肛瘺微創(chuàng)治療新進展

李天煜 廖日煜 蔡偉杰

【摘要】?肛瘺是肛管直腸與肛周皮膚間存在的一種慢性炎癥的上皮化異常通道，為一種常見的難治性良性疾病，不徹底治療有惡變傾向。手術是目前主要的治療方法，微創(chuàng)是當前肛瘺手術趨勢。該文對肛瘺治療微創(chuàng)新方法包括肛瘺實虛掛線術、括約肌間瘺管結扎術、直腸黏膜瓣推移術、生物蛋白膠封堵及肛瘺栓等方法進行綜述，以期對肛瘺治療起引導作用。

【關鍵詞】?肛瘺;微創(chuàng)治療;進展

中圖分類號：R657.1+6?文獻標志碼：A?DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.01.002

【Abstract】?Anal fistula is an abnormal epithelialization channel of chronic inflammation between anorectal and perianal skin. It is a common incurable benign disease with a tendency of malignant transformation if it is not treated thoroughly. Surgery is the main treatment at present， minimally invasive is the current trend of anal fistula. In order to guide the treatment of anal fistula， this paper reviews the new minimally invasive methods of anal fistula treatment， including anorectal hypertrophy hanging， ligation of intersphincteric fistula tract， rectal mucosal flap eluviation， biological protein glue plugging and anal supposal， etc.

【Key words】?anal fistula; minimally invasive treatment; progress

肛瘺是肛管直腸與肛周皮膚間存在的一種慢性炎癥的上皮化異常通道，多由隱窩源性肛腺感染后所致。我國肛瘺發(fā)病率為1.7%～3.6%[1]，中青年好發(fā)，男性是女性的2～6倍，其中復雜性肛瘺占5%～15%[2]，為一種難治的良性疾病[3～4]，治療不徹底有惡變傾向。成年人肛瘺形成后一般不能自愈，手術是目前主要的治療方法。當今手術已進入微創(chuàng)時代，肛瘺手術也由大變小，微創(chuàng)手術是發(fā)展趨勢。除經(jīng)典的肛瘺切開、切除、掛線術式外，許多治療新方法不斷涌現(xiàn)，包括括約肌間瘺管結扎術（ligation of intersphincteric fistula tract，LIFT）、直腸黏膜瓣推移術、生物蛋白膠封堵及肛瘺栓等微創(chuàng)方法。肛瘺治療原則為正確處理內(nèi)口、曠置或去除上皮化瘺管、充分引流、保護括約肌，肛瘺微創(chuàng)治療亦需遵循此原則。本文就肛瘺微創(chuàng)治療新方法等研究進展作一綜述。

1?肛瘺實虛掛線術

掛線是治療各種類型肛瘺的一種安全、有效、簡單的經(jīng)典治療方法。掛線療法具有根治和保留括約肌功能的效果，適用于大多數(shù)肛瘺患者，尤其適用于復雜性肛隱窩感染性肛瘺。掛線的機制是通過內(nèi)、外口穿線的方法勒緊切割使瘺管和表面疤痕組織局部缺血并逐漸壞死，從而使引流順暢，并由內(nèi)而外逐漸愈合，從而達到根治肛瘺的目的[5]。但是，掛線療法勒緊切割仍然有一定的痛苦及復發(fā)率，故可以采用虛掛以克服。虛掛引流術即松弛掛線引流術，于1976年首次采用，成功率高達63%。該手術于1990年改進了內(nèi)部括約肌切開術，并且在不切除外部括約肌的情況下切開了除外部括約肌以外的瘺管，進而保留了外部括約肌的完整性[6]。肛瘺實虛掛線術是將兩種方法結合，互相取長補短，是一種安全有效的微創(chuàng)方法。近年朱傳想等[7]針對肛瘺掛線術存在的肛門精細功能保護能力較弱，患者緊線疼痛，非定向切割導致鎖眼樣畸形，自鎖緊線過程繁瑣等問題，研究出新型線材——“鉛錘”式自鎖生物線。該生物線集定向量化切割、自緊鎖線、載藥控釋為一體，能有效解決或減緩上述存在問題。

