單項(xiàng)目質(zhì)控在住院病案首頁(yè)質(zhì)量控制中的作用探討

朱李貞

（汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬粵北人民醫(yī)院 病案科，廣東 韶關(guān) 512025）

0 引言

住院病案首頁(yè)將患者診療的相關(guān)信息都進(jìn)行匯集，在全部住院病例資料中其是最重要的信息，既能夠體現(xiàn)患者住院信息，還可為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核、醫(yī)保支付以及科研提供原始信息[1]。目前使用的病案首頁(yè)是統(tǒng)一規(guī)定的，按照《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2016版）》的要求來(lái)制定和填寫。病案首頁(yè)為疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）的依據(jù)，可用于醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力、綜合能力、績(jī)效考核、臨床重點(diǎn)專科評(píng)估的參考依據(jù)，與醫(yī)療管理質(zhì)量也關(guān)系密切。

1 資料與方法

1.1 一般資料

提取某三甲醫(yī)院2019年1月-2020年12月期間出院患者的病案信息作為研究對(duì)象，分組依據(jù)為病案首頁(yè)信息質(zhì)量管理離院方式單項(xiàng)目質(zhì)控實(shí)施前后；其中2019年1～3月出院患者28119份病案作為對(duì)照組，2020年1～3月出院患者24297份病案作為觀察組。兩組納入標(biāo)準(zhǔn)：①資料均來(lái)源于本院電子病案系統(tǒng)；②病歷均經(jīng)過(guò)本院質(zhì)控科專員質(zhì)檢。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非臨床科室病例資料；②非出院病歷資料。

1.2 研究方法

1.2.1 改進(jìn)措施

為進(jìn)一步提高醫(yī)院病案首頁(yè)填寫質(zhì)量，改變由病案室對(duì)住院病案首頁(yè)單一終末質(zhì)控的傳統(tǒng)模式，在醫(yī)院各部門的支持與推動(dòng)下，以病案室為主導(dǎo)，各部門配合，實(shí)施從臨床科室到職能部門住院病案首頁(yè)多環(huán)節(jié)多層級(jí)質(zhì)控，前移首頁(yè)質(zhì)控時(shí)間，從運(yùn)行病歷到終末病案分階段、分層級(jí)四步法進(jìn)行質(zhì)控：一級(jí)質(zhì)控。住院醫(yī)師負(fù)責(zé)其所負(fù)責(zé)患者出院時(shí)病案首頁(yè)填寫，需按要求填寫保證質(zhì)量；二級(jí)質(zhì)控。由科室選定一名主治或以上職稱的醫(yī)師成為本科病案質(zhì)控員，其職責(zé)是檢查本科室病案首頁(yè)填寫質(zhì)量檢查，并讓科室主任進(jìn)行審核；三級(jí)質(zhì)控。病案室編碼員對(duì)住院病案首頁(yè)填寫質(zhì)量進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與臨床科室相關(guān)醫(yī)生進(jìn)行溝通，指導(dǎo)其完善填寫，以使質(zhì)控工作有效進(jìn)行；四級(jí)質(zhì)控。由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、信息科等科室組成專家組，不定期對(duì)已歸檔住院病案首頁(yè)抽查，進(jìn)行終末質(zhì)控。

1.2.2 質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)

按照《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2016版）》《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》相關(guān)要求，單項(xiàng)目質(zhì)控各份終末住院病案首頁(yè)離院方式的填寫質(zhì)量，分析整理填寫缺陷項(xiàng)目。

1.3 觀察指標(biāo)

分別對(duì)兩組收集的病歷資料首頁(yè)信息進(jìn)行檢查，尋找實(shí)施病案首頁(yè)信息質(zhì)量管理單項(xiàng)目質(zhì)控實(shí)施前后住院病案首頁(yè)離院方式填寫缺陷，包括病案首頁(yè)離院方式填寫缺陷分布和病案首頁(yè)離院方式填寫缺陷類型，進(jìn)行組間數(shù)據(jù)對(duì)比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件，計(jì)數(shù)以率描述，組間對(duì)比予以卡方檢驗(yàn)，P＜0.001為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對(duì)照組住院病案首頁(yè)離院方式填寫缺陷率比較

觀察組24297份病例中，住院病案首頁(yè)離院方式填寫缺陷病案數(shù)78例，缺陷率為0.32%，對(duì)照組28119份病歷中，離院方式填寫缺陷病案數(shù)1597例，缺陷率為5.68%，兩組間住院病案首頁(yè)離院方式填寫缺陷率有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

2.1.1 觀察組與對(duì)照組住院病案首頁(yè)離院方式填寫缺陷分布情況

離院方式是指病人本次住院出院的方式,主要包括：①醫(yī)囑離院；②醫(yī)囑轉(zhuǎn)院；③醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；④非醫(yī)囑離院；⑤死亡；⑥其他。對(duì)照組醫(yī)囑離院填寫缺陷病案1313例，觀察組醫(yī)囑離院填寫缺陷病案13例，住院病案首頁(yè)離院方式填寫缺陷主要分布在醫(yī)囑離院方式，兩組間住院病案首頁(yè)醫(yī)囑離院方式填寫缺陷顯著下降。見表2。

表2 觀察組與對(duì)照組病案首頁(yè)各類離院方式填寫缺陷分布

2.1.2 觀察組與對(duì)照組住院病案首頁(yè)離院方式填寫缺陷類型分析

對(duì)照組28119份病歷中，離院方式代碼、擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱錯(cuò)填缺陷病案數(shù)1317例，觀察組24297份病例中，住院病案首頁(yè)離院方式代碼、擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱錯(cuò)填缺陷病案數(shù)70例，住院病案首頁(yè)離院方式填寫缺陷類型以離院方式代碼、擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱錯(cuò)填為主，兩組比較，住院病案首頁(yè)離院方式代碼、擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱錯(cuò)填類型有顯著改善。見表3。

