能譜CT定量參數(shù)值鑒別鼻咽淋巴瘤及鼻咽癌的價(jià)值

魏一娟 賈飛 蘇蕾 查開繼 高劍波

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）和鼻咽部淋巴瘤（nasopharyngeal lymphoma，NPL）是常見的鼻咽部惡性腫瘤類型，分別居于第一、二位［1］。在影像學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)鼻咽腫塊而缺乏特異性征象時(shí)，原發(fā)NPL常易被誤診為NPC，而二者在治療及預(yù)后上均有明顯差別。能譜CT可以實(shí)現(xiàn)多參數(shù)定量分析，本研究通過分析鼻咽淋巴瘤、鼻咽癌能譜CT特征，初步探討能譜CT多定量參數(shù)值對(duì)鼻咽淋巴瘤、鼻咽癌的臨床鑒別診斷價(jià)值，以期提高二者診斷的準(zhǔn)確率，減少誤診。

方 法

1臨床資料

回顧性收集2018年10月—2020年3月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院行頸部能譜CT增強(qiáng)掃描患者共50例。原發(fā)鼻咽淋巴瘤患者30例［其中男19例，女11例；年齡27～63歲，平均（43.6±8.4）歲］，原發(fā)鼻咽癌20例［其中男12例，女8例；年齡32～78歲，平均（49.5±12.3）歲］。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有病例均是初次確診患者，未經(jīng)過其他任何治療；②均經(jīng)手術(shù)病理或穿刺活檢明確診斷；③無碘對(duì)比劑使用禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往存在其他類型頭頸部腫瘤史；②嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；③已知碘對(duì)比劑過敏。本研究通過鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有納入研究的患者均簽署知情同意書。

2.CT檢查方法

所有患者均在Discovery CT750 HD CT上（GE Healthcare）行平掃加增強(qiáng)掃描。采用寶石能譜成像（gemstone spectral imaging，GSI）螺旋掃描模式，掃描參數(shù)如下：螺距1.375∶1；準(zhǔn)直64 mm×0.625 mm；轉(zhuǎn)速0.6 s/r，層厚3 mm。管電壓80 kV和140 kV瞬時(shí)切換，自動(dòng)管電流（最大限值為650 mA），仰臥位，掃描范圍自胸廓入口至鼻部，分別于注射造影劑25、50 s后行動(dòng)脈期（arterial phase，AP）和靜脈期（venous phase，VP）掃描。對(duì)比劑碘濃度350 mg/mL，用量0.8 mL/kg，流率3 mL/s，鹽水20 mL，流率3 mL/s。掃描完成后將圖像重建成70 keV單能量圖像，層厚0.625 mm，并將掃描數(shù)據(jù)傳入工作站進(jìn)行重建。

3.圖像后處理及數(shù)據(jù)測(cè)量

將重建后的薄層圖像傳送到GE AW 4.6工作站，利用GSI Volume Viewer軟件進(jìn)行能譜的多參數(shù)分析。由2名頭頸部影像診斷醫(yī)生進(jìn)行閱片，并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。在碘基圖上選擇鼻咽部病變最大層面，分別在動(dòng)、靜脈期選取感興趣區(qū)（region of interset，ROI），盡可能避開壞死、鈣化、囊變、血管影及邊緣區(qū)，選取3個(gè)層面測(cè)量相關(guān)參數(shù)，取其平均值，獲取病灶內(nèi)碘濃度（iodine concentration，IC），如圖1、2所示。為消除個(gè)體循環(huán)因素不同的影響，計(jì)算動(dòng)、靜脈期的標(biāo)化碘濃度（normalized iodine concentration，NIC）及兩期的碘濃度差（iodine concentration difference，ICD），NIC=ROI的IC／同層面頸內(nèi)動(dòng)脈的IC，ICD=ICVP－ICAP。利用能譜曲線工具獲取ROI能譜曲線，分別計(jì)算動(dòng)、靜脈期3組能譜曲線斜率K。計(jì)算公式：K=（CT值40keV－CT值XkeV）／（X－40），其中X分別為70、100、140 keV。

圖1 鼻咽癌患者影像（鼻咽頂后壁彌漫不均勻增厚，左側(cè)為著，強(qiáng)化稍欠均勻，鼻咽腔顯著變窄）

圖2 鼻咽淋巴瘤患者影像（鼻咽左側(cè)壁明顯增厚，結(jié)節(jié)狀突向腔內(nèi)，輕度均勻強(qiáng)化，會(huì)厭增厚）

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，對(duì)動(dòng)、靜脈期兩組間IC、NIC、ICD、各斜率K進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布者以±s表示，不符合正態(tài)分布者以M（Q1，Q3）表示,采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用受試者操作特征（ROC）曲線及曲線下面積（AUC）分析不同能譜參數(shù)對(duì)鼻咽淋巴瘤、鼻咽癌的診斷效能并選擇最佳診斷閾值。2名閱片醫(yī)師判讀結(jié)果之間的一致性采用Kappa檢驗(yàn)。

