基于“痞堅(jiān)之處，必有伏陽”淺論升陽散火法辨治癌性發(fā)熱

許博文 趙維哲 李杰 曹璐暢 盧泰成 吳靜遠(yuǎn) 李釋心

癌性發(fā)熱，又稱腫瘤性發(fā)熱，是指腫瘤患者在排除感染、抗生素治療無效的情況下出現(xiàn)的直接與腫瘤相關(guān)的非感染性發(fā)熱和在腫瘤治療過程中引起的發(fā)熱，約2/3的腫瘤患者可出現(xiàn)發(fā)熱的臨床表現(xiàn)[1]。臨床治療以解熱對(duì)癥為主，但易出現(xiàn)大汗、疲乏無力等副作用[2]，影響患者生活質(zhì)量。中醫(yī)學(xué)對(duì)本病有較為豐富的認(rèn)識(shí)，且中西醫(yī)結(jié)合治療干預(yù)癌性發(fā)熱療效確切，副作用少。筆者經(jīng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，癌性發(fā)熱的產(chǎn)生與“痞堅(jiān)之處，必有伏陽”的病理生理機(jī)制密切相關(guān)，而陽氣伏郁，主責(zé)之氣機(jī)郁閉，故試從“伏陽”出發(fā)，擬用升陽散火法辨治癌性發(fā)熱，希冀為臨床辨治癌性發(fā)熱提供一定的參考與借鑒。

1 以“伏陽”新解癌性發(fā)熱

1.1 “痞堅(jiān)之處，必有伏陽”與癌性發(fā)熱

“痞堅(jiān)之處，必有伏陽”，出自《金匱要略心典》：“支飲上為喘滿，而下為痞堅(jiān)……痞堅(jiān)之處，必有伏陽……以石膏治熱，人參益虛，于法可謂密矣。其虛者外雖痞堅(jiān)，而中無結(jié)聚，即水去氣行而愈；其實(shí)者中實(shí)有物，氣暫行而復(fù)聚，故三日復(fù)發(fā)也?！苯?jīng)文總結(jié)了支飲可分虛實(shí)以治：虛者乃脾胃運(yùn)化不足而成，主責(zé)之陽虛陰盛，當(dāng)以人參補(bǔ)虛助化；而實(shí)者“中實(shí)有物”，有形物質(zhì)的停滯(痞堅(jiān))必然導(dǎo)致無形之氣機(jī)受阻，氣性屬陽，“陽氣怫郁而為火”，此為伏陽，外現(xiàn)于表，即為發(fā)熱，故先以石膏辛寒瀉熱。筆者認(rèn)為痞堅(jiān)可因氣機(jī)停滯，病理產(chǎn)物蓄積而成，此又與癌病的發(fā)生機(jī)制相同。經(jīng)文“中實(shí)有物”，應(yīng)用取類比象法，與惡性腫瘤中的實(shí)體瘤一致。即癌病是以實(shí)體腫塊阻滯于內(nèi)，堅(jiān)積之下郁有伏陽，若實(shí)體堅(jiān)積不除，則有氣暫行而復(fù)聚之弊，當(dāng)固本清源兼以散發(fā)伏熱。

《說文解字》謂“痞，痛也”為腹內(nèi)結(jié)痛；“堅(jiān)，剛也”引申為凡物之剛；“伏，司也”引申為隱伏。即可認(rèn)為“痞堅(jiān)之處”為瘤體所在之處，“伏陽”為外現(xiàn)邪熱，即癌性發(fā)熱的根本潛藏之所，“必有”強(qiáng)調(diào)了“痞堅(jiān)”與“伏陽”存在明確的關(guān)聯(lián)性，也充分證實(shí)“有諸內(nèi)，必形于外”的中醫(yī)診斷學(xué)思想。

引而解之，在腫瘤患者中機(jī)體氣血津液阻滯形成的癥瘕積聚之處，可致陽氣郁閉不得發(fā)，伏陽于內(nèi)，必于外現(xiàn)熱象，出現(xiàn)癌性發(fā)熱[3]。若痞堅(jiān)程度較重，氣機(jī)郁滯不得暢，陽郁熱盛，機(jī)體所表現(xiàn)出的熱象也就越明顯；但若削痞之堅(jiān)，病理產(chǎn)物堆積減少，氣的升降出入順暢，所稽留的邪熱也就越少，機(jī)體所表現(xiàn)的陽熱癥狀也就越輕；因痞堅(jiān)日久，短時(shí)間難以化解，所表現(xiàn)的熱象也就時(shí)輕時(shí)重、遷延難愈。

