率為(3～5)/10萬，且多發(fā)生于中老年人[1]。隨著我國人口老齡化進(jìn)度的加速，TN患者人數(shù)日益增多。藥物等保守治療無效的TN患者往往選擇介入或手術(shù)治療，然而無論何種手術(shù)方式均存在術(shù)后復(fù)發(fā)的可能。復(fù)發(fā)后因長(zhǎng)期反復(fù)劇烈疼痛，患者往往產(chǎn)生焦慮、抑郁及睡眠障礙等負(fù)性情緒，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。經(jīng)皮穿刺微球囊壓迫術(shù)[2](percutaneous microballoon compression，PMC)因操作簡(jiǎn)單、微創(chuàng)舒適、疼痛緩解率高、復(fù)發(fā)率較低及可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)，被越來越多的研究者[3-4]作為治療原發(fā)性TN的首選手術(shù)治療方法，但其能否作為復(fù)發(fā)性TN的最佳手術(shù)治療方式以及能否有效改善患者負(fù)性情緒，目前仍不清楚。本研究回顧性分析了2017年8月至2019年1月行PMC治療的89例術(shù)后復(fù)發(fā)性TN的臨床資料以及療效和患者負(fù)性情緒的改善情況，以期為臨床醫(yī)生選擇術(shù)后復(fù)發(fā)性TN的合理、有效的治療方案提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：符合原發(fā)性TN的頭痛病國際分類診斷標(biāo)準(zhǔn)3[5](international classification of headache disorders-3，ICHD-3)且為單側(cè)疼痛；患者既往均有TN相關(guān)手術(shù)史，如顯微血管減壓術(shù)(microvascular decompression，MVD)、經(jīng)皮射頻熱凝術(shù)(percutaneous radiofrequency thermocoagulation，PRT)、伽馬刀放射術(shù)及PMC等；復(fù)發(fā)后藥物治療欠佳或無法耐受藥物副作用，且巴羅神經(jīng)病學(xué)研究所疼痛量表(BNI-P)評(píng)分≥Ⅳ級(jí)；臨床資料及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：顱內(nèi)占位或多發(fā)性硬化等引起的繼發(fā)性TN；存在三叉神經(jīng)功能障礙者；合并穿刺部位感染、嚴(yán)重心肺功能不全、凝血功能障礙等。本研究共納入患者95例，因隨訪資料或臨床資料不全剔除5例，失訪1例，最終納入89例；其中男37例，女52例，年齡36～84(61.63±9.95)歲，病程4個(gè)月至30 a不等。左側(cè)TN 41例，右側(cè)TN 48例；第Ⅰ支9例，第Ⅱ支19例，第Ⅲ支11例，第Ⅰ+Ⅱ支8例，第Ⅱ+Ⅲ支33例，第Ⅰ+Ⅲ支1例，第Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ支8例。部分患者曾多次行一種手術(shù)治療或多種手術(shù)治療，既往手術(shù)類別包括MVD術(shù)15例，PRT術(shù)71例，PMC術(shù)11例，伽馬刀放射術(shù)10例，其他手術(shù)9例。

