腫瘤患者的“第三空間”

文/本刊記者 張曉利 通訊員 楊靜

上海市第十人民醫(yī)院靈活調(diào)整因疫情而閑置的空間，為病情穩(wěn)定的腫瘤患者打造了航空商務(wù)艙式日間診療空間，使患者以“走讀”式完成周期性化療。

近來(lái)，上海市第十人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“上海十院”）有一個(gè)頗有新意的探索——在新近投用的腫瘤日間診療中心，為腫瘤患者打造了病房、門診之外的“第三空間”，且患者可實(shí)現(xiàn)“走讀”式診療。

這一探索，從新意角度來(lái)看，有兩點(diǎn)勾起了業(yè)界的好奇。何為“第三空間”，“走讀”式診療是什么樣貌？從決策背后的考量來(lái)講，這些問(wèn)題可能會(huì)出現(xiàn)在醫(yī)院管理者的思考中。如，相比早年間就已出現(xiàn)的腫瘤日間化療病房究竟做了哪些調(diào)整、完善？對(duì)腫瘤患者來(lái)說(shuō)，它能帶來(lái)何種全新的就醫(yī)體驗(yàn)？在門診和病房之外，新設(shè)日間診療中心這一“第三空間”基于什么樣考量，避開(kāi)了哪些現(xiàn)有問(wèn)題？打造“第三空間”前期須做哪些鋪墊，投入幾何？

帶著問(wèn)題，《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》雜志記者走訪了上海十院院長(zhǎng)秦環(huán)龍、腫瘤科主任許青，揭曉探索背后的決策思考。

設(shè)置“第三空間”的關(guān)鍵因素

醫(yī)院腫瘤領(lǐng)域積淀——“內(nèi)驅(qū)力”

怎么提升診療、服務(wù)于患者的能力和水平。

腫瘤患者治療安全性提高——解決現(xiàn)實(shí)問(wèn)題

隨著患者生存期延長(zhǎng)，有限的床位難以快速響應(yīng)穩(wěn)定期患者的治療需求。

疫情防控帶來(lái)的不變——挑戰(zhàn)

腫瘤患者抵抗力低下，減少穿梭于門診以及住院、探望等不必要的麻煩。

降低醫(yī)保費(fèi)用，把錢花在刀刃上。

“第三空間”與“走讀”式診療

何為“第三空間”？

就是，腫瘤化療患者既遠(yuǎn)離大量患者來(lái)往穿梭的門急診處，也不在相對(duì)封閉的病房大樓，而是另辟區(qū)域，鬧中取靜，在醫(yī)院打造了腫瘤日間診療中心這一“第三空間”。

為何要另辟蹊徑，打造“第三空間”呢？秦環(huán)龍分析，原本醫(yī)院門診有部分化療患者，但隨著腫瘤患者生存期延長(zhǎng)，化療次數(shù)也在增加，而作為上海市的腫瘤細(xì)胞治療中心，醫(yī)院化療患者越來(lái)越多。隨著醫(yī)院影響力增大，門診量也在與日俱增。

DRG、DIP 支付方式改革——大勢(shì)所趨

在這樣的態(tài)勢(shì)下，考慮到腫瘤患者本身免疫功能減弱，若穿梭于人員繁雜、喧鬧的門診環(huán)境中，患者很容易造成交叉感染。與此同時(shí)，由于防疫需要，門診還要診斷呼吸系統(tǒng)疾病患者、發(fā)熱患者，做進(jìn)一步的新冠肺炎排查，而恰恰腫瘤患者也常有發(fā)熱現(xiàn)象，但又不是典型的呼吸道感染或者新冠肺炎疑似患者，難以排除，便會(huì)增加腫瘤患者就診的難度。

而病房呢，在防控要求下，住院手續(xù)增加。對(duì)于接受經(jīng)典、安全性高的化療藥物治療的、病情穩(wěn)定的腫瘤療患者而言，沒(méi)有必要住院治療，完成周期性化療即可。

