高危兒早期綜合干預(yù)效果觀察

鄧增穩(wěn) 張欠 段曉麗 楊燕 王連婧 胡偉曉

高危兒是指在胎兒期、分娩時(shí)或新生兒期伴有各種可能導(dǎo)致腦損傷高危因素的嬰兒，已出現(xiàn)或可能出現(xiàn)異常的臨床表現(xiàn)[1]。近年來(lái)，隨著婦產(chǎn)科的不斷發(fā)展和新生兒搶救技術(shù)的提高，許多高危新生兒的存活率有了明顯提高，但高危兒的預(yù)后并不容樂(lè)觀。相比于無(wú)高危因素的嬰兒，高危兒發(fā)生運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知等功能障礙或發(fā)育落后的風(fēng)險(xiǎn)更高[2-4]。這無(wú)疑將對(duì)患兒以后的入幼兒園、入學(xué)等生活產(chǎn)生明顯的影響。據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年新發(fā)現(xiàn)有高危因素的兒童數(shù)量高達(dá)150萬(wàn)，占新出生嬰兒的10%左右。高危兒已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題[5]。如何提高存活后高危兒的生命質(zhì)量已經(jīng)成為大家關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題。據(jù)研究，0～1歲是嬰兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，后期環(huán)境對(duì)嬰兒大腦具有強(qiáng)大的塑造作用[6,7]，所以早期干預(yù)意義重大。為此，巨鹿縣醫(yī)院兒童康復(fù)科采用全身運(yùn)動(dòng)(GMs)評(píng)估方法對(duì)在巨鹿縣醫(yī)院出生的新生兒進(jìn)行篩查，并對(duì)2015年1月至2018年1月篩查出來(lái)高危兒進(jìn)行早期綜合干預(yù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年1月至2018年1月在巨鹿縣醫(yī)院分娩時(shí)具有高危因素曾在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室住院治療且復(fù)診來(lái)兒童康復(fù)科進(jìn)行全身運(yùn)動(dòng)評(píng)估結(jié)果異常的高危兒280名，按照家長(zhǎng)意愿分為早期干預(yù)組和未干預(yù)組，每組140例，另設(shè)正常對(duì)照組110例?；純焊呶Ｒ蛩匕ǎ涸绠a(chǎn)、低出生體重、新生兒窒息、顱內(nèi)出血、高膽紅素血癥、嚴(yán)重感染等。干預(yù)組、未干預(yù)組、正常對(duì)照組3組嬰兒的性別比、分娩方式、胎齡、出生體重、母親生育年齡、文化程度、居住環(huán)境等情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組情況比較 例(%)

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)家屬不能配合，拒絕進(jìn)行早期干預(yù)治療；(2)有合并癥的患兒；(3)明確診斷為遺傳代謝性疾病患者；(4)失訪的患兒。

1.3 方法

1.3.1 高危兒篩查方法:GMs源自于歐洲，是一種專(zhuān)門(mén)用于評(píng)估新生兒和小嬰兒的方法，主要關(guān)注其神經(jīng)運(yùn)動(dòng)行為，其優(yōu)點(diǎn)是安全、可靠、敏感、無(wú)創(chuàng)，它能夠有效評(píng)估年幼神經(jīng)系統(tǒng)的功能，提示特定的神經(jīng)損傷，對(duì)腦癱等神經(jīng)學(xué)發(fā)育障礙可做出可靠的早期預(yù)測(cè)[8]。據(jù)研究，全身運(yùn)動(dòng)最早出現(xiàn)于妊娠9周的胎兒，持續(xù)至寶寶出生后5～6個(gè)月。正常的全身運(yùn)動(dòng)的發(fā)育歷程包括：足月前全身運(yùn)動(dòng)(指胎兒和早產(chǎn)兒階段)、扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)(指足月至足月后2月齡)和不安運(yùn)動(dòng)(足月后2～5月齡)。當(dāng)高危兒由于某種原因出現(xiàn)而神經(jīng)系統(tǒng)受損時(shí)，全身運(yùn)動(dòng)的質(zhì)量會(huì)出現(xiàn)改變，表現(xiàn)出各種異常特征，包括單調(diào)性全身運(yùn)動(dòng)(PR)、痙攣同步性全身運(yùn)動(dòng)(CS)或混亂性全身運(yùn)動(dòng)(Ch)，其出現(xiàn)在足月前全身運(yùn)動(dòng)階段和扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)階段；異常性不安運(yùn)動(dòng)(AF)或不安運(yùn)動(dòng)缺乏(F-)出現(xiàn)在不安運(yùn)動(dòng)階段[9]。全身運(yùn)動(dòng)評(píng)估一般生后1個(gè)月內(nèi)評(píng)估1次(實(shí)際月齡44周)左右、3個(gè)月(實(shí)際53周齡)左右時(shí)分別接受或至少接受1次全身運(yùn)動(dòng)評(píng)估。

