活體共聚焦顯微鏡下瞼板腺囊腫患者瞼板腺形態(tài)分析

蔡建毫 許燦耿 周玲玲 趙子鳳 李澤宜 周元升

汕頭大學(xué)·香港中文大學(xué)聯(lián)合汕頭國際眼科中心，汕頭 515041

瞼板腺囊腫也被稱作霰粒腫，是瞼板腺慢性、無菌性、肉芽腫性炎癥疾病。瞼板腺囊腫易復(fù)發(fā)，且有時難以與瞼板腺癌相鑒別[1-2]。因此，對瞼板腺囊腫進行活體細胞水平研究具有臨床意義?；铙w共聚焦顯微鏡(invivoconfocal microscope，IVCM)檢查是一種實時的、活體、高分辨率、無損傷的成像檢查方法，能在細胞水平上觀察瞼板腺形態(tài)變化；目前其主要用于角膜病檢查，并逐步應(yīng)用于瞼板腺功能障礙的研究，而在瞼板腺囊腫方面的研究則較少報道[3-5]。本研究采用IVCM對瞼板腺囊腫進行形態(tài)學(xué)檢查并量化分析總結(jié)其特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用橫斷面研究方法，選取2018年9月至2019年4月在汕頭大學(xué)·香港中文大學(xué)聯(lián)合汕頭國際眼科中心行ICVM檢查的瞼板腺囊腫患者34例34眼，同期納入無瞼板腺疾病者18例18眼，分別作為瞼板腺囊腫組和對照組。瞼板腺囊腫組男13例，女21例；年齡22～80歲，平均(45.88±13.94)歲。納入標準：(1)年齡≥18周歲；(2)眼瞼皮下捫及單個類圓形結(jié)節(jié)，與瞼板相連，相應(yīng)瞼結(jié)膜面光滑，可見暗紅色充血，伴類圓形輕微隆起(圖1)；(3)檢查后行手術(shù)治療，證實為瞼板腺囊腫。排除標準：(1)年齡<18周歲；(2)有瞼板腺相關(guān)手術(shù)史；(3)配合欠佳者；(4)急性結(jié)膜炎、角膜潰瘍、疑似角膜穿孔者。對照組男6例，女12例；年齡20～71歲，平均(48.61±16.84)歲。納入標準：(1)年齡≥18周歲；(2)裂隙燈顯微鏡下檢查眼瞼及瞼緣未見明顯異常；(3)無瞼板腺功能障礙、干眼及瞼板腺腫物相關(guān)病史。本研究遵循赫爾辛基宣言，經(jīng)汕頭大學(xué)·香港中文大學(xué)聯(lián)合汕頭國際眼科中心醫(yī)學(xué)倫理委員會批準[批文號：EC20171103(6)-P01]。受檢者均充分了解檢查目的及方法，自愿簽署知情同意書。

圖1 瞼板腺囊腫外觀 A：右眼瞼病灶呈類圓形隆起 B：左眼瞼病灶呈類圓形隆起 C：與圖A病灶相對應(yīng)的瞼板腺開口阻塞 D：與圖B病灶相對應(yīng)的瞼結(jié)膜面呈暗紅色類圓形病變Figure 1 Appearance of meibomian gland cyst A：Subcutaneous painless rounded nodule in a right eye B：Subcutaneous painless rounded nodule in a left eye C:Obstruction of meibomian gland opening corresponding to lesion A D:Dark red round lesion in palpebral conjunctiva corresponding to lesion B

1.2 方法

所有受檢者均行常規(guī)裂隙燈顯微鏡(日本Topcon公司)及IVCM儀檢查。IVCM(德國Hidelberg Engineering公司HRT-3，RCM模塊)參數(shù)：激光波長為670 nm，觀察視野為400 μm×400 μm，分辨率為384像素×384像素，放大倍數(shù)為800倍，軸線分辨率為1 μm。采用質(zhì)量分數(shù)0.5%丙美卡因滴眼液(美國Alcon公司)點眼行表面麻醉，將卡波姆眼用凝膠(山東博士倫福瑞達制藥有限公司)涂于IVCM接觸鏡表面上，接觸鏡上扣上一次性角膜接觸套，為使圖像更清晰，接觸套外層用卡波姆眼用凝膠均勻涂抹。受檢者的下巴及額頭分別固定于IVCM對應(yīng)位置，翻轉(zhuǎn)受檢眼的眼瞼，檢查者一手固定眼瞼使其保持外翻的狀態(tài)，一手向前推進IVCM鏡頭，使之接觸到受檢眼瞼緣，調(diào)整掃描深度，從瞼緣開始逐步向穹隆部瞼板腺進行垂直掃描，從病灶的鼻側(cè)逐步向顳側(cè)進行，拍攝IVCM圖像，觀察并比較2個組瞼板腺開口面積、開口栓子、開口最短徑、開口最長徑和開口附近腺管形態(tài)。