結(jié) 果

1.動(dòng)、靜脈兩期的IC、NIC、ICD對(duì)比結(jié)果

鼻咽淋巴瘤組ICAP、NICVP均低于鼻咽癌組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2組其他能譜參數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

2.動(dòng)、靜脈兩期各組斜率K值對(duì)比結(jié)果

鼻咽淋巴瘤組KVP40-70、KVP40-100均低于鼻咽癌組，兩組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），動(dòng)脈期各斜率及KVP40-140斜率間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 鼻咽淋巴瘤與鼻咽癌能譜CT定量參數(shù)的比較xˉ±s，M（Q1,Q3）

3.ICAP、NICVP、KVP40-70、KVP40-100ROC曲 線 及AUC結(jié)果

以病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)表1中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的能譜參數(shù)（ICAP、NICVP、KVP40-70、KVP40-100）進(jìn)行鼻咽淋巴瘤、鼻咽癌診斷的ROC曲線繪制。結(jié)果顯示，ICAP以1.386、NICVP以0.57、KVP40-70以3.41、KVP40-100以2.35為診斷閾值時(shí)，2組鼻咽腫瘤鑒別分別具有較高靈敏度和特異度，曲線下面積分別為0.725、0.820、0.736、0.755，NICVP的AUC最大，特異度、陽性預(yù)測(cè)值均最高，分別為86.7%、84.94%（表2）。

表2 能譜參數(shù)對(duì)鼻咽淋巴瘤、鼻咽癌診斷效能

4.不同閱片醫(yī)師判讀結(jié)果的一致性比較

2名閱片醫(yī)師選取病變ROI層面進(jìn)行診斷的準(zhǔn)確度的Kappa值為0.843，一致性較好。

討 論

鼻咽部最常見惡性腫瘤是鼻咽癌（NPC），好發(fā)于鼻咽隱窩及鼻咽頂壁，發(fā)病部位隱蔽，早期往往無典型癥狀，會(huì)造成誤、漏診。頭頸部非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin’s lymphoma，NHL）最常見累及部位是韋氏環(huán)，占到原發(fā)頭頸NHL的一半以上［2-3］，韋氏環(huán)NHL常見發(fā)生部位為扁桃體，其次是鼻咽部淋巴瘤（NPL），占韋氏環(huán)NHL的10%～35%［3-4］，以彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤最常見。目前NPC多采用放射治療為主，化療為輔的治療手段，而NPL多采用化療，預(yù)后較好，因此NPL和NPC的鑒別診斷對(duì)于指導(dǎo)臨床治療具有重要的意義。

目前，影像學(xué)檢查在診斷鼻咽部病變方面發(fā)揮著重要的作用，常選擇CT、MRI、PET/CT等加以診斷及鑒別。鼻咽部淋巴瘤發(fā)病區(qū)域與鼻咽癌有較高的一致性，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，CT掃描的影像特征相似，較易誤診［5］，MRI對(duì)鼻咽癌的診斷效果更佳，其對(duì)鼻咽部位及顱底部位的受侵情況診出率要高于CT檢查，臨床對(duì)不能通過CT檢查診斷的病灶應(yīng)聯(lián)合MRI檢 查［6］。MRI動(dòng) 態(tài) 增 強(qiáng)［7］、彌 散 加 權(quán) 成 像［8］、ADC值及ADC直方圖分析［9］有助于鼻咽癌與鼻咽部淋巴瘤的鑒別診斷。PET/CT的影像形態(tài)特征綜合判斷的準(zhǔn)確率較高［10］，18F-FDG PET/CT可以通過病變形態(tài)、范圍、深部結(jié)構(gòu)浸潤(rùn)、淋巴結(jié)壞死等方面進(jìn)行NPL與NPC的鑒別，不同病理亞型NPL可高于或低于NPC代謝［11］。