基于此，醫(yī)院決定在腫瘤日間診療中心，打造一個(gè)相對(duì)封閉的第三空間，既遠(yuǎn)離大量患者來(lái)往穿梭的門急診處繁雜、吵鬧的環(huán)境，避開(kāi)不必要的風(fēng)險(xiǎn)，也省去住進(jìn)病房的不必要手續(xù)。而且，專門設(shè)置腫瘤日間診療中心，不僅有利于對(duì)經(jīng)常性化療的腫瘤患者進(jìn)行管理，還能規(guī)避防控風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)免疫功能低下的腫瘤患者。

“走讀”式診療是什么樣貌呢？

據(jù)許青介紹，“第三空間”不僅是環(huán)境的改變，更體現(xiàn)在流程優(yōu)化、效率提升、技術(shù)革新等領(lǐng)域。

升級(jí)后的腫瘤日間診療中心實(shí)現(xiàn)了流程再造?；颊呤盏结t(yī)生開(kāi)具的入院證后，按照疫情防控要求進(jìn)行核酸檢測(cè)，隨后攜帶相應(yīng)材料交到日間中心預(yù)檢臺(tái)，由護(hù)士登記并作入院宣教，就完成了全部手續(xù)。白天，患者或接受影像（超聲、X光、CT、磁共振等）、實(shí)驗(yàn)室（血液、體液等）檢查，或輸注化療/靶向治療藥物，完成治療且觀察無(wú)異常后當(dāng)晚就能回家，第二天早晨再來(lái)院接受后續(xù)治療。如此“走讀”完成一個(gè)療程的全部治療后，患者即可辦理出院手續(xù)。

“相比傳統(tǒng)的病房診療模式，術(shù)前待床日從2～3天縮短為1天甚至零等待，每天治療完成后還能回家，‘走讀’治療模式讓患者能夠得到更多來(lái)自家庭的心理與情感支撐。”許青稱，“走讀”式診療不但讓患者及其家庭付出的時(shí)間成本大大降低，平均在院天數(shù)從5天降至3天，更可觀的是經(jīng)濟(jì)成本的降低。對(duì)比3年前的化療費(fèi)用，新模式節(jié)省了將近25%，治療費(fèi)用都用在了刀刃上。

其實(shí)，2020年，上海十院就在大腸癌診療中心一體化模式中，驗(yàn)證了這一做法的可行性。

據(jù)秦環(huán)龍介紹，醫(yī)院已經(jīng)證實(shí)，患者可實(shí)現(xiàn)當(dāng)天做腸道準(zhǔn)備，當(dāng)天做腸鏡，當(dāng)天出病理結(jié)果，當(dāng)天手術(shù)。而且截至目前醫(yī)院已有280例大腸癌手術(shù)通過(guò)該模式在24小時(shí)以內(nèi)完成。

“我們一改以往，患者出現(xiàn)癥狀找醫(yī)生看病，預(yù)約腸鏡，預(yù)約時(shí)間段要2～3天，然后腸道準(zhǔn)備做腸鏡，取活檢，3～5天等病理報(bào)告，確診后選擇醫(yī)院醫(yī)生、術(shù)前準(zhǔn)備等一系列工作，把半個(gè)月的時(shí)間濃縮成1天內(nèi)完成?！鼻丨h(huán)龍說(shuō)，服務(wù)能力的提升、節(jié)奏的加快、效率的提高，讓24小時(shí)以內(nèi)完成大腸癌手術(shù)、“走讀”治療模式等有了實(shí)現(xiàn)的可能性。

全新的就醫(yī)體驗(yàn)

時(shí)下，走進(jìn)上海十院新近投用的腫瘤日間診療中心，首先會(huì)看到，一排排類似飛機(jī)頭等艙的可調(diào)節(jié)座椅，輕巧的板材隔斷出安靜的私人空間，以及通透的落地窗戶。通過(guò)落地窗，患者還可以看到院內(nèi)的小花園，感受到陽(yáng)光透過(guò)玻璃照在室內(nèi)的暖意。

