杜益君,劉妮娜,鐘 興,潘天榮
(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科,安徽合肥 230601)
住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(簡稱“規(guī)培”)是醫(yī)學(xué)專業(yè)特有的教育模式,是實(shí)現(xiàn)由醫(yī)學(xué)生向合格的臨床醫(yī)生過渡的重要過程,在醫(yī)學(xué)教育和培養(yǎng)中起著承前啟后的作用。如何促進(jìn)住院醫(yī)師在各專業(yè)規(guī)培期間系統(tǒng)掌握相應(yīng)的臨床知識(shí)、提高臨床技能以及崗位勝任能力,是臨床規(guī)培教學(xué)中面臨的重要問題。內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病具有涉及全身多個(gè)系統(tǒng)、與多學(xué)科交叉、知識(shí)結(jié)構(gòu)復(fù)雜等特點(diǎn),是臨床教學(xué)的難點(diǎn)之一。為了更好地開展內(nèi)分泌??埔?guī)培教學(xué),培養(yǎng)合格的內(nèi)分泌科臨床醫(yī)師,我們探索了“以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(problem-based learning, PBL)” 和“以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(case-based learning, CBL)”教學(xué)法結(jié)合“以器官系統(tǒng)為中心”的整合教學(xué)模式,取得了良好的教學(xué)效果。
選擇2019年1月~12月在安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬內(nèi)分泌科進(jìn)行規(guī)培的住院醫(yī)師(簡稱“規(guī)培生”)60人為研究對(duì)象,按照簡單隨機(jī)化法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組,每組各30人。兩組性別、年齡等資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,且兩組在授課教師、教學(xué)大綱、教學(xué)學(xué)時(shí)及輪轉(zhuǎn)時(shí)間等方面均相同,具有可比性。
1.2.1 教學(xué)內(nèi)容 對(duì)內(nèi)分泌科最常見的糖尿病及甲狀腺功能亢進(jìn)癥進(jìn)行相關(guān)理論知識(shí)及臨床技能的教學(xué)。臨床技能包括病例分析及技能操作兩部分。
1.2.2 課前準(zhǔn)備 在住院患者中選取典型的糖尿病及甲狀腺功能亢進(jìn)癥的病例各1例為教學(xué)案例。帶教老師提前與患者進(jìn)行溝通并取得患者知情同意后,準(zhǔn)備好患者的相關(guān)醫(yī)學(xué)資料。所有帶教老師均為3年以上高年資主治醫(yī)師或主任/副主任醫(yī)師。
1.2.3 教學(xué)方法 (1)對(duì)照組采用傳統(tǒng)的帶教教師講解帶教(lecture-based learning, LBL)。教師結(jié)合教學(xué)大綱的具體要求講解內(nèi)分泌科相關(guān)理論知識(shí),并指導(dǎo)規(guī)培生對(duì)患者進(jìn)行病史的采集、體格檢查、查看化驗(yàn)資料及完成病歷書寫。(2)實(shí)驗(yàn)組采用PBL、CBL教學(xué)法結(jié)合“以器官系統(tǒng)為中心”的整合教學(xué)模式進(jìn)行教學(xué)。①帶教老師提出問題與目標(biāo)。帶教老師提前一周將典型病例的醫(yī)學(xué)資料發(fā)給規(guī)培生,并結(jié)合教學(xué)大綱及整合課程內(nèi)容提出相關(guān)問題。提出的問題從簡單到復(fù)雜,從基礎(chǔ)到臨床,從理論到實(shí)踐,逐層深入。②規(guī)培生收集資料與討論。規(guī)培生通過查閱教材、檢索相關(guān)文獻(xiàn),完成自主學(xué)習(xí),并就帶教老師提出的問題在小組內(nèi)進(jìn)行分析和討論。③臨床教學(xué)。獲得患者的知情同意后,規(guī)培生在帶教老師的指導(dǎo)下完成病史的采集、體格檢查及技能操作。