Twin-Block和Activator矯治器對(duì)骨性Ⅱ類青少年上氣道結(jié)構(gòu)影響的研究

王越 俞萬(wàn)鈞

[摘要] 目的 通過(guò)雙墊矯治裝置（Twin-Block）和肌激動(dòng)器（Activator）的矯正，觀察治療前后及兩種矯治裝置的差異探討其對(duì)患者上氣道結(jié)構(gòu)的作用。 方法 選取2016年1月1日至2018年12月30日在寧波大學(xué)附屬人民醫(yī)院口腔科門(mén)診經(jīng)過(guò)納排標(biāo)準(zhǔn)篩選的骨性Ⅱ類青少年患者30例，其中15例戴用Twin-Block矯治器，15例戴用Activator矯治器，分析比較兩組矯治前后上氣道矢狀徑及舌骨位置的變化量及比較兩組上氣道矢狀徑和舌骨位置矯治改變量的組間比較。 結(jié)果 Twin-Block和Activator矯治器在矯治后腭咽段指標(biāo)（Ve1-Ve2、P1-P2）、舌咽段指標(biāo)（Pas1-Pas2）、舌骨矢狀向指標(biāo)（AH-CVP、AH-NP、AH-RGn）、垂直向指標(biāo)（AH-MP、AH-Or）均較矯治前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而兩組鼻咽段指標(biāo)（PNS-S、PNS-Aa、PNS-Ad1、PNS-Ad2）、喉咽段指標(biāo)（Va1-Va2）、軟腭長(zhǎng)度及厚度（PNS-P1、Sp1-Sp2）、舌骨指標(biāo)（AH-FH、AH-SN、AH-PNS）組內(nèi)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組矯治裝置治療效果的對(duì)比結(jié)果顯示，Ve1-Ve2、Pas1-Pas2、AH-MP比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其余指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 Twin-Block和Activator矯治器均能使上氣道矢狀徑及舌骨位置得到改變，提升了呼吸通氣效率。雙墊矯治裝置相較肌激動(dòng)器能更好地改善骨性Ⅱ類的腭咽段及舌咽段矢狀徑，為骨性Ⅱ類早期矯治的臨床診療給予一定的幫助及指導(dǎo)。

[關(guān)鍵詞] Twin-Block矯治器;Activator矯治器;骨性Ⅱ類;上氣道;青少年

[中圖分類號(hào)] R783.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）36-0075-05

Research on effect of Twin-Block and Activator on upper airway structure in adolescents with skeletal class Ⅱ

WANG Yue1? ?YU Wanjun2

1.Department of Stomatology， the Affiliated People′s Hospital of Ningbo University， Ningbo? ?315100， China; 2.Department of Respiratory Medicine，the Affiliated People′s Hospital of Ningbo University， Ningbo? ?315100， China

[Abstract] Objective To observe the differences between Twin-Block and Activator before and after treatment so as to investigate their effects on the upper airway structure of patients through the correction of the two devices. Methods A total of 30 adolescent patients with skeletal type Ⅱ based on the inclusion criteria from the outpatient Department of Stomatology of the Affiliated People′s Hospital of Ningbo University from January 1， 2016 to December 30， 2018 were selected. Among them， 15 cases wore Twin-Block and 15 cases wore Activator. The changes of sagittal diameter of upper airway and hyoid position before and after correction were analyzed and compared respectively between the two groups. Results After treatment with Twin-Block and Activator， the indexes of velopharyngeal segment （Ve1-Ve2， P1-P2）， glossopharyngeal segment （Pas1-Pas2）， hyoid sagittal direction （AH-CVP， AH-NP， AH-RGn）， vertical direction （AH-MP， AH-Or） were more significantly increased than those before the rectification， with statistically significant differences （P<0.05）， while there were no significant differences in the indexes of nasopharyngeal segment （PNS-S， PNS-Aa， PNS-Ad1， PNS-Ad2）， hypopharyngeal segment （Va1-Va2）， soft palate length and thickness （PNS-P1， Sp1-Sp2）， hyoid index （AH-FH， AH-SN and AH-PNS）（P<0.05）. The results showed that there were significant differences in Ve1-Ve2， Pas1-Pas2， AH-MP between the two groups （P<0.05）， but no significant differences were showed in other indexes （P<0.05）. Conclusion Both Twin-Block and Activator can change the sagittal diameter of upper airway and hyoid bone position， thus improving the respiratory and ventilation efficiency. Compared with muscle activator， the double occlusal pad removable orthodontic appliances can better improve the sagittal diameter of velopharyngeal segment and glossopharyngeal segment of adolescents with skeletal class Ⅱ， providing certain help and guidance for clinical diagnosis and treatment of early orthodontic class Ⅱ.