1.2PMC治療方法術(shù)前禁飲食8 h，氣管插管全麻，仰臥位，術(shù)前對(duì)心率低于60次/min的患者視情況給予適量阿托品以預(yù)防三叉神經(jīng)抑制反應(yīng)，圍術(shù)期嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，尤其術(shù)中心率、血壓變化情況。采用Hartel前入路行卵圓孔穿刺，進(jìn)針點(diǎn)選取患側(cè)眼外眥垂線與口角延線交點(diǎn)，進(jìn)針方向：正位投影和側(cè)位投影分別為穿刺點(diǎn)與患側(cè)瞳孔及外耳孔前方連線。在C型臂X射線機(jī)引導(dǎo)下采用14號(hào)穿刺針穿刺卵圓孔，當(dāng)針尖觸及卵圓孔出現(xiàn)落空感時(shí)拔出針芯，通過穿刺針將一次性腦外科手術(shù)用球囊導(dǎo)管置入Meckel’s腔內(nèi)，正側(cè)位觀察球囊導(dǎo)管位置及深度理想后拔出導(dǎo)絲，緩慢分次注入碘海醇造影劑0.5～0.8 mL(平均0.6 mL，術(shù)中需參考Meckel’s腔大小調(diào)整)充盈球囊。再次側(cè)位觀察球囊充盈形態(tài)，根據(jù)球囊形態(tài)調(diào)整導(dǎo)管位置，直至充盈球囊在后床突與垂體窩附近出現(xiàn)凸向顱后窩的理想“倒梨形”(圖1)；球囊形態(tài)理想后壓迫神經(jīng)節(jié)4～6 min(具體時(shí)間需參考球囊壓力大小、患者疼痛程度以及年齡等因素適當(dāng)調(diào)整)，然后排空球囊，拔出導(dǎo)管與穿刺針，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素、抗病毒藥物以及輔以加巴噴丁或普瑞巴林等藥物，囑咐患者術(shù)后進(jìn)行咀嚼肌功能鍛煉。若術(shù)后疼痛緩解不佳，密切觀察2周，期間僅在疼痛難忍時(shí)再給予卡馬西平或奧卡西平等；2周后若疼痛仍不緩解，給予藥物治療或再次行微創(chuàng)介入治療。

圖1 充盈球囊在側(cè)位X線透視下呈現(xiàn)理想“倒梨形”

1.3療效及負(fù)性情緒評(píng)估參考《三叉神經(jīng)痛診療中國專家共識(shí)》[1]，采用BNI-P評(píng)分對(duì)術(shù)后疼痛緩解程度進(jìn)行評(píng)估，采用綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)[6]評(píng)估患者焦慮抑郁狀況，運(yùn)用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)[7]評(píng)估患者睡眠情況以及術(shù)后檢查角膜反射等情況。由專門人員在術(shù)前(T0)、術(shù)后1 d(T1)、1個(gè)月(T2)、3個(gè)月(T3)、6個(gè)月(T4)、12個(gè)月(T5)通過門診、電話等方式進(jìn)行記錄和隨訪評(píng)估。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，應(yīng)用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析或廣義估計(jì)方程比較PMC治療前后BNI-P、HADS和PSQI評(píng)分的變化情況，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1PMC治療前后BNI-P、HADS和PSQI評(píng)分結(jié)果見表1。與T0時(shí)比較，患者在T1～T5時(shí)BNI-P評(píng)分明顯降低(P<0.05)，手術(shù)有效率分別為93.3%(83/89)、95.5%(85/89)、95.5%(85/89)、94.4%(84/89)和91.0%(81/89)。與T0時(shí)比較，患者在T1～T5時(shí)HADS及PSQI評(píng)分均明顯降低(P<0.05)。本組患者有6例(6.7%)術(shù)后1 d疼痛未明顯緩解，2例(2.2%)患者在術(shù)后2周時(shí)疼痛明顯緩解；其余患者亦未再次行手術(shù)治療，需規(guī)律口服藥物鎮(zhèn)痛。隨訪5～12個(gè)月，隨訪期間有4例(4.5%)疼痛復(fù)發(fā)。

表1 PMC治療前后各觀察指標(biāo)結(jié)果比較 n(%)

2.2患者術(shù)后并發(fā)癥及恢復(fù)情況見表2。本組患者無角膜炎、角膜潰瘍、動(dòng)靜脈瘺、腦脊液漏及蛛網(wǎng)膜下腔出血等其他并發(fā)癥發(fā)生。

