連續(xù)性靜脈 - 靜脈血液濾過與血液灌流治療重癥急性胰腺炎并發(fā)多器官功能障礙綜合征的臨床效果

肖仁舉，普天文，李永霜，張興靜，葛 成

（1.興義市人民醫(yī)院急診醫(yī)學科，2.興義市和諧醫(yī)院內(nèi)科,貴州黔西南自治州 562400）

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）指的是急性生理學與慢性健康評分Ⅱ（APACHEⅡ）量表≥ 8分的急性胰腺炎[1]，患者普遍表現(xiàn)為不同程度的胰腺壞死，甚至合并多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），盡管SAP并發(fā)MODS的發(fā)病率并不高，約為8%～20%，但死亡率卻可以達到40%左右[2]。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，SAP并發(fā)MODS的綜合內(nèi)科治療方案也在不斷完善，包括液體復蘇、保護器官功能、糾正穩(wěn)態(tài)失調(diào)、營養(yǎng)支持、抑制胰腺外分泌、預防胰腺壞死與繼發(fā)性感染等，但并不能有效降低患者的死亡率。連續(xù)性靜脈 - 靜脈血液濾過通過體外循環(huán)血液凈化來清除機體內(nèi)的炎性介質(zhì)與代謝產(chǎn)物，從而減輕患者的全身炎癥反應(yīng)，可達到控制病情，提高搶救成功率，改善預后的目的。血液灌流是把患者的血液引流到灌流器內(nèi)，通過灌流器中的固態(tài)吸附劑清除血液中的毒素、藥物以及代謝廢物，以達到凈化血液的目的。本研究選取75例SAP并發(fā)MODS患者作為觀察對象，分別比較了綜合內(nèi)科治療、CVVH、CVVH聯(lián)合HP治療的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究選取興義市人民醫(yī)院收治的75例SAP并發(fā)MODS患者，入組時間為2020年3月至2021年5月，以隨機數(shù)字法分為三組，具體如下：對照A組：共24例，男性16例、女性8例；年齡20～48歲，平均年齡（39.62±2.28）歲。對照B組：共26例，男性17例、女性9例；年齡21～49歲，平均年齡（38.94±1.75）歲。研究組：25例，男性18例、女性7例；年齡20～47歲，平均年齡（39.13±1.25）歲。三組患者的基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可對比?；颊呋蚱浼覍僦橥獠⒑炇鹬橥鈺狙芯恳勋@得興義市人民醫(yī)院倫理委員會批準。納入標準：SAP的診斷標準參考世界胃腸病學協(xié)會制訂的管理急性胰腺炎的亞特蘭大標準[3]；MODS診斷標準：①休克：平均動脈壓低于65 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa）；②急性腎損傷：突發(fā)少尿，甚至無尿癥狀。尿量＜0.5 mL/（kg·h），且持續(xù)時間＞6 h，或者腎小球濾過率檢測≤ 40 mL/min；③急性肺損傷：發(fā)病急，氧合指數(shù)＜40 kPa，正位X線胸片顯示雙肺存在斑片狀陰影；④急性肝功能障礙：乏力、凝血功能障礙、黃疸等。排除標準：入院后已處于病危狀態(tài)，無法進行CT檢查。

1.2 治療方法 75例患者全部行綜合內(nèi)科治療：密切監(jiān)測心電、血氧飽和度、體溫、血壓、呼吸等臨床體征；必要情況下行肺動脈漂浮導管有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測。常規(guī)禁食、胃腸道減壓，同時配合防感染、止痛、解痙等措施，穩(wěn)定溶酶體膜，抑制胰液分泌，實施全腸外營養(yǎng)支持，視情況促進蛋白質(zhì)合成。

在此基礎(chǔ)上，對照B組應(yīng)用CVVH治療：利用Seldinger技術(shù)進行中心靜脈置管，開通血管通路。儀器為聚砜膜血濾器（金寶實業(yè)公司生產(chǎn)；型號M150），以興義市人民醫(yī)院自制置換液，稀釋后輸入，流量：2 000～4 000 mL/h、血流量：250～300 mL/min。使用AN69膜作為濾器，面積為1.2 m2，每天更換1次。應(yīng)用低分子肝素鈉注射液（齊魯制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20030429 規(guī)格：0.4 mL∶5 000 IU）進行抗凝治療，發(fā)現(xiàn)患者有出血傾向，應(yīng)立刻停藥。每隔30 min用200 mL置換液沖洗一次血路與濾器，使用微量泵靜脈注射1～4 U/h胰島素（江蘇萬邦生化醫(yī)藥集團生產(chǎn)，國藥準字H10890001，規(guī)格：10 mL∶400單位），控制患者的血糖水平。

