601例頸部腫塊的臨床病例分析

汪李琴 周涵 史雅文

[摘要] 目的 回顧性分析頸部腫塊臨床病例資料，以提高對頸部腫塊的診療水平。 方法 收集南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科2010年1月至2018年12月期間收治住院的601例頸部腫塊患者資料，分析疾病的發(fā)病規(guī)律、影像學(xué)特點(diǎn)和病理結(jié)果。 結(jié)果 根據(jù)術(shù)后病理，分為甲狀腺疾病組98例（16.3%）和非甲狀腺疾病組;非甲狀腺組又分為炎性包塊組75例（12.5%），先天性疾病組205例（34.1%），良性腫瘤組74例（12.3%）和惡性腫瘤組149例（24.8%）。甲狀腺疾病中女患者多于男患者，而頸部惡性腫瘤中男患者多于女患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;不同疾病年齡差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），先天性疾病組年齡低于甲狀腺疾病、炎性包塊、良性腫瘤和惡性腫瘤組（P<0.05）;惡性腫瘤組年齡高于甲狀腺疾病、炎性包塊、良性腫瘤組（P<0.05）。不同疾病病程差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），炎性包塊的病程短于先天性疾病、良性腫瘤、惡性腫瘤（P<0.05）;而頸部非甲狀腺腫瘤，惡性腫瘤的病程短于良性腫瘤，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 頸部腫塊病理類型多樣，臨床及影像學(xué)表現(xiàn)多變，應(yīng)掌握其各項特征，以提高常見疾病及罕見病的確診率及診療水平。

[關(guān)鍵詞] 頸部腫塊;腫瘤;先天性疾病;甲狀腺疾病;炎性包塊

[中圖分類號] R445.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）36-0092-05

Clinical analysis of 601 cases of the cervical mass

WANG Liqin? ?ZHOU Han? ?SHI Yawen

Department of Otorhinolaryngology， the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University， Nanjing? ?210029， China

[Abstract] Objective To retrospectively analyze the clinical data of cervical mass to improve the diagnosis and treatment of cervical mass. Methods The data of 601 patients with cervical mass admitted to the Department of Otorhinolaryngology in the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University from January 2010 to December 2018 were collected. The pathogenesis regularity， imaging characteristics， and pathological results of the disease were analyzed. Results According to postoperative pathology， the patients were divided into thyroid disease group （n=98） and non-thyroid disease group（n=503）. The non-thyroid disease group was divided into the inflammatory mass group （n=75， 12.5%）， the congenital disease group （n=205， 34.1%）， benign tumor group （n=74， 12.3%） and malignant tumor group （n=149， 24.8%）. There were more female patients than males in thyroid diseases， while there were more male patients than females in cervical malignancies， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There were significant differences in the age of different diseases（P<0.05）. The age of the congenital disease group was lower than that of thyroid disease， inflammatory mass， benign tumor， and malignant tumor groups（P<0.05）， and the age of the malignant tumor group was higher than that of thyroid disease， inflammatory mass， and benign tumor groups （P<0.05）. There were significant differences in the course of different diseases（P<0.05）. The course of inflammatory mass was significantly lower than that of congenital diseases， benign tumors， and malignant tumors （P<0.05）. However， in cervical non-thyroid tumors， the course of malignant tumors was significantly different from that of benign tumors （P<0.05）. Conclusion The pathological types， clinical and imaging manifestations of cervical mass are diverse. The characteristics should be mastered to improve the diagnosis rate and the level of diagnosis and treatment of common diseases and rare diseases.

[Key words] Cervical mass; Tumor; Congenital disease; Thyroid disease; Inflammatory

頸部腫塊是位于下頜骨以下、鎖骨以上的腫塊，多見于頸正中部、側(cè)頸部及鎖骨上等，通常于無意間發(fā)現(xiàn)（肉眼可見、觸及或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)），是耳鼻咽喉頭頸外科中常見的疾病之一[1]。頸部腫塊的病因復(fù)雜，病理類型眾多，可由先天性疾病、外傷、感染性疾病、良性或惡性腫瘤引起[2-3]。無癥狀的頸部腫塊可能是頭頸部腫瘤的最早或唯一的臨床表現(xiàn)，例如頭頸部鱗狀細(xì)胞癌（Head and neck squamous cell cancers，HNSCC）、淋巴瘤、甲狀腺或唾液腺癌，延遲診斷會直接影響腫瘤的分期、治療及預(yù)后[4-6]。因此如何通過分析患者的臨床特點(diǎn)，作出初步診斷，減少誤診、漏診至關(guān)重要。本研究回顧性分析2010年1月至2018年12月于我科住院的601例頸部腫塊病例，分析其病理類型、臨床特點(diǎn)及影像學(xué)表現(xiàn)，以提高對頸部腫塊的確診率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年1月至2018年12月以頸部腫塊為主訴至南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科住院的601例患者的臨床資料，其中男330例，女271例，年齡23個月～91歲，平均（46.3±17.1）歲，病程1 d～50余年，平均50（36，61）個月。分析患者一般情況、臨床特點(diǎn)、影像學(xué)表現(xiàn)及病理結(jié)果，總結(jié)規(guī)律。