2?括約肌間瘺管結扎術

LIFT由泰國ROJANASAKUL等人首次報道，是于括約肌間隙結扎與離斷瘺管的新方法。包括內(nèi)括約肌平面縫合切斷瘺管及切除瘺管。在LIFT術前可以使用引流線瘺管纖維化，后續(xù)手術更加便利，成功率更高，治愈率可達61%～94.4%[6]，治愈時間為4～8周，且很少出現(xiàn)大便失禁等并發(fā)癥。改良LIFT術在內(nèi)括約肌平面縫合切斷瘺管后，不完整切除瘺管，采用瘺管部分切除術及聯(lián)合使用掛線、肛瘺栓或生物填充物，其療效及保護括約肌功能與經(jīng)典LIFT術一樣。此方法早期應用于經(jīng)括約肌瘺，后來擴展到大多數(shù)肛瘺，也可以在其他手術失敗后使用，簡單肛瘺和復雜肛瘺都可以采用LIFT術，但不適用于未形成括約肌間瘺的早期階段和特殊原因形成的肛瘺。VOGEL提出了經(jīng)括約肌瘺管結扎和生物合成移植（BioLIFT）程序[8]。BioLIFT基于LIFT，用生物貼劑的材料包裝外部瘺管，使所用的生物材料在兩個瘺管端之間形成物理屏障。由于該材料具有一定的抗感染能力，并且可以與宿主結構不排斥地結合在一起，因此可以提高手術的成功率并減少愈合時間[9]。一項關于BioLIFT治療肛瘺的回顧性分析資料顯示[10]，生物材料移植的初始成功率為68.8%，瘺管切開并括約肌結扎后，治愈率可提高到81.3%。此后ELLIS[11]曾利用BioLIFT技術治療31例復雜性肛瘺，發(fā)現(xiàn)這些患者在一年隨訪中臨床治愈率高達94%。LIFT-Plug是將LIFT和脫細胞材料結合在一起，即繼承了感染源切除和BioLIFT微創(chuàng)及LITF的優(yōu)勢，又避免了BioLIFT和LIFT瘺管開放治療時間長的缺點[12]。相比于LIFT，LIFT-Plug愈合率更高，愈合時間更短[13]，具有更小侵入性，快速治愈且不影響肛門功能的特點，是經(jīng)括約肌瘺的理想手術方法[14]。

3?直腸黏膜瓣推移術

又稱經(jīng)肛門皮瓣推移術、前徙瓣，包括瘺管刮除、內(nèi)口縫合，轉移正常的肛門直腸黏膜、黏膜下層和肌肉來覆蓋于內(nèi)口，是保留括約肌手術。有報道其治愈率為66%～87%，對復發(fā)者再次行前徙瓣術可獲得成功。這種方法主要有兩種類型：直腸前徙瓣和肛門前徙瓣。前徙瓣術失敗因素主要包括放療史、IBD史、活動期直腸炎、直腸陰道瘺、惡性腫瘤、肥胖或者有過修補史等。加做結腸造口不能增加其手術治愈率。盡管前徙瓣術中沒有分離或切除括約肌，但內(nèi)括約肌可能被包埋在黏膜前徙瓣里，導致中等肛門失禁率在35%以上，需引起注意。瘺管切開術可使大部分肛瘺病人安全痊愈，但是部分復雜的肛瘺患者如直腸陰道瘺、高位經(jīng)括約肌肛瘺、克羅恩氏病并發(fā)的肛瘺等不適合行瘺管切開術。直腸前徙瓣術是許多復雜的、難治的肛瘺患者的一種可以考慮選擇的手術方法，但手術操作較為復雜。游離黏膜瓣必須包括黏膜下層和內(nèi)部括約肌的一部分，這要求手術醫(yī)生需具備足夠的經(jīng)驗。此外，由于國內(nèi)的肛周膿腫引流不規(guī)范，因此該手術的應用常受到未成熟瘺管或不確定的內(nèi)口等因素的影響。與其原理類似，采用吻合器進行操作的吻合器直腸黏膜切除術治療高位括約肌外肛瘺，開創(chuàng)了PPH治療肛瘺的先河[15]。