[Key words] Twin-Block; Activator; Skeletal class Ⅱ; Upper airway; Adolescents

骨性Ⅱ類是錯(cuò)畸形中一種常見(jiàn)的錯(cuò)畸形。國(guó)內(nèi)學(xué)者曾祥龍研究發(fā)現(xiàn)，骨性Ⅱ類恒牙初期患病率就達(dá)到26.62%[1]。國(guó)內(nèi)外研究均證實(shí)骨性Ⅱ類錯(cuò)畸形中存在上氣道結(jié)構(gòu)性狹窄[1-3]。

近年來(lái)，針對(duì)骨性Ⅱ類患者上氣道結(jié)構(gòu)性狹窄的治療方法，主要通過(guò)下頜的前伸使上氣道增大。有研究證實(shí)，下頜的前伸增大了上氣道并改善了睡眠質(zhì)量和呼吸功能[2，4-5]。Twin-Block矯治器和Activator矯治器是臨床上常用矯正下頜后縮為主的骨性Ⅱ類的功能性矯治器，是改善側(cè)貌和上氣道狹窄的有效手段[6-7]。

目前，X線頭影測(cè)量是上氣道的測(cè)量分析最常用的方法，此法成本較低、方便，能直觀地反映患者顱頜面部結(jié)構(gòu)、上氣道矢狀徑及舌骨位置。本研究通過(guò)拍攝患者頭顱側(cè)位定位片評(píng)估Twin-Block和Activator矯治器對(duì)于骨性Ⅱ類青少年患者上氣道矯治前后的變化及其對(duì)兩種矯治器的療效比較，從而為骨性Ⅱ類的早期矯治提供數(shù)據(jù)支撐和技術(shù)指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月1日至2018年12月30日寧波大學(xué)附屬人民醫(yī)院口腔科門(mén)診的經(jīng)過(guò)相同納排標(biāo)準(zhǔn)篩選的30例骨性Ⅱ類病例。患者初次尋求矯正時(shí)，接診醫(yī)生對(duì)早期矯治過(guò)程中應(yīng)該了解的事項(xiàng)詳細(xì)地囑咐患者及其父母，包括矯治的大致流程、矯治過(guò)程中存在的不良影響、矯治的預(yù)期效果以及矯治后的注意事項(xiàng)等，其同意后簽署知情同意書(shū)，分別在治療前后拍攝X線頭側(cè)片，囑咐患者兩種矯治裝置均為治療骨性Ⅱ類的早期矯治器，兩者均對(duì)凸面型產(chǎn)生有利影響且功效類似[8]，兩組患者經(jīng)過(guò)相同的納排標(biāo)準(zhǔn)篩查且錯(cuò)畸形程度類似，故兩組病例具有可比性。

根據(jù)患者所戴用的矯治器分為兩組。第一組為T(mén)win-Block組，男9例，女6例，年齡9～14歲，平均（11.6±0.7）歲。第二組為Activator組，男8例，女7例，年齡9～14歲，平均（12.2±0.8）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①觀測(cè)頭側(cè)片頸椎形態(tài)，判斷為生長(zhǎng)發(fā)育高峰期;②患者牙列為混合牙列晚期或恒牙列初期;③雙側(cè)第一磨牙關(guān)系為遠(yuǎn)中關(guān)系（遠(yuǎn)中尖對(duì)尖/完全遠(yuǎn)中）;④前牙覆蓋程度為深覆蓋Ⅰ度至Ⅱ度8 mm≥覆蓋≥3 mm;⑤矢狀骨面型主要以下頜后縮為主的骨性Ⅱ類面型，治療前上牙槽座點(diǎn)-鼻根點(diǎn)-下牙槽座點(diǎn)夾（Subspinale-nasion-superamental，ANB角）>4°，蝶鞍點(diǎn)-鼻根點(diǎn)-上牙槽座點(diǎn)夾角（Sella-nasion-superamental，SNA角）正常（82.8±4.0）°，垂直骨面型為均角型或低角型，下頜平面角（Mandibular plane angle，F(xiàn)MA）<28°[7，9];⑥身體質(zhì)量指數(shù)（Body mass index，BMI）在正常范圍內(nèi)18～25 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有影響矯治效果的口腔不良習(xí)慣（習(xí)慣性吮吸手指、咬物、咬上下唇等）者;②具有影響矯治效果的上氣道阻塞型疾病（慢性鼻炎、腺樣體及扁桃體異常）者;③具有影響矯治效果的正畸治療史、顳頜關(guān)節(jié)病史以及相關(guān)外傷史者;④依從性過(guò)低、口腔衛(wèi)生差等導(dǎo)致結(jié)果不如人意者。