1.2 方法

根據(jù)病因及術(shù)后病理結(jié)果，將病例分為甲狀腺疾病組和非甲狀腺疾病組，非甲狀腺疾病組又分為炎性包塊組、先天性疾病組、腫瘤組（良性腫瘤組和惡性腫瘤組）。分析各個疾病組的性別構(gòu)成、發(fā)病年齡特點(diǎn)、病程及影像學(xué)表現(xiàn)特點(diǎn)。并將患者年齡按照0～19歲、20～39歲、40～59歲、≥60歲分為四組，分析同一年齡組不同性質(zhì)腫塊的構(gòu)成比及同一性質(zhì)腫塊在不同年齡段的構(gòu)成比。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對符合正態(tài)分布的計量資料（年齡）采取SNK檢驗;對不符合正態(tài)分布的計量資料（病程）以M（P25，P75）表示，組間比較采用KW檢驗及多重比較Bonferroni校正;對性別、年齡分組等計數(shù)資料采用χ2檢驗;P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床情況

601例頸部腫塊患者中，甲狀腺疾病98例（16.3%）;炎性包塊75例（12.5%），包括頸部非特異性炎癥62例，結(jié)核傾向5例，肉芽腫8例;先天性疾病205例（34.1%），其中甲狀舌管囊腫或瘺140例，鰓裂囊腫或瘺40例;腫瘤性疾病223例（37.1%），其中良性腫瘤74例（12.3%），惡性腫瘤149例（24.8%）。良性腫瘤中，最常見的為神經(jīng)鞘瘤25例，其次為脂肪瘤16例。惡性腫瘤包括原發(fā)性惡性腫瘤28例和繼發(fā)性惡性腫瘤121例，原發(fā)性惡性腫瘤中淋巴瘤最常見，共20例;繼發(fā)性惡性腫瘤的原發(fā)灶最常見位于喉部59例，其次位于喉咽部23例，位于鼻咽部8例，未找到原發(fā)灶8例。具體疾病分類情況見表1～4。

2.2 發(fā)病特征

2.2.1 不同疾病性別情況? 甲狀腺疾病患者中女性比例高于男性（P<0.05），相反，惡性腫瘤患者中男性比例高于女性（P<0.05），而在炎性包塊、先天性疾病、頸部良性腫瘤中性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

2.2.2 不同疾病年齡差異比較? 甲狀腺疾病、炎性包塊、先天性疾病、良性腫瘤、惡性腫瘤患者的年齡分別為（50.3±13.3）、（47.5±19.2）、（37.4±18.0）、（48.5±13.6）、（60.5±11.7）歲，五組疾病年齡總體差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），先天性疾病組年齡低于甲狀腺疾病、炎性包塊、良性腫瘤和惡性腫瘤組（P<0.05），惡性腫瘤組年齡高于甲狀腺疾病、炎性包塊、良性腫瘤組（P<0.05），進(jìn)一步將患者按照不同年齡段分組，結(jié)果顯示不同疾病患者的年齡分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），同一年齡段患者頸部腫塊疾病分布差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表6～7。

2.2.3 不同疾病病程差異比較? 甲狀腺疾病、炎性包塊、先天性疾病、良性腫瘤、惡性腫瘤患者的病程分別為1（0.5，6）、1（0.2，3）、3（1，24）、4（1，24）、2（1，5）個月，經(jīng)多組間KW檢驗及多重比較Bonferroni校正，結(jié)果顯示不同疾病的病程存在顯著差異，其中，炎性包塊的病程顯著低于先天性疾病、良性腫瘤、惡性腫瘤，甲狀腺疾病的病程顯著低于先天性疾病、良性腫瘤（P<0.05）。而在頸部腫瘤中，惡性腫瘤的病程短于良性腫瘤，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表8。