在這一“第三空間”，設(shè)有57張相互獨(dú)立、溫馨舒適、可調(diào)節(jié)角度的航空座椅?！拔覀兙褪窍虢梃b飛機(jī)商務(wù)艙的模式，一改以往敞開(kāi)式的環(huán)境，讓患者做化療的時(shí)候有個(gè)相對(duì)私密的空間?！鼻丨h(huán)龍稱。醫(yī)院觀察到，此前，不同年齡段、不同性別的患者在化療期間往往混處一室，由于生活習(xí)慣不同，難免有諸多不便?！吧虅?wù)艙航空座椅再加上半隔斷的設(shè)計(jì)，意在解決這一現(xiàn)象，更好地滿足現(xiàn)代人隱私保護(hù)的需要?！?/p>

2021年10月18日，上海市第十人民醫(yī)院腫瘤日間診療中心正式投用，為腫瘤患者創(chuàng)建病房、門診之外的“第三空間”。

與此同時(shí)，該中心整體設(shè)計(jì)比較超前，集合了普通與專家診室、多學(xué)科討論會(huì)議室、國(guó)際與遠(yuǎn)程會(huì)診室、護(hù)士站、配藥間、輸液大廳、預(yù)檢臺(tái)等多個(gè)功能單元；還設(shè)置有監(jiān)控設(shè)施和相應(yīng)的救治系統(tǒng)，以便患者出現(xiàn)突發(fā)心梗、暈厥、休克等緊急情況及時(shí)搶救。

醫(yī)院還提供人性化的細(xì)節(jié)配套。如，醫(yī)院在這一區(qū)域?qū)ｉT配備了高流量的WiFi，患者可以聽(tīng)音樂(lè)、看電影、聽(tīng)小說(shuō)，在相對(duì)舒適中充實(shí)地完成每次化療，心情也無(wú)須那么緊張。同時(shí)，醫(yī)院將音樂(lè)治療引入腫瘤患者常須接受的中心靜脈置管（PICC）治療中。

“靜脈置管（PICC）治療會(huì)帶來(lái)相當(dāng)程度不適甚至疼痛的操作，以至于很多患者對(duì)之心存畏懼?！痹S青介紹，對(duì)癥開(kāi)方，上海十院創(chuàng)新性地在PICC操作時(shí)由專業(yè)醫(yī)務(wù)社工和志愿者在一旁開(kāi)展音樂(lè)治療，顯著提升了患者依從性、提升了治療效果。

許青透露，今后腫瘤日間診療中心將進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)患者的人文關(guān)懷，聯(lián)結(jié)社區(qū)、高校、志愿者組織等社會(huì)資源，開(kāi)展更豐富、更多樣的患者心理支持活動(dòng)，讓醫(yī)療行為能夠更加貼心暖心。

環(huán)境改造后，兼顧患者隱私、緊急救治和人性化的就醫(yī)體驗(yàn)，再加上每天治療完成后還能回家的“走讀”式治療模式，上海十院的腫瘤診療“第三空間”得到了走進(jìn)這里的患者及家屬的一致首肯。

25%

“走讀”式診療不但讓患者及其家庭付出的時(shí)間成本大大降低，平均在院天數(shù)從5 天降至3天，更可觀的是經(jīng)濟(jì)成本的降低。對(duì)比三年前的化療費(fèi)用，新模式節(jié)省了將近25%，治療費(fèi)用都用在 了刀刃上。

決策背后的考量

根據(jù)秦環(huán)龍的講述得知，腫瘤日間診療中心的探索，是放在醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境的大背景下考慮的。

早在多年前，上海十院便是滬上最早開(kāi)設(shè)日間化療病房的三甲醫(yī)院之一，是以日間化療模式提升效率、提高服務(wù)能力的佼佼者。同時(shí)，醫(yī)院擁有同濟(jì)大學(xué)癌癥中心和上海腫瘤細(xì)胞治療創(chuàng)新工程中心兩個(gè)平臺(tái)。在這樣的積淀下，怎么提升診療、服務(wù)于患者的能力和水平，是醫(yī)院經(jīng)常思考的問(wèn)題。“當(dāng)下腫瘤患者診療的‘第三空間’，就是在此前日間化療病房基礎(chǔ)上的再創(chuàng)新?！?/p>