表1 瞼板腺囊腫組和對照組瞼板腺開口相關(guān)指標情況比較Table 1 Comparison of the meibomian gland opening indexes between the two groups組別眼數(shù)開口長徑a(mean±SD,μm)開口短徑a(mean±SD,μm)開口面積b[M(Q1,Q3),μm2]栓子比例c腺管擴張伴分泌物積聚比例c瞼板腺囊腫組34148.12±70.16114.77±52.389239.11(5506.96,24111.36)24/3421/34對照組1859.35±16.7841.98±11.772094.19(1432.28,2945.65)0/180/18t/Z/χ2值5.2655.7938.00023.59718.649P值<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01 注:(a:獨立樣本t檢驗;b:Mann-Whitney U檢驗;c: χ2檢驗) Note:(a:Independent-samples t test;b:Mann-Whitney U test;c: χ2 test)

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。經(jīng)Shapiro-Wilk檢驗證實瞼板腺開口長徑和短徑數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，以mean±SD表示，瞼板腺囊腫組與對照組瞼板腺開口長徑和短徑比較均采用獨立樣本t檢驗；瞼板腺開口面積不符合正態(tài)分布，以M(Q1，Q3)表示，2個組間瞼板腺開口面積比較采用Mann-WhitneyU檢驗。2個組間瞼板腺開口出現(xiàn)栓子的比例及腺管擴張伴分泌物積聚的比例比較，采用卡方檢驗分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2個組瞼板腺開口形態(tài)比較

IVCM檢查結(jié)果顯示，對照組瞼板腺開口由多層上皮細胞圍繞而成，中央暗區(qū)呈類橢圓形，瞼板腺開口邊緣平滑(圖2)。瞼板腺囊腫組34眼瞼板腺開口均呈不規(guī)則擴張，其中24眼開口處可見分泌物堆積形成的栓子，占70.59%，但開口邊緣均平滑(圖3)。瞼板腺囊腫組瞼板腺開口長徑、短徑和面積較對照組均明顯擴大，栓子比例明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)(表1)。

圖2 IVCM檢查對照組瞼板腺形態(tài) A：瞼板腺開口呈類橢圓形且通暢 B、C、D：瞼板腺腺泡因光學(xué)切面不同而呈現(xiàn)類圓形、橢圓形或圓柱形Figure 2 Meibomian gland morphology of the control group by IVCM A:meibomian gland opening was oval and patent B-D:According to the different optical sections，meibomian gland acinus could be round，oval and cylindrical

圖3 IVCM檢查瞼板腺囊腫組瞼板腺開口形態(tài) A：瞼板腺開口擴張伴栓子阻塞(*)，開口周邊圍繞上皮細胞(箭頭) B：瞼板腺開口栓子后方擴張的瞼板腺腺管(#)，腺管周邊腺泡組織(箭頭)Figure 3 Meibomian gland opening morphology of the meibomian gland cyst group by IVCM A:The opening of meibomian gland was enlarged and blocked (*)，and was surrounded by epidermal cell (arrow) B:The enlarged glandular tube adjacent to the opening was detected (#)，and was surrounded by acini (arrow)

2.2 2個組瞼板腺腺泡及開口附近腺管形態(tài)比較

IVCM檢查結(jié)果顯示，對照組瞼板腺開口附近腺管未見擴張，深層腺泡因光學(xué)切面不同而呈現(xiàn)類似圓點形、橢圓形或管狀形態(tài)，但排列均緊密，形態(tài)規(guī)則，由單層腺泡細胞圍繞組成，中央的相對暗區(qū)為腺泡泡腔(圖2)。瞼板腺囊腫組中21眼近瞼板腺開口的腺管呈囊樣擴張，其內(nèi)有分泌物積聚，占61.76%。其中有分泌物積存且內(nèi)容物均勻者14眼，占66.67%；分泌物積存伴有強反光點7眼，占33.33%。擴張的腺管邊緣平整，與周邊腺泡分界清晰，周邊腺泡擴張。瞼板腺囊腫組腺管擴張伴分泌物積聚比例明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=18.649，P<0.01)(圖4，表1)。

圖4 瞼板腺囊腫組瞼板腺開口附近腺管形態(tài) A：瞼板腺腺管擴張呈囊狀，伴均質(zhì)物質(zhì)潴留，周邊腺泡擴張 B：瞼板腺腺管囊狀擴張，腺管管壁增厚 C：瞼板腺腺管擴張(*)，其內(nèi)分泌物質(zhì)地不均，伴有高反光物質(zhì)；囊樣擴張的腺管管壁(箭頭)與周邊腺泡分界清晰，同時可見腺管周邊受到擠壓的腺泡組織(#)Figure 4 The morphology of glandular tube adjacent to the meibomian gland opening of the meibomian gland cyst group A:The cystic enlarged glandular tube containing homogeneous material B:The cystic dilation of enlarged glandular tube with thickening wall C:The enlarged glandular tube (*) containing nonhomogeneous material and highly reflective material.There was a clear boundary between enlarged glandular tube and surrounding acini (arrow),and the glandular tube was surrounded by dented acini (#)

