生育保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)同管理及運(yùn)行對策研究

陳雅璇

摘 要：目前，生育保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)的合并已經(jīng)成為我國社會保險(xiǎn)改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)?！皟呻U(xiǎn)合一”的政策正在更好地使更多的勞動(dòng)者從中獲益的同時(shí)，也暴露出了不少亟待解決的問題。企業(yè)和社會造成嚴(yán)重影響，以致無法有效地管理與運(yùn)行兩險(xiǎn)合一的政策。本文從我國生育保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)同管理的實(shí)踐現(xiàn)狀出發(fā)，通過總結(jié)、借鑒國外生育保險(xiǎn)協(xié)同管理的經(jīng)驗(yàn)，研究了我國兩險(xiǎn)協(xié)同管理及運(yùn)行的對策。

關(guān)鍵詞：生育保險(xiǎn);基本醫(yī)療保險(xiǎn);協(xié)同管理和運(yùn)行的對策

現(xiàn)階段，兩險(xiǎn)合并為推動(dòng)我國社會保險(xiǎn)改革中發(fā)揮了顯著的作用，但是在我國生育率降低、人口紅利減少、人口老齡化等一系列社會問題日益嚴(yán)重的形勢下，兩險(xiǎn)之間能否做到更好地進(jìn)行協(xié)同管理及運(yùn)行越來越重要，社會對該政策所暴露出的問題的討論越來越火熱。生育保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施，對于構(gòu)建一個(gè)更加公平和可持續(xù)的社會保險(xiǎn)體系、讓更多生育崗位的職工福利待遇獲得有效的保障具備積極意義。

一、生育保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)同管理的現(xiàn)狀分析

當(dāng)前，生育保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行的有效合并，使得現(xiàn)代化的新型醫(yī)保達(dá)到有效的全面覆蓋，但同時(shí)，也出現(xiàn)了基金統(tǒng)籌不完善、監(jiān)督機(jī)制不健全的困難。

（一）生育保險(xiǎn)發(fā)展歷程

在新中國成立初期，我國的生育保險(xiǎn)已經(jīng)初步建立。當(dāng)時(shí)的保障對象為“女工人與女職工”;此后，我國社會保障總體規(guī)劃體系中斷，國家生育保險(xiǎn)總體規(guī)劃消失，公司生育保險(xiǎn)也隨之消失;到了經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌時(shí)期，也就是70年代末，為避免勞動(dòng)者就業(yè)責(zé)任的影響，我國將“企業(yè)生育保險(xiǎn)”修改為“社會生育保險(xiǎn)”。生育保險(xiǎn)基金社會統(tǒng)籌制度已成為我國生育保險(xiǎn)制度改革的重要方向。

（二）生育保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)同管理取得的成就

1、參保同步登記

出生保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并運(yùn)行后，各部門繳納的保險(xiǎn)項(xiàng)目由各地的社會保險(xiǎn)基金征收中心統(tǒng)一登記。各部門如需變更開戶登記等，需提供本部門的注冊證、稅務(wù)證、銀行賬戶開設(shè)證明書等資料。另外，想要變更保險(xiǎn)加入人數(shù)時(shí)，可以制作申請者的增減明細(xì)表，進(jìn)行變更。這樣不僅減少了各環(huán)節(jié)的統(tǒng)一步驟，還提高了收費(fèi)效率，為投保人節(jié)省了許多人力物力。

2、征繳統(tǒng)一管理

統(tǒng)一征收管理是指對兩個(gè)保險(xiǎn)合并后的基金統(tǒng)一繳納管理。因此，不僅緩和了育兒保險(xiǎn)基金減少的傾向，也提高了基金運(yùn)營的穩(wěn)定性。擴(kuò)大基金規(guī)模，提高兩種風(fēng)險(xiǎn)的互助能力，提高基金的靈活性。

3、統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)