帶教老師糾正規(guī)培生體格檢查及技能操作過程中存在的不規(guī)范之處,并總結(jié)問診內(nèi)容及順序,介紹問診技巧,引導(dǎo)規(guī)培生臨床思維的建立。④討論與分析問題。帶教老師由淺入深,逐一提出之前設(shè)置的問題,規(guī)培生進(jìn)行討論分析,并作出解答。帶教老師引導(dǎo)問題和討論的逐步深入。⑤教師總結(jié)與整合。帶教老師對(duì)規(guī)培生病例分析和討論結(jié)果進(jìn)行總結(jié),并對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)整合課程體系,整合組胚、解剖、生化、生理、病理、藥理等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)及影像學(xué)、診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)等臨床醫(yī)學(xué)等多個(gè)學(xué)科的內(nèi)容,從基礎(chǔ)到臨床多個(gè)角度闡述糖尿病及甲狀腺疾病。內(nèi)容涵蓋了胰腺及甲狀腺的發(fā)生和結(jié)構(gòu);胰島素和甲狀腺激素的化學(xué)結(jié)構(gòu)、代謝和功能;糖尿病和甲狀腺功能亢進(jìn)癥的發(fā)病機(jī)制、病理變化、臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)以及診斷和治療原則等,使規(guī)培生在學(xué)習(xí)過程中,注重多學(xué)科相關(guān)知識(shí)的橫向聯(lián)系,達(dá)到基礎(chǔ)知識(shí)與臨床知識(shí)之間的融會(huì)貫通,從而系統(tǒng)地理解和掌握糖尿病及甲狀腺功能亢進(jìn)癥。
1.2.4 教學(xué)效果評(píng)價(jià) (1)綜合能力評(píng)價(jià)。所有規(guī)培生出科時(shí)進(jìn)行考核,內(nèi)容包括理論知識(shí)、病例分析及技能操作三個(gè)部分。理論知識(shí)考核滿分100分,均為客觀題,考試題目從安徽醫(yī)科大學(xué)內(nèi)分泌科出科考試題庫中隨機(jī)抽取。病例分析滿分50分,病例為糖尿病及甲狀腺疾病。技能操作滿分50分,操作內(nèi)容為床旁檢驗(yàn)血糖及甲狀腺的體格檢查。(2)滿意度評(píng)價(jià)。所有規(guī)培生填寫滿意度調(diào)查問卷,了解其對(duì)教學(xué)方法及效果的滿意程度。滿意度調(diào)查的內(nèi)容包括:學(xué)習(xí)內(nèi)容的理解程度、學(xué)習(xí)興趣、自主學(xué)習(xí)能力、文獻(xiàn)查閱能力、臨床思維能力、醫(yī)患溝通能力及團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力等7項(xiàng)指標(biāo),每項(xiàng)滿分10分。
1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,計(jì)量資料用表示,兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
實(shí)驗(yàn)組規(guī)培生的理論知識(shí)、病例分析及技能操作的考核成績均高于對(duì)照組,且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1:
表1 兩組綜合能力考核結(jié)果比較
實(shí)驗(yàn)組規(guī)培生對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容的理解程度、學(xué)習(xí)興趣、自主學(xué)習(xí)能力、文獻(xiàn)查閱能力、臨床思維能力及醫(yī)患溝通能力等方面均高于對(duì)照組,且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。兩組的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表2:
表2 兩組教學(xué)滿意度的比較
住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是我國醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié),是全面提高我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平、保障醫(yī)療質(zhì)量和安全的重大舉措[1]。通過調(diào)整師資結(jié)構(gòu)、優(yōu)化課程安排、改革教學(xué)模式,培養(yǎng)出可以規(guī)范開展臨床診療工作的臨床醫(yī)師,是規(guī)培的重要意義。