研究組聯(lián)合CVVH與HP治療：CVVH同對照B組。與此同時，使用一次性樹脂灌流器（珠海健帆生物科技股份有限公司生產(chǎn)；型號HA330）進行血液灌流治療，控制血流速度150～200 mL/min，2 h后，撤除灌流器，繼續(xù)CVVH治療。

1.3 觀察評定標準 ①臨床療效：顯著緩解：治療3 d后，患者的癥狀與體征得到緩解，7 d內(nèi)消失，實驗室檢查顯示淀粉酶（AMS）水平正?；蛘呙黠@下降。減輕：患者經(jīng)過5 d的治療，臨床癥狀與體征得到減輕，AMS水平有下降趨勢。無效：治療后，患者的病情未見明顯改善，甚至惡化。總有效率=顯著緩解率＋減輕率。②臨床指標：于治療前、后采集患者的晨空腹靜脈血，使用貝克曼AU5800全自動生化分析儀檢測尿素氮（BUN）、膽固醇（TC）、AMS、肌酐（Scr）、甘油三酯（TG）水平。并比較APACHEⅡ評分[4]：總分71分，由急性生理學評分、年齡評分、慢性健康狀況評分組成，將三部分評分相加即為總分，評分越高表示患者的病情越嚴重。③比較患者發(fā)熱、腹痛癥狀消失時間與血淀粉酶恢復正常 時間。

1.4 統(tǒng)計學分析 本研究應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件進行處理，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，組間比較進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者的臨床療效比較 對照A組、對照B組與研究組患者的治療有效率分別為62.50%、88.46%、92.00%；對照B組與研究組患者的臨床療效均顯著優(yōu)于對照A組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），如表1所示。

表1 三組患者的臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 三組患者的臨床指標比較 與對照A組、對照B組患者相比，研究組BUN、Scr、TC、TG、AMS各項生化指標與APACHEⅡ評分的改善程度更加明顯，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），如表2所示。

表2 三組患者的臨床指標比較（±s）

表2 三組患者的臨床指標比較（±s）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。BUN：尿膽素；Scr：血清肌酐；TC：總膽固醇；TG：甘油三酯；AMS：血清淀粉酶；APACHEⅡ：急性生理與慢性健康狀況Ⅱ。

組別 例數(shù) BUG(mmol/L) Scr(μmol/L) TC(mmol/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 25 24.73±7.25 11.91±2.26* 337.62±30.48 108.83±24.97* 10.42±4.03 4.21±1.64*對照A組 24 24.68±8.75 19.42±8.83* 338.17±22.45 213.56±26.82* 10.18±4.07 9.16±3.29*對照B組 26 25.14±7.92 12.72±2.84* 341.75±25.54 133.95±23.86* 10.23±3.76 5.74±1.87*t值 0.053 6.845 0.183 7.249 0.143 6.841 P值 0.276 0.035 0.358 0.017 0.248 0.015組別 例數(shù) TG(mmol/L) AMS(U/L) APACHEⅡ評分( 分 )治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 25 27.35±8.46 6.47±1.58* 837.28±130.51 145.32±13.96* 19.24±3.19 6.75±2.03*對照A組 24 26.72±8.85 24.73±8.64* 846.39±128.84 652.71±24.39* 19.17±3.38 16.41±3.25*對照B組 26 27.18±8.62 8.93±1.14* 850.62±127.73 850.62±127.73* 19.30±3.26 8.32±2.17*t值 0.254 6.937 0.043 10.927 0.019 6.680 P值 0.582 0.027 0.493 0.000 0.238 0.036

2.3 三組患者的癥狀、指標恢復時間比較 研究組發(fā)熱、腹痛消失時間與血淀粉酶水平恢復正常的時間均明顯短于對照A組與對照B組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），如表3所示。

表3 三組患者的癥狀、指標恢復時間比較（±s, d）

表3 三組患者的癥狀、指標恢復時間比較（±s, d）

注：與對照A組、對照B組比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 發(fā)熱消失時間 腹痛消失時間 血淀粉酶正常時間研究組 25 1.94±0.72# 3.85±1.13# 5.07±1.26#對照A組 24 3.27±1.15 6.86±1.47 8.23±1.49對照B組 26 3.18±0.96 6.64±1.38 7.98±1.52 t值 5.175 8.532 7.458 P值 0.034 0.021 0.028