表2 患者術(shù)后并發(fā)癥及恢復(fù)情況

3 討論

對(duì)于原發(fā)性TN患者，藥物等保守治療無效后往往選擇介入或手術(shù)治療，然而任何手術(shù)治愈后均存在復(fù)發(fā)的可能，針對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)的TN患者，PMC因其疼痛緩解率高、復(fù)發(fā)率較低、可重復(fù)性好及并發(fā)癥輕微等優(yōu)點(diǎn)，被認(rèn)為可優(yōu)先用于術(shù)后復(fù)發(fā)性TN的治療選擇[8-9]。BNI-P、HADS評(píng)分簡(jiǎn)便可靠，具有較高的信度和效度，其中PSQI與多導(dǎo)睡眠腦電圖測(cè)試結(jié)果及焦慮、抑郁自評(píng)量表也有較高的相關(guān)性[6-7,10]。本研究結(jié)果顯示，與T0時(shí)比較，患者在T1～T5時(shí)BNI-P評(píng)分明顯降低，手術(shù)有效率分別為93.3%、95.5%、95.5%、94.4%和91.0%；而且患者術(shù)后疼痛復(fù)發(fā)率(4.5%)明顯低于以往研究[11-12]報(bào)道，這可能與近年來手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)、影像定位的進(jìn)步以及術(shù)中嚴(yán)格要求球囊形態(tài)呈“倒梨形”或“類梨形”有關(guān)。上述結(jié)果提示PMC可有效治療術(shù)后復(fù)發(fā)性TN。

TN患者往往疼痛感劇烈且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，而長(zhǎng)期反復(fù)重度疼痛極易導(dǎo)致焦慮、抑郁，而焦慮、抑郁又會(huì)進(jìn)一步加重疼痛。此外，TN還往往導(dǎo)致睡眠質(zhì)量下降，甚至睡眠障礙。然而，PMC治療TN能否改善患者負(fù)性情緒，目前未見報(bào)道。本研究結(jié)果顯示，與T0時(shí)比較，患者在T1～T5時(shí)HADS評(píng)分及PSQI值均明顯降低。上述結(jié)果提示PMC在有效治療術(shù)后復(fù)發(fā)性TN的同時(shí)還可改善患者負(fù)性情緒。

面部麻木與咀嚼肌乏力是PMC術(shù)后常見并發(fā)癥，但比較輕微，這與PMC治療機(jī)制、手術(shù)操作等密切相關(guān)，大部分患者于6個(gè)月內(nèi)可恢復(fù)或耐受。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后出現(xiàn)面部麻木84例(94.4%)、咀嚼肌無力63例(70.8%)、口周皰疹9例(10.1%)，其中面部麻木發(fā)生比例與既往研究[11]相比略微升高，可能與術(shù)后復(fù)發(fā)性TN患者術(shù)中球囊壓力與壓迫時(shí)間均比初次行PMC者增加有關(guān)；其中口周皰疹發(fā)生率與既往研究[12]相比減少，歸功于術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗病毒治療。本研究術(shù)后復(fù)視1例(1.1%)，于術(shù)后2個(gè)月恢復(fù)正常，究其原因可能為手術(shù)操作時(shí)球囊導(dǎo)管位置過深、球囊過度充盈呈啞鈴型以及海綿竇受壓等導(dǎo)致滑車神經(jīng)或外展神經(jīng)的損傷[13-14]；此并發(fā)癥雖不常見，但具有暫時(shí)性及可逆性。

此外，本研究有2例患者術(shù)后即刻疼痛沒有明顯緩解，而是在術(shù)后2周內(nèi)逐漸緩解，有學(xué)者稱之為“延遲緩解”，這可能與球囊壓迫的神經(jīng)節(jié)在術(shù)后會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)組織序貫性改變，有髓神經(jīng)纖維選擇性地破壞以及脫髓鞘改變需要一定的時(shí)間有關(guān)[15-16]。本研究為單中心回顧性研究，樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，PMC遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步多中心、大樣本長(zhǎng)期的隨訪評(píng)價(jià)。

綜上所述，PMC以其治愈成功率高、并發(fā)癥輕微等獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，且可明顯改善疼痛所引起的焦慮、抑郁及睡眠質(zhì)量等癥狀，因此可作為其他手術(shù)后復(fù)發(fā)性TN的首選手術(shù)治療方案。