目前,世界醫(yī)學(xué)教育改革強(qiáng)調(diào)了根據(jù)衛(wèi)生需求,以勝任力為導(dǎo)向,培養(yǎng)核心能力與職業(yè)素養(yǎng)[2]。而現(xiàn)今規(guī)培生普遍存在本科階段臨床實(shí)踐不足的問題,這導(dǎo)致了規(guī)培生臨床實(shí)際工作能力的欠缺。通過規(guī)培,傳授內(nèi)分泌科理論知識(shí)和臨床操作技能,并通過臨床實(shí)踐培養(yǎng)和提高臨床思維及醫(yī)患溝通的能力,提高崗位勝任能力,是培養(yǎng)出優(yōu)秀的內(nèi)分泌科臨床醫(yī)師的重要途徑[3]。探索有效的教學(xué)模式,提升整體教學(xué)質(zhì)量,培養(yǎng)出能夠勝任臨床實(shí)際工作的臨床醫(yī)師,是內(nèi)分泌學(xué)科規(guī)培帶教中需要解決的問題。
隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步,醫(yī)學(xué)教學(xué)的模式和理念不斷更新,醫(yī)學(xué)的高度綜合化日益明顯,傳統(tǒng)的“以學(xué)科為中心”的教學(xué)模式越來越不能滿足現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)教育的要求。20世紀(jì)50年代,美國Western Reserve 醫(yī)學(xué)院創(chuàng)新性地進(jìn)行了“以器官系統(tǒng)為中心”的整合課程改革。該教學(xué)模式最突出的特點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)了基礎(chǔ)與臨床課程的融合,將器官系統(tǒng)、形態(tài)與功能進(jìn)行整合授課,打破了傳統(tǒng)學(xué)科的界限,有效避免了不同學(xué)科間的低效重復(fù)教學(xué),現(xiàn)已成為目前醫(yī)學(xué)發(fā)展和醫(yī)學(xué)教育改革的重要方向[4]。這種新型的教學(xué)模式培養(yǎng)了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力和臨床思維能力,避免了學(xué)科之間的孤立或低效重復(fù)、基礎(chǔ)脫離臨床實(shí)際等問題[5],有助于學(xué)生將某一系統(tǒng)疾病的知識(shí)點(diǎn)融會(huì)貫通,提高了學(xué)生對(duì)疾病的綜合理解及臨床實(shí)際處理能力。近年來,我校也進(jìn)行了按器官系統(tǒng)整合的試點(diǎn)教學(xué)改革,以內(nèi)分泌學(xué)科甲狀腺疾病為例,整合課程以甲狀腺器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)模塊,整合組胚、解剖、生化、生理、病理、藥理等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)及影像學(xué)、診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)等臨床多個(gè)學(xué)科的內(nèi)容,綜合介紹了甲狀腺的生理功能及反饋調(diào)節(jié)方式,甲狀腺疾病的病理生理機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷與治療等。在臨床實(shí)踐過程中,理論聯(lián)系實(shí)際,將以上知識(shí)點(diǎn)加以鞏固,讓學(xué)生掌握“正常-異常-病因-診斷-治療”這樣一個(gè)完整認(rèn)識(shí)疾病的邏輯過程,從而構(gòu)建完整的醫(yī)學(xué)知識(shí)結(jié)構(gòu)及臨床思維推導(dǎo)能力。