另一維度，腫瘤患者治療已經(jīng)越來(lái)越安全，化療期間引發(fā)的白細(xì)胞減少、肝功能損害、脫發(fā)等安全隱患已經(jīng)在減弱。而且，隨著醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步，腫瘤日益成為一種“慢性病”，經(jīng)綜合治療，處于穩(wěn)定期的患者群體規(guī)模不斷擴(kuò)大，而穩(wěn)定期患者仍須定期接受隨訪與治療，隨之醫(yī)療資源供需的矛盾在此凸顯。

“一方面是病情危重或全身狀況較差的患者急需一張治療病床，另一方面病房有限的床位難以快速響應(yīng)穩(wěn)定期患者的治療需求，使得病情穩(wěn)定的腫瘤患者頻繁遭遇入院難?！痹S青稱，在這樣的大背景下，腫瘤日間診療服務(wù)可以說(shuō)是應(yīng)患者之需而生，彰顯“人民至上，生命至上”理念。

同時(shí)，近兩年，疫情同樣也在影響著腫瘤患者的診療。疫情來(lái)襲后，醫(yī)院病房防控嚴(yán)格，使得患者住院、探望都需要嚴(yán)格的手續(xù)，而日間診療中心的設(shè)立，可以減少患者住院、探望等不必要的手續(xù)，提升就醫(yī)便捷度。

1 上海十院借鑒飛機(jī)商務(wù)艙的模式，一改以往敞開(kāi)式的環(huán)境，讓患者做化療的時(shí)候有個(gè)相對(duì)私密的空間。

2 “第三空間”舒適環(huán)境：一排排類似飛機(jī)頭等艙的可調(diào)節(jié)座椅，輕巧的板材隔斷出安靜的私人空間，以及通透的落地窗戶。

還有一個(gè)醫(yī)院探索“第三空間”的重要因素，即當(dāng)下基于DRG、DIP支付方式改革，尤其是DIP，這一基于此前按病種付費(fèi)，運(yùn)用大數(shù)據(jù)技術(shù)分類組合后所進(jìn)行的分值付費(fèi)。在這樣的背景下，減少患者不必要的住院，降低醫(yī)保費(fèi)用，也是醫(yī)院管理者要特別關(guān)注的維度。

他對(duì)比道，病情穩(wěn)定的化療患者，若在病房，一次化療可能需要三四千塊錢；而在門診費(fèi)用可能不足千元便可解決問(wèn)題。

多重因素交織下，上海十院打造了腫瘤日間診療中心這一“第三空間”?！凹纫尰颊呦硎苷５脑\療活動(dòng)，又能把醫(yī)保費(fèi)用節(jié)約下來(lái)。而節(jié)約下來(lái)的醫(yī)保費(fèi)用可用在疑難重癥患者身上，讓醫(yī)保費(fèi)用花在刀刃上?！鼻丨h(huán)龍稱這是院方的考量。

前期的準(zhǔn)備鋪墊

“第三空間”需要做哪些鋪墊，關(guān)注什么？上海十院前期做了充分的準(zhǔn)備。

“鋪墊十分必要。”秦環(huán)龍稱，如，怎么讓患者充分認(rèn)識(shí)“第三空間”，患者相關(guān)信息如何移植至“第三空間”，“第三空間”的診療如何醫(yī)保結(jié)算，“第三空間”是否需要增加醫(yī)務(wù)人員，他們的績(jī)效如何安排，等等，均需要做足準(zhǔn)備。

3 腫瘤科主任許青與患者溝通病情。

4 每天治療完成后還能回家，“走讀”治療模式讓患者能夠得到更多來(lái)自家庭的心理與情感支撐。

他將前期的準(zhǔn)備概括為幾大方面。其一，患者方面?；颊咭呀?jīng)習(xí)慣化療要住院，現(xiàn)在是怎么讓他們安心地到腫瘤日間診療中心接受治療。為此，醫(yī)院前期做了大量的健康宣教工作?！拔覀円尰颊呙靼?，腫瘤日間診療中心有明確的適應(yīng)證，醫(yī)生會(huì)科學(xué)、客觀地做好評(píng)估，保障患者安全，而不是一刀切地都到腫瘤日間診療中心進(jìn)行化療。另外，像有些患者在化療期間確實(shí)很疲倦，或者正在進(jìn)行多種藥物連用的化療，甚至無(wú)人照顧者、預(yù)估有安全隱患者，醫(yī)院均不會(huì)安排到腫瘤日間診療中心接受化療?！?/p>