1.2 陽氣伏郁致火熱內(nèi)生

癌性發(fā)熱，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“內(nèi)傷發(fā)熱”的范疇，是因正氣虛羸，邪毒郁閉，陰陽失調(diào)，氣滯痰凝，血瘀濕阻，停聚局部，形成癥瘕積聚，阻滯氣機(jī)，郁而發(fā)熱。邪正抗?fàn)?，正勝邪卻，郁閉漸開，積熱得瀉；邪盛正衰，結(jié)聚更凝，郁熱難除。腫瘤患者臨床中?？梢姵掷m(xù)性低熱，手足心熱、體溫波動(dòng)在37.5～38.5℃之間，多午后升高，夜間汗出熱退。同時(shí)伴有神疲乏力、口干咽干、食欲下降、喜冷惡熱，舌紅，苔薄黃，脈沉弱[4]等臨床表現(xiàn)。故其雖有發(fā)熱之象，但實(shí)際病機(jī)卻為陽氣郁閉，伏陽生熱。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，癌性發(fā)熱是因腫瘤細(xì)胞的快速增殖或破壞溶解，釋放內(nèi)源性致熱源、異位激素、腫瘤壞死因子以刺激機(jī)體而產(chǎn)生發(fā)熱，病程較長(zhǎng)、熱勢(shì)較低[5]。癌性發(fā)熱嚴(yán)重消耗患者體能，降低機(jī)體免疫力，加速腫瘤的增殖，影響疾病預(yù)后[6]，故干預(yù)癌性發(fā)熱的產(chǎn)生或持續(xù)時(shí)間，對(duì)改善患者生存質(zhì)量及延長(zhǎng)生存期有一定裨益。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腫瘤病是一種全身屬虛、局部屬實(shí)的病理狀態(tài)，而癌性發(fā)熱是在整體虛證的基礎(chǔ)上，未受外邪干擾，因局部病理產(chǎn)物堆積而發(fā)，符合“痞堅(jiān)之處，必有伏陽”的病理生理狀態(tài)，而“氣有余便是火”“血瘀之處必有伏陽”，病理產(chǎn)物郁閉，郁積一定程度便出現(xiàn)發(fā)熱的臨床表征，因非外感所致，故熱勢(shì)不高。此與從伏邪論治癌性發(fā)熱有一定的相關(guān)性[7]，并且韋袞政教授也認(rèn)為癌性發(fā)熱的產(chǎn)生主責(zé)之“虛”與“郁”[8]。

癌性發(fā)熱的產(chǎn)生與經(jīng)久遷延不愈是由腫瘤病理產(chǎn)物難以祛除，癥瘕積聚停于局部，阻滯氣機(jī)，陽氣怫郁而為火，形成陽氣內(nèi)伏的一種特殊病理狀態(tài)[9]，故筆者認(rèn)為可從“伏陽”新解癌性發(fā)熱的核心病理機(jī)制。

2 升陽散火抑瘤以除伏陽

癌性發(fā)熱是因整體虛損，局部郁熱而成[10]，在臨證上應(yīng)謹(jǐn)遵固本清源理論[11]，固其根本以補(bǔ)虛，清其源流以散熱，即在臨床辨治上應(yīng)升降氣機(jī)、開通內(nèi)外，解除局部郁滯狀態(tài)，因勢(shì)利導(dǎo)，使邪氣有出路，還需靈活調(diào)整機(jī)體氣血陰陽，化腫瘤之痞堅(jiān)，方能發(fā)散伏陽，故筆者提出以升陽散火法靈活辨治癌性發(fā)熱，予益氣升陽解郁以治本，散火清熱利導(dǎo)以治標(biāo)。中醫(yī)學(xué)治療講究“急則治其標(biāo)，緩則治其本”與“發(fā)時(shí)治標(biāo)，平時(shí)治本”，故對(duì)癌性發(fā)熱的臨床辨治，也需著眼于腫瘤病本身[12]。

2.1 益氣升陽解郁以治本

據(jù)癌性發(fā)熱的病機(jī)特征，李東垣在《脾胃論·脾胃盛衰論》中提出“瀉陰火以諸風(fēng)藥，升發(fā)陽氣”“以辛甘溫之劑，補(bǔ)其中而升其陽，甘寒以瀉其火”，即瀉陰火應(yīng)選用升發(fā)清陽的辛甘溫風(fēng)藥為主，一則以升發(fā)陽氣，二則以健脾補(bǔ)中，再則風(fēng)能勝濕，濕濁痰瘀等病理產(chǎn)物得去，郁滯得解，氣機(jī)升降順暢，故陰火得除[13]。