2.3 疾病的影像學(xué)特征

術(shù)前影像學(xué)檢查可幫助鑒別頸部腫塊性質(zhì)，經(jīng)分析601例病例的影像學(xué)圖像及復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，就幾種常見的典型的頸部包塊病例，其相應(yīng)的圖像特點(diǎn)歸納如下。

先天性疾病中最常見的是甲狀舌管囊腫，甲狀舌管囊腫常表現(xiàn)為頸部中線囊性腫塊，位于舌骨水平以下，CT表現(xiàn)為邊界清晰、壁薄光滑的腫塊，增強(qiáng)后通常有環(huán)形強(qiáng)化，感染后強(qiáng)化明顯[7]。鰓裂囊腫位于胸鎖乳突肌的前內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)外動脈的外側(cè)，其CT表現(xiàn)與甲狀舌管囊腫類似[7]。囊性淋巴管瘤又稱為水瘤，常發(fā)生于頸部后三角區(qū)，但可延伸至鎖骨后，腋下及縱隔等多部位，向上可延及頜下，口底等，CT表現(xiàn)為無邊界、多灶性的低密度影，無感染時為水樣密度，感染后密度增高[8]。而表皮囊腫及支氣管源性囊腫與以上幾種常見先天性疾病的鑒別常需要依靠術(shù)后病理檢查結(jié)果。

良性腫瘤中最常見的是頸部神經(jīng)源性腫瘤，神經(jīng)源性腫瘤位于頸動靜脈的內(nèi)側(cè)，血管可受壓向外側(cè)移位，常單發(fā)，增強(qiáng)時無明顯強(qiáng)化，邊緣環(huán)狀低密度，內(nèi)部相對較高密度，有時有斑駁高低混雜密度[9]。頸動脈體瘤位于頸總動脈分叉處，包繞頸總動脈、頸內(nèi)動脈和頸外動脈，增強(qiáng)時有明顯強(qiáng)化[10-11]。脂肪瘤多位于頸后區(qū)，CT表現(xiàn)為不規(guī)則軟組織腫物內(nèi)含有脂肪。血管瘤CT表現(xiàn)為低密度或等密度，邊界清楚的腫塊，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化。

頸部原發(fā)性惡性腫瘤中最常見的是淋巴瘤，淋巴瘤的CT表現(xiàn)常為邊緣規(guī)則、密度均勻，增強(qiáng)時無明顯強(qiáng)化，多伴有淋巴結(jié)受累[12]。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌CT表現(xiàn)為密度不均勻的圓形或橢圓形腫塊，邊緣強(qiáng)化、內(nèi)部呈低密度，同時多能找到原發(fā)部位的腫塊。見圖1～5。

3 討論

頸部腫塊是耳鼻咽喉頭頸外科中常見的疾病之一，其臨床表現(xiàn)有一定的規(guī)律性，Skandalakis[13]提出來4個80%規(guī)律和3個7規(guī)律，即成人非甲狀腺的頸部腫塊中約80%是腫瘤，腫瘤中約80%為惡性腫瘤，惡性腫瘤中約80%為轉(zhuǎn)移性腫瘤，轉(zhuǎn)移性腫瘤中約80%原發(fā)灶來源于口腔、鼻腔、咽和喉等鎖骨以上部位。病程7 d者多為急性炎癥，7個月者多為腫瘤，7年者多為先天性腫塊。本次統(tǒng)計資料表明先天性腫塊占非甲狀腺腫塊的40.8%，腫瘤性包塊占非甲狀腺包塊的44.3%，腫瘤中66.8%為惡性腫瘤，惡性腫瘤中81.2%為轉(zhuǎn)移性腫瘤，轉(zhuǎn)移性腫瘤中90.1%原發(fā)灶來源于鎖骨以上，再單獨(dú)計算成人非甲狀腺腫塊中，先天性包塊占29.7%，腫瘤性包塊占48.6%，與Skandalakis規(guī)律比較，先天性包塊比例明顯增高，腫瘤性包塊比例明顯降低，同樣在李宏[14]、吳擁軍[15]、曹夢龍[16]大樣本臨床病例研究中，腫瘤性包塊占頸部非甲狀腺包塊的比例分別為58.2%、54.3%和45%，明顯低于Skandalakis提出的80%。究其原因，隨著醫(yī)療水平的提高，當(dāng)下百姓對疾病的關(guān)注度增加，一些長期存在的腫塊往往也能夠主動就診，通過手術(shù)切除，以致先天性腫塊診治率高。同樣的原因，部分腫瘤在出現(xiàn)頸部轉(zhuǎn)移灶之前就能夠被早期診斷和治療，以致惡性腫瘤比例較以往低。當(dāng)然，惡性腫瘤的概率仍然相當(dāng)高，臨床上需要高度重視，爭取早期診斷。腫塊的生長方式存在時間對診斷至關(guān)重要，已存在數(shù)年且變化很小的腫塊很可能是良性疾病，例如先天性疾病、良性腫瘤等，如果腫塊大小隨時間而波動，并在上呼吸道感染時增大，則常為先天性囊腫伴感染。病程短、快速增大的腫塊多為感染或快速生長的惡性腫瘤可能。本次統(tǒng)計資料中炎性包塊的中位病程為1個月，其中急性炎癥病程在10 d以內(nèi)，而慢性及特異性炎癥病程較長，最長達(dá)10年，先天性包塊中位病程為3個月，明顯短于Skandalakis規(guī)律，可能與先天性包塊早期無癥狀不易被發(fā)現(xiàn)相關(guān)。

