長春地辛聯(lián)合常規(guī)劑量糖皮質激素治療兒童免疫性血小板減少性紫癜的臨床效果

周曉娟，張琳，徐大明，李天宇

免疫性血小板減少性紫癲(ITP)是由于脾臟的血小板相關抗體過高所導致的，ITP血小板被巨噬細胞FC受體所吞噬，毛細血管的通透性過高[1]；有血小板計數(shù)減少和紫癜的典型特征，血小板計數(shù)<30×109/L或伴有出血傾向表現(xiàn)，提示患兒需要接受治療。糖皮質激素治療ITP在短期方面治療顯著，但長期維持下來的較少[2]。長春地辛屬于半合成植物類免疫抑制類藥物，對造血干細胞的生長、分化有促進作用，神經毒性也只有長春新堿的1/2，可以提升血小板的數(shù)量，在早期臨床中治療急性淋巴細胞白血病中療效顯著，對患者的損傷也相對較小[3]。本研究觀察長春地辛聯(lián)合常規(guī)劑量糖皮質激素治療ITP患兒的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月-2020年3月無錫市兒童醫(yī)院收治的ITP患兒95例臨床資料，根據(jù)治療方法不同分為觀察組38例和對照組57例。觀察組男18例，女20例；年齡3～8(4.75±1.85)歲；病程4～24(13.7±1.35)周。對照組男27例，女30例；年齡4～9(5.09±1.68)歲；病程5～26(14.10±1.42)周。2組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，患兒家長均知曉研究內容并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準 納入標準：(1)患兒近期均未進行大型手術或身體無外部或內部創(chuàng)傷者；(2)符合ITP的診斷標準，經血常規(guī)、骨髓象等檢查確診者；(3)患兒均有ITP的典型癥狀，如紫癲、皮膚黏膜下出血、骨髓巨核細胞增多。排除標準：(1)急性慢性感染性疾病未控制患兒；(2)患有重要臟器官功能損傷患兒；(3)其他血液疾病患兒。

1.3 治療方法 對照組給予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(國藥集團容生制藥有限公司生產，國藥準字H20070007)1～2 mg·kg-1·d-1靜脈滴注，連用3～5 d后停用，改用甲潑尼龍片(Pfizer ltalia s.r.l.生產，注冊證號H20150245)1 mg·kg-1·d-1口服，待血小板計數(shù)恢復正常后甲潑尼龍片逐漸減少用量。觀察組在對照組基礎上聯(lián)合應用注射用硫酸長春地辛(杭州民生藥業(yè)有限公司生產，國藥準字H20057028)3 mg/m2靜脈推注，每周1次，如對照組甲潑尼龍應用2～3周或觀察組聯(lián)合長春地辛應用4次結束血小板計數(shù)仍<30×109/L，視為治療無效則停止當前用藥改用其他方法治療，治療有效患兒甲潑尼龍逐漸減停，記錄甲潑尼龍停藥后2周的血常規(guī)中血小板計數(shù)值。

1.4 觀察指標 比較2組患兒治療效果，治療前后血小板計數(shù)及不良反應(皮疹、發(fā)熱、水腫等)。

1.5 療效評定標準 根據(jù)全國血液協(xié)會擬定的療效判斷標準。顯效：血小板計數(shù)>50×109/L，無出血傾向，比基礎增加2倍；有效：治療后血小板計數(shù)達到(30～50)×109/L；無效：血小板計數(shù)<30×109/L?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結 果

2.1 治療效果比較 觀察組患兒治療總有效率為94.74%，高于對照組的78.95%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.524，P=0.033)。見表1。

表1 2組患兒治療效果比較 [例(%)]

2.2 血小板計數(shù)比較 治療前，2組患兒血小板計數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，2組血小板計數(shù)均較治療前升高，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組患兒治療前后血小板計數(shù)比較

2.3 不良反應比較 2組患兒不良反應總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.614，P=0.433)。見表3。