筆者認(rèn)為臨證宜選用甘溫益氣與升陽類中藥辨治癌性發(fā)熱，既符合腫瘤病扶正培本之法，又為甘溫除熱一類。這種組方思路與經(jīng)驗(yàn)最早出自李東垣的升陽散火湯[14]，其主治脾胃虛弱，中氣不足，樞機(jī)不利，陽氣不升，氣滯痰凝濕阻生熱，郁于體內(nèi)不能外發(fā)，與癌性發(fā)熱為“痞堅(jiān)之處，必有伏陽”的病機(jī)特征認(rèn)知相一致。升陽散火湯以人參、甘草益氣補(bǔ)中；升麻、柴胡、葛根、防風(fēng)、羌獨(dú)活等風(fēng)藥能升發(fā)脾胃清輕之陽，將體內(nèi)郁火一并而發(fā)，還可作為引經(jīng)藥使甘溫之品充養(yǎng)皮膚腠理，陽氣得以衛(wèi)外而止汗；佐以白芍瀉熱養(yǎng)陰，既能酸甘化陰、益氣補(bǔ)中，又能中和風(fēng)藥燥熱之性，此法對(duì)中長(zhǎng)程低熱，尤其是頑固性發(fā)熱有著顯著的療效[15]。

2.2 散火清熱利導(dǎo)以治標(biāo)

李東垣重視以升發(fā)陽氣而瀉陰火[16]，是為治病之本，而“火與元?dú)獠粌闪ⅲ粍賱t一負(fù)”，腫瘤病本為元?dú)獠蛔悖馃嶂皠?shì)必較旺，又易耗傷元?dú)猓蕦?duì)癌性發(fā)熱的論治雖以升陽益虛為本，仍需重視瀉火藥的運(yùn)用，且強(qiáng)調(diào)“使火發(fā)散于陽分，而令走九竅也”。即針對(duì)火熱的病理屬性，應(yīng)以散火清熱為綱，但究其火熱位置，宜需因勢(shì)利導(dǎo)?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》言：“其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中滿者，瀉之于內(nèi)?！币騽?shì)利導(dǎo)當(dāng)辨清病邪位置，在上者宜升提發(fā)越，在下者宜清降通利，在內(nèi)者宜消散清透，據(jù)不同病位的不同“勢(shì)”而采取不同的治法，隨其性而宣導(dǎo)之。

2.3 升陽散火法在癌性發(fā)熱中的臨證應(yīng)用

升陽散火法是甘溫除熱法在癌性發(fā)熱中進(jìn)一步深入應(yīng)用后的成果[17]，是基于“辨病—辨證—辨癥”三位一體臨床指導(dǎo)原則的創(chuàng)新性思維，近年來在臨床中有一定的應(yīng)用，但仍需進(jìn)一步推廣。如李素領(lǐng)教授治療肝癌的癌性發(fā)熱[18]，在臨證治驗(yàn)中應(yīng)用五味退熱湯(柴胡、黃芩、青蒿、葛根、重樓)，氣虛者加用黃芪益氣健脾，以柴胡、葛根升發(fā)陽氣，青蒿、葛根、黃芩透達(dá)邪熱從表而解，且現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)清熱解毒之品具備抗腫瘤活性[19]。梅國強(qiáng)教授辨治癌性發(fā)熱重視升陽散火法的應(yīng)用[20]，以柴胡類方為基礎(chǔ)，加用益氣健脾化裁，臨床效果頗佳。任為民等[21]運(yùn)用升陽散火法治療30例肺癌癌性發(fā)熱的患者，對(duì)照組以吲哚美辛栓外用，結(jié)果示試驗(yàn)組有效率為83.33%，遠(yuǎn)高于對(duì)照組43.33%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，證明升陽散火法對(duì)癌性發(fā)熱具有確切的臨床療效。華海清教授[22]、李晶[23]在肝癌、胃癌癌性發(fā)熱的患者中運(yùn)用升陽散火法，療效顯著。