統(tǒng)一醫(yī)療是指醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)管理，定點(diǎn)協(xié)議中對醫(yī)療服務(wù)、指標(biāo)、監(jiān)測和生育管理進(jìn)行了規(guī)定，并在服務(wù)協(xié)議中明確了兩項(xiàng)保險(xiǎn)的相應(yīng)內(nèi)容，包括某些藥品目錄、門診治療、支付程序和方法，以及機(jī)構(gòu)與重點(diǎn)機(jī)構(gòu)之間的資格認(rèn)證等，這可以加強(qiáng)對產(chǎn)婦醫(yī)療費(fèi)用的管理和支付方式的改革，并使醫(yī)療安全制度得到更好的審查。

4、統(tǒng)一經(jīng)辦和信息服務(wù)

統(tǒng)一經(jīng)辦和信息服務(wù)，是指兩個(gè)保險(xiǎn)公司合并后，將職工的生育、醫(yī)保部門在各地進(jìn)行合并管理，既優(yōu)化了經(jīng)辦人員結(jié)構(gòu)，又提高了服務(wù)質(zhì)量;此外，簡化了保險(xiǎn)結(jié)算流程，提高了經(jīng)辦管理效率，經(jīng)統(tǒng)一管理后，指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)將指標(biāo)納入孕產(chǎn)婦用藥范圍，完善了協(xié)議內(nèi)容。這不僅提高了辦理效率，也提高了制度的公平性。

5、保證生育待遇水平不降低

保障生育的待遇水平不下降，就是說兩個(gè)保險(xiǎn)合并后，在待遇措施方面采用和以前一樣的方案。實(shí)際上，有些地區(qū)不僅采用了同樣的方案，而且在原有基礎(chǔ)上提高了待遇水平，不僅增加了生育保險(xiǎn)補(bǔ)貼，還擴(kuò)大了員工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍，提高了兩種保險(xiǎn)制度的保障水平。

（三）生育保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)同管理面臨的主要困難

1、基金統(tǒng)籌制度有待完善

生育保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并后，隨著制度覆蓋面的不斷擴(kuò)大，資金協(xié)調(diào)問題日益突出，我國人口結(jié)構(gòu)的不平衡，以及老年人口的增加，使得醫(yī)療費(fèi)用支付的人數(shù)越來越少。

此外，由于中國目前的全球規(guī)劃體系是基于兩個(gè)保險(xiǎn)公司合并后的省級總體規(guī)劃和縣級征收，因此職能指令手冊旨在確保待遇水平的穩(wěn)定，醫(yī)療保險(xiǎn)資金壓力與日俱增，加上各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，我國還不能完全實(shí)現(xiàn)國家范圍內(nèi)的基金共濟(jì)有效實(shí)行，因此造成了醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)的加大。

2、繳費(fèi)責(zé)任分擔(dān)機(jī)制有待優(yōu)化

我國大部分的生育保險(xiǎn)的費(fèi)用，依舊是需要每一位個(gè)人自己來負(fù)擔(dān)和承擔(dān)的，按照目前國際上普遍通行的方式和做法，生育保障的內(nèi)容中，很多都是需要由生育醫(yī)療費(fèi)用來支付的，而我國僅僅是實(shí)現(xiàn)了生育醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)用支付，并沒有把生育假期和其他必須要求的生活津貼等費(fèi)用包含在其中，這就造成了我國婦女在生產(chǎn)完成后依然無法獲得有效的社會保險(xiǎn)和財(cái)政資金扶持。

另外，多數(shù)地區(qū)在開展生育環(huán)境的保障體系建設(shè)過程中，普遍采取的都是定額結(jié)算支付形式，在一定的程度上加重了參保者和其他人員的身體和個(gè)人負(fù)荷，也就直接導(dǎo)致了與我國有關(guān)的人群缺少了相應(yīng)的工作積極性。