能譜CT在臨床的廣泛應(yīng)用，給臨床疾病的診斷、鑒別診斷及治療帶來了幫助，通過分析能譜成像數(shù)據(jù)，可初步鑒別腫瘤的良惡性，并對(duì)腫瘤組織進(jìn)行定性分析，碘基物質(zhì)圖像可敏感地通過碘濃度改變反映血流動(dòng)力學(xué)改變，并提高微小病灶的檢出率。目前能譜CT的研究主要集中碘基物質(zhì)分析在鼻咽癌及鼻咽部炎癥的鑒別，尚未對(duì)鼻咽部最常見的鼻咽癌、鼻咽淋巴瘤的鑒別診斷效能進(jìn)行研究，也尚未涉及能譜曲線斜率的探討。李燦蘿等［12］的研究表明碘基物質(zhì)分析的碘濃度和標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度有助于鑒別鼻咽癌及鼻咽部炎癥，對(duì)鼻咽癌癌診斷有較高的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度；而本研究結(jié)果中，鼻咽癌ICVP均值為2.063 mg/mL，與該文報(bào)道的鼻咽癌ICVP均值2.053 mg/mL相仿，但I(xiàn)CAP、NICAP、NICVP均高于該研究結(jié)果，這可能與造影劑濃度有關(guān)，本研究使用碘濃度為350 mg/mL，該研究中使用碘濃度為320 mg/mL。程景煒等［13］的研究顯示，動(dòng)脈期、靜脈期及聯(lián)合動(dòng)-靜脈期NIC在鼻咽癌診斷中有較高的應(yīng)用價(jià)值，可作為能譜CT診斷鼻咽癌的有效指標(biāo)。本研究結(jié)果鼻咽癌的IC、NIC均高于上述2篇文獻(xiàn)中鼻咽部慢性炎癥IC、NIC值，與文獻(xiàn)報(bào)道相符，鼻咽淋巴瘤的IC、NIC值介于二者之間，故IC、NIC值或許對(duì)三者的鑒別也有一定的意義，未來要進(jìn)一步擴(kuò)充病例量，明確能譜CT鑒別三者的診斷價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示鼻咽淋巴瘤組ICAP、NICVP均低于鼻咽癌組，原因在于NPC為富血供腫瘤，腫瘤組織內(nèi)可見較多微血管，可呈條狀分布于間質(zhì)或以血管間隙形式穿插于癌細(xì)胞中，因此血液與對(duì)比劑進(jìn)出血管的速度增快，使得動(dòng)態(tài)增強(qiáng)時(shí)，NPC早期迅速?gòu)?qiáng)化，且強(qiáng)化程度較顯著且持久，碘基圖像能反映病變組織的血供情況，其碘濃度在CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為急升（＜50 s）-緩升（50～60 s）-緩降（＞60 s）型［13］，而NPL內(nèi)少見新生腫瘤血管，腫瘤血管少而細(xì)小，為乏血供腫瘤，故增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期瘤體內(nèi)的CT值及碘濃度相對(duì)較低，且結(jié)外淋巴瘤以單一類型細(xì)胞堆積為主，腫瘤細(xì)胞密集度高，富含液體的間質(zhì)成分少［14］，故靜脈期內(nèi)瘤體內(nèi)造影劑較少，標(biāo)化碘濃度低于鼻咽癌，這與磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)在二者之間鑒別結(jié)果相一致［7］。

能譜衰減曲線是一種描述X線束穿過物質(zhì)時(shí)所顯示的能量衰減曲線，可采用40～140 keV單能量下組織對(duì)應(yīng)的CT值進(jìn)行表示，不同結(jié)構(gòu)組織有著不同的衰減曲線，所以使用衰減曲線來鑒別不同結(jié)構(gòu)的病灶是科學(xué)合理的，對(duì)能譜曲線的差異可用曲線斜率來定量評(píng)估［15］。動(dòng)脈期鼻咽淋巴瘤、鼻咽癌的三組不同能量范圍的斜率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示動(dòng)脈期兩種鼻咽腫瘤能譜曲線走形較接近。鼻咽淋巴瘤組KVP40-70、KVP40-100均低于鼻咽癌組，表明靜脈期二者的曲線在稍低能量水平時(shí)走形差異較大，鼻咽癌曲線走形較鼻咽淋巴瘤陡直，腫瘤病灶內(nèi)CT值隨能量值增高衰減更加顯著，鼻咽淋巴瘤走形較相對(duì)平緩，KVP40-140時(shí)二者的斜率差異縮小，數(shù)值上鼻咽淋巴瘤組斜率［（1.04±0.56）HU/keV］仍低于鼻咽癌［（1.21±0.33）HU/keV］，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

ROC曲線分析是臨床醫(yī)學(xué)和流行病學(xué)領(lǐng)域中常用于評(píng)價(jià)診斷的正確性或進(jìn)行篩檢的一種方法，本研究中共4個(gè)能譜參數(shù)對(duì)二者的鑒別有診斷價(jià)值，分別為ICAP、NICVP、KVP40-70、KVP40-100，AUC分別為0.725、0.820、0.736、0.755，NICVP的AUC最大，特異度、陽性預(yù)測(cè)值均最高，分別為86.7%、84.94%。4個(gè)能譜參數(shù)鑒別二者的AUC均在0.7～0.9，診斷價(jià)值中等，給常規(guī)增強(qiáng)CT掃描難以鑒別的鼻咽部最常見的2種腫瘤提供了一種有效的鑒別方法，提高了增強(qiáng)CT在鼻咽部腫瘤中的使用價(jià)值。

綜上所述，對(duì)鼻咽部病變行能譜CT增強(qiáng)掃描，碘基圖像測(cè)量、計(jì)算鼻咽部病變的碘濃度、標(biāo)準(zhǔn)碘濃度以及不同能量范圍的能譜衰減曲線的斜率，可初步鑒別鼻咽癌及鼻咽淋巴瘤，進(jìn)一步運(yùn)用ROC曲線可篩選出最佳診斷閾值，可作為對(duì)兩組腫瘤鑒別的有效指標(biāo)，為臨床工作者做出科學(xué)正確的診斷提供了參考。本研究由于樣本量的局限性，存在一定的抽樣誤差，且未對(duì)鼻咽淋巴瘤具體病例類型進(jìn)行分類研究，也尚未涉及鼻咽部感染性病變，僅獲得了一些初步結(jié)論，需要逐步完善病例數(shù)量、種類，進(jìn)一步加深研究。