3 討論

瞼板腺囊腫是眼瞼的常見病變，瞼板腺腺體的分泌物可能會導(dǎo)致澄清油性的液體變混濁，甚至凝固角化，阻塞開口。瞼板腺分泌的脂質(zhì)排出受阻，而聚集在腺管內(nèi)，形成瞼板腺囊腫。這種病變可以發(fā)生在任何年齡段，但多發(fā)生于青少年，老年患者則易與瞼板腺癌相混淆，裂隙燈顯微鏡檢查有時難以鑒別[6-7]。眼表綜合分析儀也可用于活體瞼板腺形態(tài)的研究，能觀察到瞼板腺是否有缺失或變形，但是其放大倍率僅為10倍，主要用于瞼板腺大體形態(tài)的觀察[8-9]。

IVCM是一種實時、在活體、無損傷、高分辨率的成像檢查方法，放大倍數(shù)達800倍，可檢測到更精細的瞼板腺結(jié)構(gòu)。1990年，Cavanagh等[10]首次報道應(yīng)用IVCM觀察及記錄活體的人類角膜分層情況。之后，IVCM應(yīng)用范圍逐漸擴大，從最初應(yīng)用于角膜病的診斷和研究，逐漸擴大到眼表疾病[4,11]。2005年，Kobayashi等[12]首次將IVCM應(yīng)用于瞼板腺形態(tài)檢測。IVCM能在細胞水平觀察瞼板腺的腺泡、腺泡間質(zhì)、腺體分泌物、腺周炎癥細胞和瞼板腺開口等特征，并可做量化的檢測和計算，目前開展較多的是瞼板腺功能障礙和干眼的相關(guān)研究[5,13-15]，而IVCM在瞼板腺囊腫方面的研究則較少報道。

Kozak等[16]通過對尸體的眼瞼解剖發(fā)現(xiàn)，瞼板腺是由圓形或者花團狀的腺泡圍繞總腺管形成的類似圓柱形的復(fù)合結(jié)構(gòu)。本研究結(jié)果顯示，對照組瞼板腺開口通暢，呈類圓形或橢圓形，腺泡因光學(xué)切面不同而呈現(xiàn)不同形態(tài)，與Kozak等[16]描述的瞼板腺解剖形態(tài)一致。因瞼板腺腺管位置深，IVCM穿透力有限，僅能檢測到瞼板腺開口附近的部分腺管形態(tài)。

相對于正常瞼板腺形態(tài)，本研究發(fā)現(xiàn)瞼板腺囊腫組患者在IVCM下瞼板腺開口均呈不同程度的擴張，開口邊緣均光滑；70.59%患眼瞼板腺開口發(fā)現(xiàn)栓子，栓子在IVCM下呈現(xiàn)高反光，表面欠平整；靠近瞼板腺開口的腺管呈囊性擴張伴有不同反光性質(zhì)的分泌物積存，擴張的腺管與周邊的腺泡界限清晰。瞼板腺腺管內(nèi)積存的分泌物在IVCM下表現(xiàn)不同，主要考慮與瞼板腺腺管內(nèi)分泌物性狀不同有關(guān)；其次，部分腺管位置略深，而IVCM穿透力有限，深處組織顯像模糊，一定程度上影響腺管內(nèi)分泌物的顯像。既往關(guān)于瞼板腺功能障礙和干眼患者的研究中對于瞼板腺形態(tài)改變的描述大多聚焦在瞼板腺開口和腺泡的改變，如擴張、萎縮、密度降低等，較少提及瞼板腺腺管的改變[17-18]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，瞼板腺囊腫患者瞼板腺開口附近腺管明顯呈囊狀擴張伴分泌物積存，病變邊緣平整且與周邊腺泡界限清晰，為瞼板腺囊腫的鑒別診斷提供了影像學(xué)依據(jù)。

本研究使用的IVCM穿透力有限且容易受組織透光性影響，對于表淺且透明度良好的組織顯像清晰，而對于深層組織或透光性差的組織則顯像模糊。IVCM的1個視野范圍是400 μm×400 μm，可穿透1 500 μm，而需要手術(shù)處理的瞼板腺囊腫直徑一般為4 000～5 000 μm，因此難以檢測到完整的瞼板腺囊腫或囊腫的最大徑層面[5]。本研究僅對瞼板腺囊腫患者進行瞼板腺形態(tài)檢測觀察，未與其他瞼板腺疾病作對比。在后續(xù)的研究中，可在不同種類的瞼板腺疾患之間作對比分析，以便更有益于臨床診療。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示IVCM可在活體上觀察瞼板腺囊腫患者瞼板腺形態(tài)學(xué)微觀改變，瞼板腺形態(tài)改變包括開口明顯擴張伴栓子形成、臨近開口的腺管呈囊樣擴張伴分泌物積聚、邊界清晰，這對臨床上瞼板腺囊腫的鑒別診斷具有一定的幫助，并為進一步研究其他瞼板腺疾病提供了參考。

利益沖突所有作者均聲明不存在任何利益沖突