表3 觀察組與對(duì)照組病案首頁(yè)離院方式填寫項(xiàng)目缺陷類型

3 討論

病案首頁(yè)中醫(yī)療信息項(xiàng)目較多，首頁(yè)填寫存在的問(wèn)題居高不下，嚴(yán)重影響病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量，目前存在的相關(guān)問(wèn)題有：身份證號(hào)、質(zhì)控日期、離院方式漏填或錯(cuò)填，主要診斷選擇錯(cuò)誤，疾病診斷、手術(shù)操作遺漏等[2]。病案首頁(yè)的填寫質(zhì)控已成為病案管理工作的重中之重。

住院病案首頁(yè)填寫問(wèn)題居高不下主要的原因：①缺乏行之有效的病案書寫崗前培訓(xùn)，臨床醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、規(guī)培生對(duì)病案首頁(yè)具體的項(xiàng)目?jī)?nèi)容及填寫細(xì)節(jié)掌握不牢固；②臨床醫(yī)師法律意識(shí)不足，沒有充分認(rèn)識(shí)病案首頁(yè)的重要性，個(gè)別醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng)、工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)，所以容易出現(xiàn)誤填及漏填；③質(zhì)控醫(yī)師未真正履行質(zhì)控的職責(zé)，審核簽名流于形式；④部分科主任不夠重視病案首頁(yè)質(zhì)量，為病案首頁(yè)質(zhì)量難以改善的原因之一。

為提高病案首頁(yè)質(zhì)量，具體措施：首先，構(gòu)建病案首頁(yè)質(zhì)控體系，建設(shè)以病案內(nèi)涵質(zhì)控為核心、四級(jí)質(zhì)控為架構(gòu)、院科互動(dòng)的全程病案質(zhì)量質(zhì)控體系，組建一支高水平的質(zhì)控醫(yī)師團(tuán)隊(duì)，通過(guò)科室自查、編碼員檢查、專家核查，完善病案質(zhì)量管理制度；在醫(yī)院質(zhì)量管理部門、質(zhì)控人員、臨床醫(yī)師之間搭建有效的溝通橋梁，努力提高質(zhì)控效率、質(zhì)控水平和病歷書寫質(zhì)量[3]。其次，按照《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范(暫行)》和《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)(2016版)》標(biāo)準(zhǔn)，圍繞病案首頁(yè)信息的正確性、完整性、規(guī)范性，查找易出現(xiàn)缺陷問(wèn)題的原因，分析并提出有效的整改措施，開展以問(wèn)題為導(dǎo)向的病案首頁(yè)單項(xiàng)目質(zhì)控專項(xiàng)質(zhì)控，制定專項(xiàng)質(zhì)控的具體措施，加強(qiáng)病案首頁(yè)填寫專項(xiàng)培訓(xùn)，規(guī)范疾病診斷和手術(shù)操作名稱及編碼，完善現(xiàn)有病案首頁(yè)質(zhì)量監(jiān)督體系，實(shí)現(xiàn)病歷的全過(guò)程質(zhì)控，使用PDCA質(zhì)量管理工具，促進(jìn)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量持續(xù)提高，使終末病歷的甲級(jí)率維持在較高水平[4-5]。針對(duì)病案首頁(yè)填寫的問(wèn)題來(lái)指導(dǎo)醫(yī)生學(xué)習(xí)，強(qiáng)調(diào)首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量的重要性，對(duì)病案首頁(yè)填寫中存在的錯(cuò)填、漏填進(jìn)行截圖、以PPT等形式進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)、分析、反饋，督促整改。并輔助績(jī)效考核等多重管理舉措，建立從運(yùn)行病歷到終末病案分階段、分層級(jí)質(zhì)控平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)事前事中上級(jí)對(duì)下級(jí)、科室主任對(duì)全科負(fù)責(zé)[6]。最后，建立電子信息化模式下的病案質(zhì)量監(jiān)控體系[7-9]。先將電子病歷系統(tǒng)的住院病歷等相關(guān)數(shù)據(jù)點(diǎn)建立關(guān)聯(lián)，實(shí)現(xiàn)后臺(tái)數(shù)據(jù)自動(dòng)采集并填寫，利用信息化手段對(duì)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)間進(jìn)行邏輯性校驗(yàn)，保障住院病案首頁(yè)關(guān)鍵點(diǎn)數(shù)據(jù)的一致性，減輕臨床醫(yī)師的工作負(fù)荷[10]。運(yùn)用信息技術(shù)對(duì)電子病歷系統(tǒng)填寫缺陷實(shí)時(shí)反饋，在電子病歷監(jiān)控功能中新增質(zhì)控提醒功能，督促醫(yī)務(wù)人員及時(shí)修改。

綜上所述，病案首頁(yè)內(nèi)容填寫的正確性、規(guī)范性、標(biāo)準(zhǔn)性直接影響醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的質(zhì)量，也體現(xiàn)了醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量及其管理質(zhì)量。需充分認(rèn)識(shí)到病案管理對(duì)醫(yī)院管理的重要性，病案首頁(yè)質(zhì)量是醫(yī)院重點(diǎn)管理工作，必須不斷完善管理制度、充分利用信息化手段進(jìn)一步完善病案質(zhì)控體系，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任意識(shí)與法律意識(shí)，有效提高病案首頁(yè)質(zhì)量，為醫(yī)療質(zhì)量與安全提供真實(shí)、可靠數(shù)據(jù)。