微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)SuperPATH與直接前方入路的療效比較

L.Rodrigue.Grace Glele Aho，汪雷，章洪喜，唐品愷，潘展鵬，王毓幸，白永樂，謝軍

(1. 江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院骨科，江蘇 鎮(zhèn)江 212001； 2. 合陽(yáng)縣人民醫(yī)院骨科， 陜西 合陽(yáng) 715300)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是骨科領(lǐng)域最成功的手術(shù)之一。近年來，為了獲得更好的手術(shù)療效和實(shí)現(xiàn)術(shù)后早期不受限制地活動(dòng)，微創(chuàng)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)得到了推廣[1]。常用的微創(chuàng)全髖置換入路有從髖關(guān)節(jié)后方的SuperPATH入路，也有直接前方入路(direct anterior approach，DAA)。SuperPATH也稱為后上關(guān)節(jié)囊經(jīng)皮輔助通道微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換入路，是最新的微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)入路之一。SuperPATH入路利用了由Penenberg等[2]在2004年提出的PATH技術(shù)經(jīng)皮輔助切口，可以在不松解髂脛束、不切斷短外旋肌的情況下，采用置入輔助通道的方法進(jìn)行髖臼側(cè)磨銼準(zhǔn)備。SuperPATH全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在2014年首次引入中國(guó)，之后學(xué)者們做了多項(xiàng)研究來比較SuperPATH入路和后外側(cè)常規(guī)入路、外側(cè)入路等其他手術(shù)入路的療效。DAA微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換入路是另一種廣泛使用的前方微創(chuàng)全髖置換入路，它能夠顯著減少失血量、降低手術(shù)后疼痛、減少術(shù)后脫位并實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)，也具有很好的療效。本研究采用隨機(jī)對(duì)照的方法，對(duì)SuperPATH和DAA兩種微創(chuàng)全髖置換手術(shù)的療效進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 病例資料

2018年2月至2019年9月江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院骨科連續(xù)97例符合手術(shù)適應(yīng)證的患者，由同一組外科醫(yī)生進(jìn)行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，患者隨機(jī)入組接受SuperPATH或DAA微創(chuàng)全髖置換。其中SuperPATH組49例，DAA組48例，兩組受試者均植入微創(chuàng)公司或施樂輝公司生物型全髖關(guān)節(jié)假體。入組標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)蝹?cè)股骨頸骨折和骨性關(guān)節(jié)炎患者，符合全髖置換手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn):類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重髖臼缺損，惡性腫瘤轉(zhuǎn)移，一期雙側(cè)全髖置換，髖關(guān)節(jié)翻修，體重指數(shù)(BMI)>35 kg/m2，或者伴有腦梗死、精神障礙等影響手術(shù)療效的嚴(yán)重內(nèi)科疾病患者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 SuperPATH手術(shù)[3-4]患者取側(cè)臥位，髖部屈45°，內(nèi)旋10°～15°。從大轉(zhuǎn)子頂端為起點(diǎn)向近端縱向切開6～8 cm。利用臀中肌和梨狀肌之間的間隙進(jìn)入，用Zelpi自動(dòng)牽開器將臀中肌牽開，從大轉(zhuǎn)子窩到髖臼緣近端1 cm處縱向切開髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊。股骨髓腔開口在梨狀肌窩處，用鈍性干骺端鉸刀擴(kuò)大股骨近端，然后使用逐級(jí)增大的髓腔銼完成股骨近端髓腔擴(kuò)大，保持股骨頭和股骨頸的完整，在不脫位關(guān)節(jié)的情況下使用擺動(dòng)鋸進(jìn)行股骨頸截骨，在股骨頭內(nèi)插入2根Schanz針將股骨頭取出。髖臼準(zhǔn)備階段首先切除髖臼盂唇，在主切口遠(yuǎn)端股骨后方1～2 cm處切開1 cm的皮膚輔助切口，鈍性穿刺器穿入關(guān)節(jié)囊，在切口中放置一個(gè)輔助套管。通過主切口將髖臼籃式鉸刀置入髖臼內(nèi)，通過輔助套管放入鉸刀傳動(dòng)軸，二者連接后，進(jìn)行髖臼磨銼。髖臼杯假體通過主切口放置，并使用適配手柄從輔助套管進(jìn)行沖擊壓配。髖臼杯放入試襯和股骨頭試模。模塊化試頸插入髓腔銼。在助手的幫助下，通過抬高或降低手術(shù)腳或膝蓋來控制旋轉(zhuǎn)，將股骨頭試模和頸部連接在一起完成復(fù)位，術(shù)中進(jìn)行前后位X線透視確定肢長(zhǎng)、偏心距和確認(rèn)假體位置滿意。然后將試件分離并移除。安放最終襯墊和股骨頭假體，然后植入股骨柄假體，使用頸對(duì)頭技術(shù)再次復(fù)位?？p合修復(fù)髖關(guān)節(jié)囊，臀肌筋膜和皮膚用縫合線完全閉合。