1.3.2 高危兒早期干預(yù)指征：GMs評(píng)估結(jié)果作為制定高危兒早期干預(yù)預(yù)案[10]：A級(jí)病歷：扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)階段高危兒出現(xiàn)CS或不安運(yùn)動(dòng)階段F-至少其中之一者為A級(jí)病歷，作為我們的重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象，開(kāi)展早期綜合干預(yù)治療。B級(jí)病歷：扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)階段高危兒出現(xiàn)PR或Ch或不安運(yùn)動(dòng)階段出現(xiàn)AF為B級(jí)病歷，進(jìn)行早期干預(yù)治療，并指導(dǎo)家長(zhǎng)開(kāi)展家庭康復(fù)訓(xùn)練。C級(jí)病歷：以扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)階段或不安運(yùn)動(dòng)階段未發(fā)現(xiàn)異常者為C級(jí)病歷，定期來(lái)院復(fù)診，開(kāi)展家庭康復(fù)指導(dǎo)。如果在隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)異常結(jié)局時(shí)，可以將患兒從B級(jí)或C級(jí)升為A級(jí)病歷進(jìn)行綜合干預(yù)治療或康復(fù)治療；如果患兒在隨訪中未發(fā)現(xiàn)異常情況，則進(jìn)行降級(jí)處理，采取相應(yīng)康復(fù)處理。依據(jù)患兒1歲半時(shí)的發(fā)育結(jié)局確定其相應(yīng)的處置預(yù)案。

1.3.3 干預(yù)措施及方法：干預(yù)組患兒在兒童康復(fù)科進(jìn)行早期綜合干預(yù)治療，包括視、聽(tīng)、觸覺(jué)訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練、姿勢(shì)誘發(fā)訓(xùn)練、水療，1次/d，20～30 min/次，5 d/周。①視覺(jué)(色彩鮮艷的球、圖卡)、觸覺(jué)(撫觸)、聽(tīng)覺(jué)(說(shuō)話、背景輕音樂(lè)、鈴聲)等刺激及撫觸、嬰兒操等。②運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練：遵循患兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育規(guī)律進(jìn)行訓(xùn)練，包括包括：頭控訓(xùn)練、翻身訓(xùn)練、坐和爬行訓(xùn)練、站立及行走訓(xùn)練，雙手精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練及眼、口、手、四肢的協(xié)調(diào)能力的訓(xùn)練等。運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練過(guò)程中治療師誘導(dǎo)患兒主動(dòng)參與訓(xùn)練，調(diào)動(dòng)患兒參與訓(xùn)練的積極性，調(diào)動(dòng)患兒大腦的興奮性。③姿勢(shì)誘發(fā)訓(xùn)練：誘發(fā)患兒出現(xiàn)正常扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)及正常不安運(yùn)動(dòng)，改善患兒異常姿勢(shì)及運(yùn)動(dòng)模式。④水療：是一種綠色療法，它是利用水的物理特性，包括水溫、靜壓等以不同方式作用于患兒，通過(guò)水療可以改善血液循環(huán)、調(diào)節(jié)患兒呼吸頻率、改善患兒肢體肌張力等。

1.4 臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 患兒18個(gè)月時(shí)根據(jù)格賽爾(Gesell)發(fā)育量表進(jìn)行評(píng)估，統(tǒng)計(jì)包括大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)動(dòng)作、語(yǔ)言、適應(yīng)性、個(gè)人-社交行為5個(gè)功能區(qū)的發(fā)育商(DQ)，根據(jù)DQ值確定患兒正常還是發(fā)育遲緩。腦癱的診斷依據(jù)為2015年發(fā)布的中國(guó)腦性癱瘓康復(fù)指南[11]。全身運(yùn)動(dòng)(GMs)評(píng)估由經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)并取得GMs評(píng)估資格證書(shū)的醫(yī)師完成，腦癱的診斷由臨床醫(yī)師完成。見(jiàn)表2。