3 典型病案

患者，女，73歲，2019年1月9日初診，胃癌術(shù)后2年9月，病理示胃小彎中分化腺癌，部分黏液腺癌，病變達(dá)漿膜，淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移0/27，術(shù)后化療4周期；既往：2018年8月發(fā)現(xiàn)左肺原位癌，未行西醫(yī)治療。1月前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，自訴午后熱甚，夜間熱退汗出，最高體溫：37.9 ℃，予抗生素、非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥、皮質(zhì)激素等治療未見緩解，期間癥狀反復(fù)發(fā)作?？滔掳Y見周身潮熱汗出，五心煩熱，乳房以下汗出多，神疲乏力，體力差，口干口苦，脾氣急，納呆，眠差，入睡難、易醒，小便頻，有灼熱感，大便日1次、不成形、質(zhì)黏。舌暗紅，苔黃，有齒痕，脈弦滑?？紤]為癌性發(fā)熱，辨證屬中虛氣郁證，治以升陽散火、益氣健脾，具體藥物如下：柴胡15 g、黃芩10 g、升麻6 g、防風(fēng)10 g、葛根10 g、炒枳殼10 g、淡竹葉15 g、青蒿15 g、鱉甲9 g、郁金12 g、佛手15 g、合歡皮15 g、生黃芪30 g、莪術(shù)9 g、浮小麥30 g、生麥芽30 g、雞內(nèi)金15 g、甘草6 g、白花蛇舌草15 g，共14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

2019年1月23日二診：患者訴潮熱程度及次數(shù)較前減輕，情緒波動(dòng)易伴汗出，乏力較前明顯減輕，口干口苦稍有好轉(zhuǎn)，眠差，舌紅，苔薄黃，脈弦滑。上方加夜交藤20 g、珍珠母20 g，繼服7劑。

2019年1月30日三診：患者訴烘熱已明顯緩解，無汗出，口干口苦減輕，心情舒暢，活動(dòng)后稍有乏力，據(jù)上方辨證加減，隨診1年未訴發(fā)熱。

按 此為老年女性，先后罹患胃癌、肺癌，經(jīng)手術(shù)切除，耗傷機(jī)體正氣；且?guī)Я錾?，有形之積聚易阻滯無形之氣機(jī)升降，氣血運(yùn)行不復(fù)暢通，必將郁閉而生熱。基于“痞堅(jiān)之處，必有伏陽”理論，考慮為癌性發(fā)熱，又患者平素脾氣急，納呆、乏力、小便頻，辨為中虛氣郁證，治療以益氣升陽健脾為本，散火清熱解郁為標(biāo)，還需關(guān)注病患的原發(fā)病，時(shí)刻不忘抗癌。故用黃芪、甘草甘溫補(bǔ)中，扶助正氣以抗癌；氣機(jī)郁滯，以柴胡、升麻、防風(fēng)升發(fā)陽氣，佐以枳殼下行降氣，共為調(diào)通上下，舒達(dá)氣機(jī)；郁熱在內(nèi)，予黃芩從表而散，予淡竹葉從小便而清，予青蒿與鱉甲入絡(luò)搜邪而透，使邪熱透達(dá)于內(nèi)外；平素脾氣急，肝郁化火，更易耗傷陰液，予郁金、佛手、合歡皮解郁安神；肝郁氣滯，氣不攝津，衛(wèi)外失司，以黃芪、防風(fēng)固表，浮小麥斂汗；脾胃為后天之本，能充養(yǎng)正氣，且患者食欲差，予莪術(shù)、生麥芽、雞內(nèi)金健脾開胃消食，加以白花蛇舌草清熱解毒抗癌。全方共奏益氣健脾、升陽散火，解郁除熱之時(shí)仍不忘抗癌解毒，重視“辨病—辨證—辨癥”三位一體的辨治思路，洞悉臨證辨治之原委，故臨床收效頗佳。

4 結(jié)語

癌性發(fā)熱是腫瘤病最常見的并發(fā)癥之一，往往遷延不愈，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成很大的影響，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療單一，中醫(yī)藥干預(yù)有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。“痞堅(jiān)之處，必有伏陽”是中醫(yī)學(xué)對(duì)癌性發(fā)熱病理機(jī)制的核心定義，腫瘤病以實(shí)體瘤多見，有形之瘤體阻滯無形之氣機(jī)，氣機(jī)郁閉，“氣有余便是火”，而見發(fā)熱。即在指導(dǎo)治療上宜益氣升陽解郁以治本，培補(bǔ)機(jī)體正氣，恢復(fù)氣機(jī)升降；散火清熱利導(dǎo)以治標(biāo)，就邪毒位置順勢(shì)利導(dǎo)，解除邪熱內(nèi)熾狀態(tài)。借此望增補(bǔ)癌性發(fā)熱的中醫(yī)臨證論治，對(duì)改善癌性發(fā)熱的療效有一定的臨床實(shí)踐與指導(dǎo)意義。