4?填充術

4.1?纖維蛋白膠填充術（fibringlue，F(xiàn)G）

在徹底清除管壁和內(nèi)口壞死組織的前提下，將內(nèi)口用生物纖維蛋白膠完全堵塞，并使瘺管閉合。這樣由瘺管封閉劑制成的生物復合物會促進血管疤痕生成并刺激傷口部位成纖維細胞增殖和膠原纖維形成，從而加速傷口愈合[16]。將纖維蛋白膠密封在肛瘺內(nèi)口，可促進成纖維細胞移動、增殖并增強其活性。纖連蛋白是成纖維細胞和多功能上皮細胞的基礎。當生物膠降解時，它可以變成正常的修復細胞，周圍組織的胞漿蛋白被重新激活，成為胞漿蛋白。膠原蛋白肛門填塞的特征在于簡單且可重復植入。有回顧性和前瞻性研究顯示纖維蛋白膠治療肛瘺的治愈率為14%～63%，是效果相對不佳的方法，其效果受肛瘺病因、復雜程度、瘺管長度及機械性腸道準備影響，但是其對括約肌的自然保護以及不影響后續(xù)其他治療方法仍值得選用。BOBKIEWICZ等[17]認為，除了要注意在病因和瘺管類型方面選擇合適患者外，適當、長期（1～2個月）的術前瘺管腔內(nèi)引流對治療成功也至關重要。

4.2?肛瘺栓填充術（anal fistula plug， AFP）

由美國Cook Medical Ioncorporated開發(fā)的肛門栓劑可用于治療肛瘺。肛瘺栓取材于豬小腸軸突組織的可吸收生物材料，保留了原有組織的立體纖維支架結構，置入體內(nèi)后刺激成纖維細胞與新生血管繁殖，刺激受傷部位的組織修復和重建[17]。其脫細胞膠原基質(zhì)堵塞關閉肛瘺內(nèi)口，提供一個基礎有助其自然組織生長，消除瘺管。肛瘺栓對于肛瘺是相對效果不佳的治療措施，其最初的系列報道成功率為87%，而纖維蛋白膠隨訪2年的平均成功率為40%[18]。在隨后的研究報道中，肛瘺栓的治愈率差異很大，范圍從43%到86%[19～20]?，F(xiàn)有的文獻還表明，肛瘺栓放置在單一主要開口的瘺管比在復雜瘺管中成功率更高[21]。早期失敗的原因主要是明顯的膿腫、肛瘺栓移位、IBD史、直腸陰道瘺、復發(fā)性肛瘺和吸煙等。 雖然肛瘺栓療法仍待臨床驗證，但是其對括約肌的自然保護以及不影響后續(xù)其他治療與纖維蛋白膠一樣值得選用。

4.3?含脂肪源性干細胞填充術（acellular extracelluar matrix，AEM）

干細胞技術作為一種新興的醫(yī)療技術，正逐漸展現(xiàn)出其誘人魅力。有報道用含有2000萬單位脂源性干細胞的纖維蛋白治療復雜性肛源性肛瘺49例，治愈率達71%，隨訪1年未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥[7]。LOBASCIO等[22]利用MYSTEM EVO技術從自體脂肪組織中快速分離ASCs治療復雜性經(jīng)括約肌間肛瘺1例，術后瘺管閉合，隨訪1年未復發(fā)。提示MYSTEM EVO技術在用脂肪源性干細胞治療肛瘺方面具有潛在的應用價值。干細胞的應用使復雜性肛瘺的治療提升了一個層次，但其費用較高且存在的一些問題仍待解決[23]，目前難以推廣。