二、 國外生育保險(xiǎn)協(xié)同管理經(jīng)驗(yàn)借鑒

在對我國生育保障政策的多次深入分析研究中，西方發(fā)達(dá)國家的生育研究更加全面，同時(shí)他們的生育研究在政策體系和管理機(jī)制上也更為成熟。他們的研究成果對于我國社會、經(jīng)濟(jì)和社會政治各個(gè)領(lǐng)域的也有著重要的影響。

（一）國外生育保險(xiǎn)協(xié)同管理實(shí)踐研究

由于國情和相關(guān)政策的差異，國外的生育保險(xiǎn)制度的具體內(nèi)容跟國內(nèi)相比有所區(qū)別，他們的生育保險(xiǎn)協(xié)同管理主要包括以下四個(gè)項(xiàng)目：

（1）生育補(bǔ)償費(fèi)：中文又稱“生育收入補(bǔ)償”。即法定生育休假時(shí)間對于生育人員的薪酬和財(cái)政損失而給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)賠償。

（2）醫(yī)療照顧費(fèi)：中文又稱“生育醫(yī)療保健”。即承受同時(shí)與生育相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用（其中包含產(chǎn)前篩查費(fèi)）。

（3）生育子女補(bǔ)助金：每年中國人民政府基金又稱“子女補(bǔ)助金”。例如對基本生育醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助對象極其多的父母或者家屬的基本生育醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助費(fèi)用均應(yīng)既可以適當(dāng)給予一定的其他還可以發(fā)放經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助金，如“子女撫恤金”、“保姆津貼”等。

（4）產(chǎn)假：主要類型有育兒假（通常指產(chǎn)假），育兒假（通常指產(chǎn)假期間母親給父親的育兒假）和育兒假（通常指產(chǎn)假后母親給父母雙方的育兒假）。

在國外的眾多國家中，美國算是生育保險(xiǎn)協(xié)同管理的典型國家。從懷孕初期開始，準(zhǔn)母親們的選擇權(quán)就非常自由。她們所購買的健康保險(xiǎn)（其中包括生育保險(xiǎn)），可以保證她們獲得足夠的生育補(bǔ)償費(fèi)、醫(yī)療照顧費(fèi)、生育子女補(bǔ)助金以及生育期間的假期。

（二）國外生育保險(xiǎn)協(xié)同管理模式成功啟示

基于對國外生育保險(xiǎn)協(xié)同管理模式的分析，可以看出，國外在生育補(bǔ)償費(fèi)、醫(yī)療照顧費(fèi)、生育子女補(bǔ)助金以及生育期間的假期等方面都給予了受保人更大的扶持力度。

（三）國外生育保險(xiǎn)協(xié)同管理的幾點(diǎn)思考

目前，由于我國的計(jì)劃生育養(yǎng)老保險(xiǎn)制度協(xié)同工作管理體制在不斷地完善之中，所以如何進(jìn)一步健全生育保險(xiǎn)協(xié)同管理制度，使之能在充分適應(yīng)當(dāng)前我國實(shí)際和現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，形成一套像歐美國家那樣完善的生育保險(xiǎn)協(xié)同管理制度體系，成為當(dāng)前我們國家需要研究和解決的一個(gè)問題。

三、我國生育保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)同管理的對策

（一）建立健全生育保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)同管理體制

由于生育保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)正在面臨資金的協(xié)調(diào)還不完善，資金的管理方式還不了解真正意義上的市政協(xié)調(diào)。為加強(qiáng)資金協(xié)調(diào)，實(shí)行市級統(tǒng)籌，建立健全兩項(xiàng)保險(xiǎn)資金協(xié)同管理制度，通過市級醫(yī)療保險(xiǎn)資金的統(tǒng)一籌集、管理和支出，這兩項(xiàng)保險(xiǎn)資金可以協(xié)調(diào)和調(diào)整，以避免低水平的協(xié)調(diào)和封閉的資金。