表2 格賽爾Gesell發(fā)育量表結(jié)果解讀(DQ值為正常及邊緣狀態(tài)均歸為正常，其余為發(fā)育遲緩)

1.5 高危兒的隨訪管理 2組高危兒均進(jìn)行定期隨訪，出生后6個(gè)月內(nèi)每個(gè)月1次，6個(gè)月后每個(gè)月2次，1歲后每3個(gè)月1次，如發(fā)現(xiàn)異常情況增加隨訪次數(shù)。對(duì)于無(wú)法來(lái)院的高危兒安排醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行家訪或電話隨訪，并要求定期來(lái)醫(yī)院由兒童康復(fù)科高危兒早期篩查和干預(yù)門(mén)診接受家庭康復(fù)指導(dǎo)或早期干預(yù)治療。對(duì)所有3組入選嬰兒均進(jìn)行一對(duì)一的科學(xué)喂養(yǎng)及疾病防治的指導(dǎo)，全部嬰兒隨訪管理到1歲6個(gè)月。

1.6 針對(duì)高危兒家長(zhǎng)的指導(dǎo) 科室定期舉行家長(zhǎng)課堂，為家屬們講解嬰兒發(fā)育及高危兒早期治療的基本知識(shí)，并組織經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的治療師為家長(zhǎng)講解高危兒家庭干預(yù)的方法，指導(dǎo)家長(zhǎng)回家后為患兒開(kāi)展家庭康復(fù)訓(xùn)練，有問(wèn)題及時(shí)與治療師溝通。

2 結(jié)果

2.1 3組大運(yùn)動(dòng)發(fā)育情況評(píng)估比較 大運(yùn)動(dòng)評(píng)估采用Alberta嬰兒運(yùn)動(dòng)量表檢查，未干預(yù)組大運(yùn)動(dòng)發(fā)育明顯落后于正常對(duì)照組和干預(yù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義(P<0.05)；正常對(duì)照組和干預(yù)組大運(yùn)動(dòng)發(fā)育差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 3組大運(yùn)動(dòng)檢查結(jié)果比較 分,

2.2 3組Gesell嬰幼兒發(fā)育量表評(píng)估比較 1歲半時(shí)對(duì)3組兒童進(jìn)行Gesell嬰幼兒發(fā)育量表檢測(cè)，結(jié)果干預(yù)組高危兒五大能區(qū)DQ值均高于未干預(yù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義(P<0.05)，但是早期干預(yù)組高危兒經(jīng)過(guò)治療后與正常對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 3組Gesell檢查結(jié)果比較

2.3 3組預(yù)后結(jié)果比較 干預(yù)組有28例于3～10月齡時(shí)出現(xiàn)發(fā)育遲緩，經(jīng)積極治療22例痊愈，1歲半后發(fā)展為腦性癱瘓4例、出現(xiàn)聽(tīng)力障礙1例、出現(xiàn)語(yǔ)言障礙1例；未干預(yù)組有27例患兒于3～9月時(shí)出現(xiàn)發(fā)育遲緩，1歲半后發(fā)展為腦性癱瘓15例、發(fā)生癲癇2例、出現(xiàn)聽(tīng)力障礙2例、語(yǔ)言障礙9例。2組高危兒出現(xiàn)發(fā)育遲緩及視聽(tīng)障礙、癲癇例數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但發(fā)展為腦性癱瘓和語(yǔ)言障礙，干預(yù)組明顯低于未干預(yù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 早期干預(yù)組和未干預(yù)組預(yù)后結(jié)果比較 n=140,例(%)

3 討論

3.1 實(shí)施早期干預(yù)的必要性 高危兒面臨的風(fēng)險(xiǎn)非常高，包括嚴(yán)重的神經(jīng)發(fā)育障礙(腦性癱瘓、精神發(fā)育遲滯、孤獨(dú)癥、聽(tīng)覺(jué)障礙、視覺(jué)障礙和驚厥性疾病等)和輕微神經(jīng)功能障礙(入學(xué)困難、行為問(wèn)題、多動(dòng)癥、注意力障礙等)。研究表明，通過(guò)早期干預(yù)可以促進(jìn)嬰兒早期腦損傷的修復(fù)，其可能的機(jī)制包括：腦功能的重組、次要通道的重新啟用、突觸發(fā)芽、神經(jīng)細(xì)胞再生等；可以降低高危兒發(fā)生神經(jīng)發(fā)育障礙的風(fēng)險(xiǎn)或減輕其后遺癥[12]。因此，對(duì)高危兒進(jìn)行早期干預(yù)極其必要[13,14]。