1.2 方法

1.2.1 治療過(guò)程? 根據(jù)患者下頜位置設(shè)計(jì)下頜前伸后的新位置，并在口內(nèi)用蠟記錄下來(lái)。下頜前移一般為下頜骨最大前伸量的67%，垂直方向上打開(kāi)量應(yīng)超過(guò)息止頜間隙，上下前牙盡量有咬接觸，上下頜磨牙區(qū)分離4～5 mm[10]。取工作模型后，上架，制作矯治器，并進(jìn)行打磨拋光。矯治裝置完成后，約患者試戴，囑每日佩戴12～14 h，每月須前往口腔科就診，矯正時(shí)間12～18個(gè)月。待矯正結(jié)束后，多次少量調(diào)磨墊促使建立良好的咬合接觸。從制作矯治裝置至保持期結(jié)束，所有步驟均由同一名醫(yī)生操作。矯正結(jié)束的標(biāo)準(zhǔn)：首先，前牙矢狀向骨面型及咬合關(guān)系正常（覆蓋在0～3 mm）;其次，顳下頜關(guān)節(jié)無(wú)不適（無(wú)疼痛、彈響等），開(kāi)口度開(kāi)口型均正常。

1.2.2 頭顱側(cè)位片的拍攝? 所有研究對(duì)象治療前后均應(yīng)按照嚴(yán)格要求拍攝頭顱側(cè)位片。拍攝機(jī)器為芬蘭產(chǎn)頭顱定位曲面體層一體機(jī)（SOREDEX， CRANEX D）。拍攝方法為攝片時(shí)患者取端坐位，雙目平視前方，保持眼耳平面與地平面平行，上下唇自然閉合，囑咐患者拍攝時(shí)不能吞咽、說(shuō)話，咬合狀態(tài)為牙尖交錯(cuò)位，舌及口周肌放松。所有頭顱側(cè)位片均由同一口腔影像醫(yī)生拍攝。

1.2.3 X線測(cè)量項(xiàng)目? 本研究參考劉月華等[1]大量參考文獻(xiàn)及相關(guān)書(shū)籍，為減少不必要的誤差，選取了不同的基準(zhǔn)平面及基準(zhǔn)點(diǎn)獲取更準(zhǔn)確的研究數(shù)據(jù)。上氣道矢狀徑測(cè)量指標(biāo)（圖1）：①PNS-S：鼻咽段在后鼻棘和蝶鞍點(diǎn)之間的骨高度;②PNS-Aa：鼻咽段在后鼻棘和椎前之間的長(zhǎng)度;③PNS-Ad1：后鼻棘后氣道間隙;④PNS-Ad2：作后鼻棘與蝶鞍點(diǎn)和顱底點(diǎn)連線上的垂線，鼻咽段在此垂線上的長(zhǎng)度;⑤PNS-P1：后鼻棘點(diǎn)與軟腭尖點(diǎn)之間的長(zhǎng)度表示軟腭長(zhǎng)度;⑥Sp1-Sp2：軟腭最寬大處的厚度;⑦Ve1-Ve2：軟腭組織后最窄氣道間隙的寬度;⑧P1-P2：軟腭尖后間隙;⑨Pas1-Pas2：舌根后間隙;⑩Va1-Va2：會(huì)厭谷后間隙。

1.2.4 舌軟骨位置觀測(cè)指標(biāo)? 見(jiàn)圖2。①AH-Or：連接舌骨和眶下點(diǎn)兩點(diǎn)，兩點(diǎn)之間的水平向距離;②AH-RGn：連接舌骨和頦后點(diǎn)兩點(diǎn)，兩者的水平向距離;③AH-CVP：從AH點(diǎn)出發(fā)連接到頸椎前緣平面作垂線，測(cè)繪到頸椎前緣平面的距離;④AH-NP：從AH點(diǎn)出發(fā)連接到面平面作垂線，測(cè)繪到面平面的距離;⑤AH-MP：從AH點(diǎn)出發(fā)連接到下頜骨平面作垂線，測(cè)量到下頜骨平面的距離;⑥AH-FH：從AH點(diǎn)出發(fā)連接到眶耳平面作垂線，測(cè)量到眶耳平面的距離;⑦AH-SN：作舌骨點(diǎn)至前顱底平面之間的垂線，兩者的垂直向距離;⑧AH-PP：從AH點(diǎn)出發(fā)連接到腭骨水平面之間作垂線，測(cè)量到腭骨水平面的距離;⑨AH-PNS：從AH點(diǎn)出發(fā)連接到PNS點(diǎn)，測(cè)量其距離。