（二）完善生育保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)同管理的政府職能

由于政府在履行職能方面起著重要作用，可以通過征稅要求全民參加孕產(chǎn)保險(xiǎn)，改善與這兩種保險(xiǎn)有關(guān)的政府職能，不僅可以增加用于孕產(chǎn)保險(xiǎn)的資金，也可以降低基金的風(fēng)險(xiǎn)。例如，對于那些在支付產(chǎn)婦津貼方面遇到困難的群體，特別是那些沒有工作或沒有生意的人，政府為他們提供所有產(chǎn)婦保險(xiǎn)福利，并為他們提供合理的補(bǔ)貼，通過明確規(guī)定提高產(chǎn)婦福利水平政府的責(zé)任。

（三）提高生育保險(xiǎn)與基本醫(yī)療服務(wù)的協(xié)同能力

通過從一定的程度上改善和提高了生育職工的基本薪酬水平，降低了醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用在整體薪酬中所占的支出金額和比例，合理地制訂了相應(yīng)的待遇和支付標(biāo)準(zhǔn)，從而提高生育保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的協(xié)同能力。一方面可以大幅度提高了生育保險(xiǎn)的規(guī)模和覆蓋范圍，另一方面也可以極大地降低了生育保險(xiǎn)的管理及其運(yùn)營的費(fèi)用和成本。

除此之外，在對于醫(yī)療保障費(fèi)用的實(shí)際結(jié)算上，需要根據(jù)兩項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定和對于一些定點(diǎn)醫(yī)院的結(jié)構(gòu)作出了相應(yīng)的調(diào)整，遵循醫(yī)療保險(xiǎn)的各種多個(gè)服務(wù)目錄，這樣我們才能夠促使現(xiàn)代化醫(yī)療保障與社會主義現(xiàn)代化醫(yī)療保障更為有效地互動(dòng)和融合。

（四）建立完善的生育保險(xiǎn)與支付平臺

目前，我國生育保險(xiǎn)的一種整體性支付方式，依舊是采用銀行卡支付，較為傳統(tǒng)且效率低下，而且很容易受到外部因素的影響。所以當(dāng)一個(gè)現(xiàn)代化支付平臺在對基金進(jìn)行優(yōu)化的時(shí)候，就要建立一個(gè)完整的保險(xiǎn)精算模型，通過綜合分析和統(tǒng)籌科學(xué)技術(shù)的方法來準(zhǔn)確地預(yù)測保險(xiǎn)基金的福利待遇和支出。

另外，我國的政府和相關(guān)行業(yè)的管理者們還可以通過嘗試和第三方市場中的企業(yè)互聯(lián)網(wǎng)金融服務(wù)相結(jié)合，構(gòu)建更為現(xiàn)代化的移動(dòng)支付服務(wù)模式，從而既有助于推動(dòng)和促進(jìn)我國社會金融企業(yè)的健康可持續(xù)發(fā)展，又能夠有利于保障我國的社會保險(xiǎn)體系和制度。

四、結(jié)語

我國的兩險(xiǎn)合一政策起步比較晚，隨著政策的落實(shí)以及人們認(rèn)知的逐漸增長，相關(guān)專家學(xué)者進(jìn)一步提出了兩險(xiǎn)協(xié)同管理及運(yùn)行對策的完善方法，提倡我們要積極地適應(yīng)當(dāng)前新形勢下的新要求和新趨勢，主動(dòng)配合兩險(xiǎn)合一政策的落實(shí)，逐步建立兩險(xiǎn)合一的全覆蓋。并且，由于生育保險(xiǎn)和職業(yè)健康保險(xiǎn)合并方案自2020年初開始廣泛推廣，目前關(guān)于市級運(yùn)行、政府報(bào)告和相關(guān)研究文件的報(bào)道并不多，這導(dǎo)致本文可供參考的文獻(xiàn)和數(shù)據(jù)有限，因此，對我國兩險(xiǎn)集中制度改革的研究很難展開，可能存在一些不完全的認(rèn)識，需要進(jìn)一步的研究和跟進(jìn)。

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