1.2.2 DAA手術(shù)技術(shù)[5]患者取側(cè)臥位，以大轉(zhuǎn)子前側(cè)為起始點(diǎn)做10～12 cm前外縱切口，切口起點(diǎn)位于髂前上棘向后兩指寬處，切開闊筋膜張肌，顯露出肌纖維，切開股直肌腱膜，并在前部分離，用自動(dòng)牽開器分開闊筋膜張肌和股直肌。分離并顯露前關(guān)節(jié)囊。使用特制拉鉤顯露股骨頸，進(jìn)行截骨和髖臼側(cè)準(zhǔn)備。股骨側(cè)準(zhǔn)備階段，充分松解關(guān)節(jié)囊或梨狀肌等組織后用一個(gè)雙齒Hohmann牽開器使股骨充分抬起。然后按照通常的方法進(jìn)行股骨擴(kuò)髓。安裝大小合適的假體試模復(fù)位并透視，試件分離取出后植入最終假體。然后用縫線縫合髖關(guān)節(jié)囊，縫合臀肌筋膜和皮膚。

1.3 臨床隨訪

分別于術(shù)前，術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)評(píng)估兩組患者的Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分(HHS)。視覺模擬評(píng)分(VAS)在術(shù)后6 h、12 h、1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)進(jìn)行評(píng)估。同時(shí)記錄切口長(zhǎng)度、失血量、從切皮到縫皮的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、輸血發(fā)生率以及并發(fā)癥發(fā)生情況。兩組術(shù)后均進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)前后位及側(cè)位X線片檢查。用X線片測(cè)量術(shù)后髖臼杯外展角和前傾角大小，以及股骨柄位置(分為中立位、外翻或內(nèi)翻)，若外翻或內(nèi)翻角度在5°以內(nèi)則為良好結(jié)果。住院時(shí)間定義為患者在醫(yī)院停留的總天數(shù)。所有患者均簽署知情同意書。本研究通過了江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組間均數(shù)比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料(率)采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組患者術(shù)前BMI、VAS評(píng)分、HHS評(píng)分和年齡均無顯著性差異，見表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)比較

結(jié)果見表2。SuperPATH組切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、首次下床時(shí)間均明顯小于DAA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SuperPATH組的失血量少于DAA組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組間輸血率、下肢長(zhǎng)度差比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 臼杯外展角兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，臼杯前傾角和股骨柄位置良好率兩組無明顯差異。住院時(shí)間兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.3 兩組術(shù)后隨訪比較

在術(shù)后6 h、12 h、1周SuperPATH組較DAA組VAS評(píng)分明顯降低，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月兩組VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后第1周SuperPATH組HHS評(píng)分與DAA相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月隨訪時(shí)SuperPATH組HHS評(píng)分明顯高于DAA組。見表3。

2.4 并發(fā)癥

兩組術(shù)后住院期間均有1例發(fā)生脫位，經(jīng)閉合復(fù)位加牽引治療后恢復(fù)。DAA組術(shù)后X線片上發(fā)現(xiàn)大轉(zhuǎn)子輕度骨折7例；股外側(cè)皮神經(jīng)損傷7例，表現(xiàn)為股外側(cè)皮神經(jīng)支配區(qū)麻木或疼痛。兩組均無感染和下肢深靜脈血栓形成，沒有出院后3個(gè)月內(nèi)因并發(fā)癥再入院病例。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)比較

表3 SuperPATH組與DAA組術(shù)后隨訪比較

3 討論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能有效緩解重度髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等疾病的疼痛和功能障礙，提高生活質(zhì)量。研究表明微創(chuàng)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(微創(chuàng)后路、前路、外側(cè)或微創(chuàng)雙切口入路)對(duì)減少失血量、早期快速康復(fù)、減少術(shù)后疼痛、減少手術(shù)瘢痕具有重要意義[6-7]。

本研究比較了 SuperPATH和DAA微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)中相關(guān)數(shù)據(jù)，結(jié)果表明，SuperPATH組切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間和首次下床時(shí)間均明顯優(yōu)于DAA組。SuperPATH入路因?yàn)椴捎昧送ǖ兰夹g(shù)，使手術(shù)切口進(jìn)一步減小，手術(shù)創(chuàng)傷也進(jìn)一步減少，因而肌肉和軟組織得到更好的保護(hù)，能夠?qū)崿F(xiàn)更早的下床活動(dòng)。假體放置位置的影像學(xué)結(jié)果顯示，兩種術(shù)式的臼杯前傾角、股骨柄的位置以及下肢長(zhǎng)度差無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。SuperPATH組臼杯外展角優(yōu)于DAA組。可能是因?yàn)榇蠖鄶?shù)醫(yī)生原來習(xí)慣使用后外側(cè)入路進(jìn)行全髖置換術(shù)，操作習(xí)慣更容易適應(yīng)，對(duì)于髖臼放置的外展角會(huì)更加準(zhǔn)確。DAA入路對(duì)于肥胖或肌肉強(qiáng)壯的患者，股骨柄側(cè)操作比SuperPATH困難，不容易放置在中立位。但我們相信，隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，DAA入路對(duì)假體位置的把握也會(huì)逐步準(zhǔn)確。