激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,提高自主學(xué)習(xí)能力和崗位勝任力,是當(dāng)今醫(yī)學(xué)教育改革的主要目標(biāo)[6]。PBL教學(xué)法是以“教師提出問題-學(xué)生查找資料-分組討論-教師總結(jié)”的教學(xué)過程為特點(diǎn)的一種教學(xué)方法。PBL教學(xué)法以患者的疾病為基礎(chǔ),通過問題來激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,在討論過程中加深對(duì)問題的理解,還鍛煉了學(xué)生自主學(xué)習(xí)、查閱文獻(xiàn)、歸納總結(jié)、邏輯推理等綜合能力。CBL教學(xué)法將典型案例按照教學(xué)情境進(jìn)行綜合運(yùn)用,具有“以病例為先導(dǎo),以問題為基礎(chǔ),以學(xué)生為主體,以教師為主導(dǎo)”的特點(diǎn)。該教學(xué)法最突出的優(yōu)勢是通過真實(shí)的病例,讓學(xué)生獲得更多的臨床技能實(shí)踐機(jī)會(huì),目的是培養(yǎng)學(xué)生將理論和臨床相結(jié)合的能力[7]。PBL與CBL相結(jié)合的教學(xué)方式,是在討論式臨床帶教中,圍繞某個(gè)真實(shí)典型案例的診斷、治療所涉及的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和社會(huì)人文等方面進(jìn)行探討性學(xué)習(xí),能夠更好地激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)熱情,豐富教學(xué)內(nèi)容,提高教學(xué)效果。PBL與CBL相結(jié)合的教學(xué)方式在實(shí)施過程中需要具有一定的多學(xué)科知識(shí),而以“器官系統(tǒng)為中心”的整合教學(xué)模式恰恰具有多學(xué)科綜合的特點(diǎn),從而為PBL與CBL教學(xué)法的實(shí)施提供了基礎(chǔ)與保障。
本研究中,我們探討了將PBL、CBL教學(xué)法結(jié)合以“器官系統(tǒng)為中心”的整合教學(xué)模式應(yīng)用于內(nèi)分泌科規(guī)培中的效果。教學(xué)過程中,我們先以PBL教學(xué)為基礎(chǔ),帶教老師先提出問題,由規(guī)培生自主查閱文獻(xiàn)、組內(nèi)進(jìn)行討論分析,在此過程中掌握相關(guān)知識(shí),形成解決問題的思路,進(jìn)而提高理解、分析和解決問題的能力。然后,帶教老師再以CBL進(jìn)行臨床教學(xué),讓規(guī)培生在病史采集、體格檢查、分析鑒別、病例書寫、提出診療方案等過程中,加強(qiáng)對(duì)知識(shí)的融會(huì)貫通,并能分析解決所提出的問題。最后,帶教老師進(jìn)行總結(jié),應(yīng)用內(nèi)分泌系統(tǒng)整合課程體系,從基礎(chǔ)到臨床多個(gè)角度闡述糖尿病及甲狀腺疾病,使規(guī)培生形成相關(guān)疾病知識(shí)的融合。整個(gè)教學(xué)過程中,充分體現(xiàn)了PBL、CBL教學(xué)法和“以器官系統(tǒng)為中心”整合課程的融合,使基礎(chǔ)課程與臨床知識(shí)形成系統(tǒng)性,實(shí)現(xiàn)了從理論到臨床實(shí)踐的深入,提高了知識(shí)的理解度,并強(qiáng)化了記憶的深度和持久度。本研究中,實(shí)驗(yàn)組的理論知識(shí)成績、病例分析成績、技能操作成績以及對(duì)教學(xué)效果的滿意度均高于對(duì)照組。研究結(jié)果顯示,該新型的整合教學(xué)模式,有助于規(guī)培生對(duì)知識(shí)的掌握、理解和靈活應(yīng)用,有效地培養(yǎng)了規(guī)培生的自學(xué)能力、臨床思維能力、分析并解決問題的能力、醫(yī)患溝通的能力等,從而為規(guī)培生從事實(shí)際臨床工作打下了良好的基礎(chǔ)。國內(nèi)李敏[8]、鄧大同[9]等的研究與本研究結(jié)果一致。
綜上所述,PBL、CBL教學(xué)法結(jié)合以“器官系統(tǒng)為中心”的整合教學(xué)模式,橫向聯(lián)合了醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和臨床實(shí)踐,把基礎(chǔ)知識(shí)融入臨床問題當(dāng)中,使規(guī)培生對(duì)知識(shí)的理解更為全面和系統(tǒng),促進(jìn)了規(guī)培生的學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性,并提高臨床技能及臨床思維能力,提高了規(guī)培生的職業(yè)素養(yǎng)和對(duì)臨床工作的勝任能力。該教學(xué)方法值得在今后的規(guī)培帶教過程中不斷地探索和研究。