表3 2組患兒不良反應發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討 論

血小板自身抗體與骨髓巨核細胞結合，導致血小板減少和細胞受損，從而引發(fā)ITP。細胞的免疫功能異常，糖蛋白與病原微生物存在的抗原決定簇與前驅性病毒發(fā)生反應，導致血小板被破壞[4-5]。ITP好發(fā)于學齡前兒童，急性型占比較大，發(fā)病多由于病毒感染而引起，大多數(shù)患兒在罹患疾病幾個月內癥狀便可自行緩解，但仍有部分病情較嚴重的患兒病情反復發(fā)作，久治不愈，使患兒的生命安全受到威脅，患兒進行治療時的關鍵，在于提升患兒的血小板計數(shù)水平，使其出血癥狀能夠得到控制[6]。由于ITP的發(fā)病機制復雜多樣，在臨床排除診斷上還有很大的難度，同時在已確診的病例中，療效也不佳。糖皮質激素雖能促使血小板抗體的分解、抑制患兒免疫反應的產生、控制出血傾向癥狀的發(fā)生，但長時間使用會導致患兒對藥物產生依賴性，出現(xiàn)骨質疏松情況，影響患兒骨骼發(fā)育[7-9]。脾切除手術也是在臨床上應用治療ITP較多的方案，但脾切除手術無論是心理預期上還是身體創(chuàng)傷上都給患兒帶來一定的壓力和損害。糖皮質激素治療ITP在短期方面治療顯著，糖皮質激素對STAT-1和IFN受體的表達起到抑制作用，使STAT-1的核轉錄與激發(fā)活性能夠被抑制，從而發(fā)揮其抗炎的作用，使促凋亡的基因表達被其抑制，誘導抗凋亡基因的表達，從而使誘導角質形成的凋亡細胞能夠從根源處進行抑制。同時糖皮質激素能通過對細胞運動進行抑制，從而使血管內皮生長因子、促血管的生成因子得到抑制。與此同時。對MMP1、2、9、10和TGF-2的表達進行抑制，阻礙了機體細胞的重建，使皮膚上易形成瘢痕，不適宜長期進行使用[10-12]。

大部分患兒因罹患ITP，自身的身體基礎和免疫系統(tǒng)都相對較弱，因此在藥物的選擇上更應慎重，防止對機體造成二次傷害[13]。長春地辛是20世紀70年代中期開發(fā)出來的，是半合成的長春花堿衍生物—去乙酰長春花堿酰胺的統(tǒng)稱，屬于半合成植物類免疫抑制類藥物，對造血干細胞的生長、分化有促進作用，能在糖皮質激素起效后持續(xù)維持血小板的再生，神經毒性也只有長春新堿的1/2；對于臟脾巨噬細胞的吞噬功能抑制作用較強，將單核巨噬細胞中的微管蛋白與微管亞單位進行結合，最后將其運輸?shù)脚K脾，使微管吞噬功能的依賴得以抑制；與此同時，加強促巨核細胞強化繁殖作用，使巨噬細胞的吞噬功能得以損傷，對血小板的吞噬作用降低，減少對血小板計數(shù)的破壞功能，刺激血小板生成，使血小板結合更加堅固，提升血小板的數(shù)量；活躍的軸突抗微管對于神經毒性作用的發(fā)生有著很大的影響，若藥物自身的濃度達不到，軸突微管進行分解的濃度要求，便可使有絲分裂微管進行安全分解，增加治療指數(shù)，對患兒的損傷也相對較小，降低基因突變和畸形的發(fā)生率。

治療ITP，使其達到完全反應，使血小板計數(shù)提高到安全水平，即血小板計數(shù)>50×109/L，可預防因血小板減少引起的會威脅患兒生命安全的出血傾向[14]。長春地辛聯(lián)合使用對ITP效果較好，可從根源處入手，在糖皮質激素激活血小板的基礎上，長春地辛可維持血小板活性時間，使患兒體內血小板進行完全反應、血小板計數(shù)能長期滿足機體所需[15]。

本研究結果顯示，觀察組患兒治療總有效率為94.74%，高于對照組的78.95%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后，2組血小板計數(shù)均較治療前升高，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；觀察組治療后肝功能異常、皮疹、水腫等不良反應總發(fā)生率(13.16%)與對照組(19.30%)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。臨床癥狀得到控制治愈，同時能改善皮膚黏膜受損的癥狀，使發(fā)生皮疹的皮膚得到重新修復，解決患兒因外部形象破壞而產生的困擾和自卑，有利于患兒身心健康的發(fā)展。聯(lián)合使用后不良反應較小，不會對患兒造成二次傷害。長春地辛聯(lián)合劑量糖皮質激素治療ITP，患兒血小板計數(shù)治療前后比效果顯著，出血傾向的不良反應有所改善，不良反應發(fā)生率較低，具有較高的安全性。

綜上所述，長春地辛聯(lián)合常規(guī)劑量糖皮質激素治療ITP患兒效果良好，可有效控制患兒病情，有效提升血小板計數(shù)水平，不良反應發(fā)生率低，安全性較高，具有臨床推廣價值。