5?肛瘺激光治療術（FiLaCTM）

2014年WILHELM首次報道[24]FiLaCTM能使肛瘺括約肌得以保留，原理是使用激光纖維導絲穿透瘺管組織，利用激光發(fā)射的能量使瘺管組織收縮，進而使瘺管組織閉合。在中位隨訪7.4個月后，11例患者中9例治愈，占81.8%，僅觀察到一種輕微有限的尿失禁污染，無其他肛門失禁等并發(fā)癥發(fā)生。初次采用FiLaCTM治療的成功率較高，如遇FiLaCTM失敗，重復FiLaCTM或其他方法的二次成功率仍然很高[25]，因此，被推薦為肛瘺修復方法，因其不需要切開括約肌，微創(chuàng)治療，操作簡單，無肛門失禁的風險，具有廣闊的應用前景。目前該方法的安全性和有效性尚需驗證，在臨床實踐中尚未得到廣泛應用[25]。

6?無結舒適性引流（comfort drain，CD）

舒適性引流線由硅膠引流線、小倒鉤和金屬探針組成，是一種由硅膠材料制成的醫(yī)用引流線。將金屬探針沿瘺管插入，帶入硅膠引流管完全置于瘺管中，去除探針后連接引流線兩端的倒鉤，形成柔韌的圓環(huán)形無結引流線。KRISTO等[26]對44例復雜性肛瘺患者分別采用傳統(tǒng)掛線治療和無結舒適引流術，比較兩組的腸道控制、肛周舒適度和術后生活質(zhì)量，結果顯示CD可以顯著改善肛周舒適度及生活質(zhì)量，適用于復雜肛瘺或帶瘺生存患者。

7?肛瘺鏡（video-assisted anal fistula treatment，VAAFT）

2006年意大利MEINERO首次應用VAAFT于肛瘺治療，136例患者1年后愈合率為87.1%，痛苦少，恢復快，無重大并發(fā)癥發(fā)生，肛門括約肌得到保護[27]，使肛瘺的診斷和治療又多了一個新工具，目前全球開展此技術日益普及。肛瘺鏡是一種“聰明”的鏡子，能直接觀察腔內(nèi)，準確識別瘺管的解剖結構，識別通過瘺管的內(nèi)部開口并在直視下進行鏡下精細操作，如刨刮或刨剝瘺管、清創(chuàng)術、電灼破壞瘺道，還可進行生物材料封堵治療瘺管，進而用器械或皮瓣推移封閉內(nèi)口和瘺管達到根治肛瘺目的，且不損傷肛門括約肌，保護了肛門功能，術后恢復快，降低大小便失禁的風險，縮短了住院時間，是治療肛瘺的優(yōu)選術式[8]，其治療肛瘺的總成功率為76%[28]。EMILE等[29]研究表明VAAFT是一種有效的診斷工具及治療復雜和高位肛瘺的安全有效的手術方法，利用腔鏡技術達到治療可視化，視野清晰，操作準確簡單，引流到位，創(chuàng)面易于愈合，甚至可進行瘺管縫扎類似于LIFT手術，是一種保留括約肌的微創(chuàng)治療肛瘺技術[30]。VAAFT在識別瘺道和關閉內(nèi)口方面很有價值，關閉大的或纖維化的內(nèi)口是肛瘺治療成功的決定因素。確保徹底的刮除術和引流術可以促進肛瘺愈合，有助于降低肛瘺的復發(fā)率[31]。

8?結語

肛瘺是臨床中常見的疾病之一，手術是主要的治療方法。但是術后傷口創(chuàng)面的愈合慢，經(jīng)常并發(fā)肛門功能失調(diào)和肛門失禁等癥狀，從而影響手術治療的整體效果。微創(chuàng)技術的使用，有助于提高肛瘺治療成功率，降低醫(yī)源性損害，避免或者降低肛瘺術后復發(fā)，減少治療本身對控便功能的損害，減輕痛苦，在肛瘺診治中發(fā)揮了重要作用[32]。在肛瘺手術治療中，尋求微創(chuàng)的、修復性的、不損傷肛門外觀和功能的治療方式已成為肛瘺治療的方向。

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