本組資料顯示不同性質(zhì)腫塊在不同年齡組構(gòu)成比比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。此外，40歲以上男性考慮惡性腫瘤可能性大，而兒童或者青少年考慮先天性疾病可能性大。

術(shù)前B超、CT及MR等影像學(xué)手段對頸部腫塊性質(zhì)的判斷也尤為重要，不同疾病的影像學(xué)特征也有所差別。超聲檢查作為侵入性最小的成像技術(shù)，具有無創(chuàng)、可實時評估腫塊與其毗鄰結(jié)構(gòu)的關(guān)系，以及易于引導(dǎo)FNA。超聲結(jié)果依賴于檢查者經(jīng)驗，對于多數(shù)成人頸部腫塊患者應(yīng)首選增強(qiáng)CT，CT和MRI能夠顯示腫塊特征及其與頭頸部正常解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，還有助于識別轉(zhuǎn)移灶患者的原發(fā)灶，且可用于血管造影（CTA和MRA），其有助于評估血管來源的腫塊。通過這些影像學(xué)檢查能準(zhǔn)確判斷腫塊的位置，了解腫塊與周圍結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系，以便制定最佳的手術(shù)方式[17]。臨床上綜合患者的一般情況及疾病發(fā)病特點(diǎn)，結(jié)合進(jìn)一步的影像學(xué)檢查作出初步診斷，最終需要依靠切除活檢病理結(jié)果確診。

頸部腫塊種類較復(fù)雜，除常見疾病外，還應(yīng)提高對一些罕見疾病的認(rèn)識，以指導(dǎo)臨床診治。此次統(tǒng)計資料中，出現(xiàn)木村病、Castleman病、Masson瘤、碰撞瘤、前腸囊腫等罕見病例。木村病2例，均為男性，平均年齡50歲，平均病程22 d，經(jīng)手術(shù)切除后分別隨訪9年、3年未復(fù)發(fā)，木村病又稱嗜酸性粒細(xì)胞增多性淋巴肉芽腫，是一種病因不明的、慢性進(jìn)展性炎性包塊，因此對外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多及血清Ig E水平增高的男性患者，應(yīng)注意到木村病的可能[18]。Castleman病1例，男性，32歲，病程1個月，屬于局灶型，以孤立性腫大的淋巴結(jié)為特征，無明顯臨床癥狀，手術(shù)完整切除腫塊，隨訪3年，未復(fù)發(fā)。而多中心型Castleman病常為全身多部位淋巴結(jié)及器官受累，屬于侵襲性病變，預(yù)后差，主要以非手術(shù)治療為主[19]。碰撞瘤1例，老年男性，頸部轉(zhuǎn)移癌，原發(fā)灶位于鼻腔，術(shù)后病理為鼻腔碰撞瘤，胚胎性橫紋肌肉瘤及轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤，隨訪半年，未復(fù)發(fā)。

綜上所述，頸部腫塊的診斷與鑒別診斷相對困難，術(shù)前應(yīng)充分結(jié)合患者的性別、年齡、病程、影像學(xué)檢查作出初步診斷，制定治療相應(yīng)的治療方案，同時提高對少見病、罕見病的認(rèn)識，做到對頸部腫塊的早期診斷、早期治療，以提高頸部腫塊的預(yù)后。

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（收稿日期：2021-08-19）