其二，醫(yī)院信息系統(tǒng)。無(wú)疑，從病房到腫瘤日間中心，需要信息打通、醫(yī)保結(jié)算打通、財(cái)務(wù)結(jié)算打通。如，前期，便做好患者病房和門診的信息對(duì)接，像有的患者上個(gè)月在病房住院化療，這周開(kāi)始在門診治療了，那么門診就要把此前一個(gè)月甚至去年的住院診療信息全部調(diào)出來(lái)，以便對(duì)患者治療的來(lái)龍去脈了解清楚，這就需要信息系統(tǒng)的鋪墊。再如，原本住院患者有一個(gè)記錄著患者多項(xiàng)數(shù)據(jù)的診療號(hào)，轉(zhuǎn)到腫瘤日間診療中心后，診療號(hào)也要隨之移到門診。

其三，要打通醫(yī)保結(jié)算。這類患者的結(jié)算方法由住院報(bào)銷變?yōu)殚T診報(bào)銷，這就要求醫(yī)院與上海市醫(yī)保局溝通，打通住院部結(jié)算和門診部結(jié)算，確保報(bào)銷環(huán)節(jié)不增加患者負(fù)擔(dān)。

“過(guò)程很復(fù)雜，須做好全面鋪墊?！鼻丨h(huán)龍稱，從起初有想法到資源調(diào)整、患者溝通，到醫(yī)院內(nèi)部信息、醫(yī)保信息、收費(fèi)代碼以及財(cái)務(wù)計(jì)算等硬件軟件的打通，用了兩個(gè)月時(shí)間，使得診療中心正式投入使用。

另外，醫(yī)院須思考清楚“第三空間”需要的硬件空間從哪來(lái)。秦環(huán)龍表示要靈活巧妙地調(diào)整因疫情而有所閑置的空間。

“疫情防控期間，我們更多思考的是醫(yī)療資源怎么盤(pán)活，再利用，把資源消耗型向資源創(chuàng)造效率型轉(zhuǎn)型?！鼻丨h(huán)龍稱，疫情近兩年來(lái)，醫(yī)院兒科、產(chǎn)科、呼吸科、心內(nèi)科等學(xué)科的門診量在下降，“這不光是上海十院，全國(guó)各地的醫(yī)院都存在這樣的情況”，醫(yī)院管理者應(yīng)利用門診量下降的空間來(lái)做其他學(xué)科的布局，規(guī)避空間浪費(fèi)。

而腫瘤日間診療中心就是醫(yī)院利用閑置空間解決新診療模式需求的一個(gè)很好佐證。“我不主張為了獨(dú)立而造房子，而是要把閑置的空間收回來(lái)統(tǒng)一調(diào)度、靈活調(diào)劑，高效利用起來(lái)。若三五年后，被借用空間的科室門診量上來(lái)了，可再把空間還回去。”秦環(huán)龍稱。

在他看來(lái)，腫瘤患者的集約化治療，要給予充足的觀察和預(yù)警，確?；颊甙踩?，這需要醫(yī)院適當(dāng)增加醫(yī)生、護(hù)理團(tuán)隊(duì)人員。但對(duì)于醫(yī)院來(lái)講，服務(wù)能力水平能提上去，也不會(huì)額外增加成本。因?yàn)榛颊叨际侵苓吘用?，一傳十、十傳百，上海十院可“走讀”式化療的診療模式會(huì)因方便患者就醫(yī)不脛而走，從而擴(kuò)大醫(yī)院知名度和影響力。

對(duì)于腫瘤日間治療中心工作人員的績(jī)效，秦環(huán)龍青睞統(tǒng)一按照門診工作人員計(jì)算。他分析，腫瘤日間診療中心的患者病情較輕，醫(yī)務(wù)人員的功能有所改變，可通過(guò)服務(wù)、對(duì)患者的觀察以及出現(xiàn)不良反應(yīng)的情況，甚至嚴(yán)重不良事件的情況來(lái)判斷，體現(xiàn)績(jī)效，而不是以技術(shù)、能力和病情的嚴(yán)重程度體現(xiàn)績(jī)效。