術(shù)后功能隨訪結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)SuperPATH組HHS評(píng)分均高于DAA組。術(shù)后6 h、12 h、1周，SuperPATH組VAS評(píng)分明顯低于DAA組；術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)，兩組VAS評(píng)分無明顯差異。

本課題組的前期研究[4]報(bào)告了46例SuperPATH入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，患者術(shù)前平均HHS評(píng)分28.9分，術(shù)后1年提高到92.3分，療效優(yōu)良；術(shù)前VAS平均分?jǐn)?shù)為7.62，1年隨訪后，VAS評(píng)分為0.87，術(shù)后疼痛明顯好轉(zhuǎn)。Hoell等[8]和Reichert等[1]的研究則報(bào)告了DAA入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后HHS評(píng)分明顯改善；歐陽(yáng)晨波等[9]和Barrett 等[10]分別報(bào)道SuperPATH入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和DAA手術(shù)術(shù)后疼痛明顯好轉(zhuǎn)。這些研究中，沒有直接對(duì)SuperPATH入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和DAA手術(shù)術(shù)后功能和疼痛評(píng)分進(jìn)行對(duì)比研究。本組資料發(fā)現(xiàn)SuperPATH組術(shù)后早期的VAS疼痛評(píng)分和HHS評(píng)分均好于DAA組，原因是SuperPATH組切口更小、術(shù)中軟組織松解更少，而且SuperPATH入路全程使用小巧的專用自動(dòng)拉鉤，手術(shù)中對(duì)組織牽拉撬撥更少，術(shù)后創(chuàng)傷反應(yīng)輕微。

兩種微創(chuàng)入路都能降低假體脫位率，實(shí)現(xiàn)早期康復(fù)。SuperPATH入路保留了完整的外旋肌和修復(fù)了關(guān)節(jié)囊，明顯減少了后脫位的風(fēng)險(xiǎn)。Han等[11]研究也表明保留外旋肌可以將脫位率從6.2%降低到1.8%。本研究中，SuperPATH組僅發(fā)生1例術(shù)后脫位(2.04%)。DAA入路因?yàn)槭乔叭肼?，后方結(jié)構(gòu)沒有損傷，因此關(guān)節(jié)術(shù)后脫位發(fā)生率也明顯降低。本研究中DAA組脫位率為2.08%(1/48)。Homma等[12]和Moreau[13]也得出了同樣的結(jié)論，即DAA方法減少了后脫位的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中， SuperPATH組和DAA組患者術(shù)后早期均可實(shí)現(xiàn)基本無限制活動(dòng)。SuperPATH組中沒有發(fā)生術(shù)中骨折，DAA組中有14.58%的患者(7/48)術(shù)中骨折(大轉(zhuǎn)子骨折)。DAA組大轉(zhuǎn)子骨折發(fā)生率較高的原因是，初學(xué)者做DAA入路股骨側(cè)顯露和操作較困難，尤其對(duì)于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重和較為肥胖的患者，在撬撥顯露和用力提拉時(shí)，DAA入路股骨大轉(zhuǎn)子骨折的風(fēng)險(xiǎn)較大。本研究中，SuperPATH組的輸血率為4.1%(2/49)，DAA組為4.2%(2/48)，輸血率均較低，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國(guó)外Gofton等[14]對(duì)經(jīng)皮全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后30 d的再入院率和出院情況進(jìn)行了研究，并發(fā)現(xiàn)輸血率為3.3%。Yoshihara等[15]報(bào)告常規(guī)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的總體輸血率較高，為25.5%。兩種微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)輸血率均較低，原因是切口較小，基本不切斷肌肉，術(shù)中保留短外旋肌和關(guān)節(jié)囊，這些措施減少了手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)中出血，是降低輸血率的關(guān)鍵因素。SuperPATH組手術(shù)創(chuàng)傷和出血較DAA組更小一些，考慮與SuperPATH術(shù)中軟組織松解較少、出血較少有關(guān)。

綜上，SuperPATH術(shù)式在縮短切口長(zhǎng)度、減少術(shù)后首次下床時(shí)間、減少術(shù)中大轉(zhuǎn)子骨折發(fā)生率、提高術(shù)后早期HHS評(píng)分、減少術(shù)后早期疼痛等方面優(yōu)于DAA，在減少術(shù)后脫位以及早期無限制活動(dòng)方面和DAA相當(dāng)。DAA微創(chuàng)全髖置換手術(shù)在初學(xué)者大粗隆骨折等并發(fā)癥發(fā)生率較高，但DAA手術(shù)切口顯露比SuperPATH清楚，所以植入髖臼螺釘更容易，而且DAA手術(shù)中不需要使用頭燈等輔助冷光源進(jìn)行術(shù)野深部照明，不需要做輔助通道，需要的特殊工具也比較少，更容易獲取，所以比SuperPATH術(shù)式方便。