3 討論

急性胰腺炎屬于自限性疾病，有20%～30%的患者會出現(xiàn)多器官功能障礙，從而發(fā)展為重癥急性胰腺 炎[5]。SAP并發(fā)MODS患者病情兇險，手術(shù)治療并不能很好地抑制胰腺自身消化，也無法有效阻止并發(fā)癥的出現(xiàn)，患者的死亡率為14%～38%[6]。

CVVH是一種持續(xù)性腎臟替代療法，通過對流原理來清除患者機體內(nèi)的炎性因子，減輕機體的炎癥反應(yīng)，有效保護各臟器功能。HP是利用裝有吸附劑的灌流器將血液中的大分子物質(zhì)吸附到吸附劑上，以清除患者血液中的內(nèi)源性、外源性毒物[7]。HP能夠清除大分子量、脂溶性高、能夠和蛋白相互結(jié)合的毒物或者藥物，還能清除血液中的炎性介質(zhì)、細胞因子，有效抑制炎癥反應(yīng)，減輕炎性因子對組織器官的損傷，幫助機體重構(gòu)免疫平衡網(wǎng)絡(luò)[8]。

本研究表1顯示：研究組、對照B組的臨床療效均顯著高于對照A組（P＜0.05）。充分說明CVVH治療的臨床優(yōu)勢與價值，其優(yōu)點主要體現(xiàn)在以下幾方面：①操作簡單，可在床旁治療；②能夠有效清除炎性介質(zhì)，阻斷全身炎性反應(yīng)；③血流動力學的耐受性好；④能夠充分糾正水電解質(zhì)與酸堿紊亂；⑤可迅速緩解患者的腹部癥狀與體征，減輕全腹壓力。

本研究表2顯示：研究組的各項生化指標水平與APACHEⅡ評分明顯低于對照A組與對照B組（P＜0.05），說明CVVH聯(lián)合HP比單一采用CVVH治療的效果更好，二者聯(lián)合可以先通過HP吸附患者血液內(nèi)的炎性因子與血脂，降低血液黏稠度，避免血濾器凝血與管路凝血；然后再通過CVVH治療有效清除血液內(nèi)的炎性因子、脂類等物質(zhì)，充分保護患者的臟器功能，尤其是胰腺功能，對于改善患者預后具有重要意義。本研究顯示,血液凈化治療可減輕TG及炎性介質(zhì)水平，從而改善疾病預后、縮短住院時間。然而由于CVVH濾器膜面積有限，限制了其對血脂的清除效果。而且，TG亦會阻塞濾器中空纖維導致炎性介質(zhì)、細胞因子的清除效率下降。HP是借助體外循環(huán),將血液引入裝有固態(tài)吸附劑的灌流器中，根據(jù)灌流器中吸附劑的不同，吸附不同的物質(zhì)。HA330型血液灌流器為中性大孔吸附樹脂，對于炎癥介質(zhì)、親脂疏水基團、三酰甘油等有吸附清除作用。有研究認為，早期采用HP治療＋禁食＋傳統(tǒng)胰腺炎藥物治療能夠縮短住院時間，減少病死率[9]。本資料結(jié)果顯示，經(jīng)過1次HP后，相較于對照A組和對照B組，觀察組患者TG下降顯著（P＜0.05）。HP無需額外異體血漿的輸注或者白蛋白的輸注,減少了輸血相關(guān)風險、也不存在血源需求。其次，操作相對簡單，血液經(jīng)過灌流器過濾后即回輸患者體內(nèi)；且HP費用較低，有效地減輕社會家庭負擔。

本研究表3顯示：與對照A組、對照B組相比，研究組患者臨床癥狀的消失時間與血淀粉酶水平恢復正常的時間更快（P＜0.05），說明CVVH聯(lián)合HP治療具有持續(xù)性、漸進性的特點，更利于促進患者臨床癥狀的改善，無論是療效還是安全性都值得肯定。

當然，聯(lián)合治療也存在不足之處：新鮮血漿的獲得難度大，存在血源性傳播疾病的風險；血漿置換期間，還可能引起過敏反應(yīng)，嚴重情況下，患者甚至可出現(xiàn)過敏性休克等并發(fā)癥，危及生命。此外，血液灌流過程中的活性炭接觸血液后，有可能對血細胞造成破壞，碳顆粒脫落后，還可能引起微血管栓塞[10]。這些問題都需要臨床重視。但總體而言，CVVH與HP聯(lián)合治療SAP并發(fā)MODS仍具有突出優(yōu)勢。

綜上所述，重癥急性胰腺炎并發(fā)多器官功能障礙綜合征患者聯(lián)合CVVH與HP治療，可迅速、有效地改善患者的癥狀與體征，減輕機體炎癥反應(yīng)，具備推廣價值。