3.2 高危兒早期干預(yù)的多學(xué)科協(xié)作 高危兒早期干預(yù)治療是一個(gè)系統(tǒng)工程。高危兒的治療不能僅限于新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的搶救使其脫離生命危險(xiǎn)，更應(yīng)該注重出院后系統(tǒng)的隨訪和早期干預(yù)以提高高危兒的生活質(zhì)量。需要兒童康復(fù)科與產(chǎn)科、新生兒科協(xié)作開(kāi)展，共同開(kāi)展高危兒超早期篩查與早期干預(yù)治療。目前我院對(duì)新生兒實(shí)行免費(fèi)體檢，凡在我院分娩的新生兒寶寶都可以進(jìn)行免費(fèi)的新生兒體檢，程序是寶寶在婦產(chǎn)科分娩后，主管醫(yī)師為家屬發(fā)放免費(fèi)體檢卡，家屬42 d以?xún)?nèi)帶寶寶到兒童康復(fù)科進(jìn)行免費(fèi)體檢，具有高危因素的寶寶在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室住院，出院后也要到兒童康復(fù)科進(jìn)行免費(fèi)體檢，并作為我們重點(diǎn)的關(guān)注對(duì)象。寶寶在體檢時(shí)進(jìn)行包括全身運(yùn)動(dòng)評(píng)估在內(nèi)的各項(xiàng)檢查。全身運(yùn)動(dòng)評(píng)估結(jié)果異常的寶寶要進(jìn)行高危兒早期干預(yù)治療，并進(jìn)行定期隨訪。兒童康復(fù)科與婦產(chǎn)科及新生兒科多學(xué)科協(xié)作，可以最大限度的避免高危兒的漏診。目前僅在醫(yī)院內(nèi)部實(shí)行多學(xué)科的協(xié)作，下一步計(jì)劃與婦幼保健院、縣中醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生所等機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)作，對(duì)高危兒進(jìn)行聯(lián)合篩查，逐步建立高危兒篩查網(wǎng)絡(luò)。

3.3 父母主動(dòng)參與對(duì)高危兒預(yù)后的影響 父母在高危兒的早期干預(yù)中的作用非常重要，首先父母了解高危兒的基本知識(shí)、要懂得早期干預(yù)的意義，他們才能積極配合醫(yī)生進(jìn)行對(duì)寶寶進(jìn)行早期干預(yù)治療，其次父母也要懂得正常兒童發(fā)展的一些知識(shí)，學(xué)會(huì)一些基本干預(yù)的技能，才能更好地開(kāi)展家庭早期干預(yù)治療。家庭早期干預(yù)訓(xùn)練的過(guò)程也是父母與寶寶交流的過(guò)程，與寶寶目光的對(duì)視時(shí)可以通過(guò)眼神進(jìn)行情感的交流，對(duì)寶寶的撫觸和按摩等肌膚的接觸使寶寶更加有安全感，早期語(yǔ)言的交流會(huì)促進(jìn)寶寶語(yǔ)言功能的發(fā)育，所有這些都會(huì)增進(jìn)父(母)子之間的感情，這種早期良好的親子關(guān)系對(duì)高危兒的行為發(fā)育是非常有力的[15,16]。所以，倡導(dǎo)父母主動(dòng)參與[17-19]。

關(guān)于全身運(yùn)動(dòng)評(píng)估技術(shù)：全身運(yùn)動(dòng)評(píng)估技術(shù)具有很高的超早期鑒別價(jià)值，特異性和敏感性都非常高，在具備良好預(yù)測(cè)效能的同時(shí)，具有無(wú)創(chuàng)、家長(zhǎng)易接受的特點(diǎn)，并且對(duì)硬件要求低，在兒童康復(fù)科、新生兒科及兒童保健科可以得到廣泛的應(yīng)用。經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)生易在基層操作，值得在基層醫(yī)院大力推廣。