1.3 質(zhì)量控制

所有的頭顱側(cè)位片由同一正畸醫(yī)生應(yīng)用Winceph 7.0按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)定點(diǎn)描圖測(cè)量，完成第1次測(cè)量計(jì)算的2周后，仍然由同一測(cè)試者采取單盲法對(duì)同一樣本進(jìn)行第2次檢測(cè)，通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)中的配對(duì)t檢驗(yàn)對(duì)兩次數(shù)據(jù)進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，P>0.05為差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。取兩次測(cè)量的平均值作為測(cè)量結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)TB組及AC組進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Twin-Block和Activator矯治組矯正前后上氣道矢狀徑指標(biāo)測(cè)量值比較

兩組患者正畸治療結(jié)束后上氣道軟硬腭后氣道相關(guān)數(shù)據(jù)（Ve1-Ve2、P1-P2）及上氣道舌后氣道相關(guān)數(shù)據(jù)（Pas1-Pas2）顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P<0.05）。而上氣道鼻后氣道相關(guān)數(shù)據(jù)（PNS-S、PNS-Aa、PNS-Ad1、PNS-Ad2）、喉后氣道相關(guān)數(shù)據(jù)指標(biāo)（Va1-Va2）、軟腭組織的水平向及垂直向相關(guān)數(shù)據(jù)（PNS-P1、Sp1-Sp2）改變較小，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。表明兩種矯治器對(duì)上氣道腭咽段、舌咽段指標(biāo)是有改善的。見(jiàn)表1。

2.2 Twin-Block和Activator矯治組矯正前后舌骨指標(biāo)測(cè)量值比較

兩組患者矯治后舌骨垂直向指標(biāo)（AH-MP、AH-Or）較矯治前顯著減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明舌骨在矯治中移動(dòng)方向是往上的。舌骨位置指標(biāo)（AH-CVP）較矯治前增大，舌骨水平向指標(biāo)（AH-NP、AH-RGn）較矯治前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明舌骨在矯治中移動(dòng)方向是往上往前的。舌骨位置指標(biāo)（AH-FH、AH-SN、AH-PNS）組內(nèi)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 Twin-Block和Activator矯治組矯正前后指標(biāo)變化的組間比較

兩組療效對(duì)比顯示，軟腭區(qū)域后方氣道寬度（Ve1-Ve2）、舌體組織后方氣道寬度（Pas1-Pas2）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且TB矯治組與AC矯治組相比，前者對(duì)腭咽舌咽區(qū)域的變化較突出，證明前者的表現(xiàn)更為優(yōu)秀。其余數(shù)值均無(wú)明顯差異（P>0.05），表明TB及AC對(duì)上氣道最上段及最下段的氣道變化相差不大。見(jiàn)表3。

舌骨至下頜骨平面的垂距（AH-MP）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且TB組指標(biāo)變化低于AC矯治組，對(duì)于垂直向發(fā)育不足的病例，AC矯治器更加適合。其余指標(biāo)均無(wú)明顯差異（P>0.05），得出兩種矯治器對(duì)舌骨前后方向上的效果未見(jiàn)明顯差異。見(jiàn)表3。

3 討論

Twin-Block和Activator矯治器作為矯治下頜后縮為主的骨性Ⅱ類經(jīng)典功能矯治器，其對(duì)上氣道矢狀徑及舌骨位置的療效已得到了肯定，在矯正生長(zhǎng)發(fā)育高峰期骨性Ⅱ類矢狀向關(guān)系的同時(shí)，還使上氣道間隙顯著增大[11-12]。本研究結(jié)果顯示，兩種矯治器使上氣道腭咽段和舌咽段矢狀徑（特別是軟腭后間隙和舌根后間隙）得到了明顯增長(zhǎng)，與上述研究結(jié)果一致。且舌根后間隙的改變與軟腭后間隙及軟腭尖后間隙相比改善得更為明顯，可能是由于舌體隨著下頜的前移而向前移動(dòng)，舌咽段矢狀徑增大明顯，雖然軟腭位置也發(fā)生了前移，但軟腭受到的限制過(guò)多，除了本身因素（長(zhǎng)度、厚度、面積等），上頜骨也會(huì)對(duì)軟腭后間隙及軟腭尖后間隙造成影響，致使軟腭后矢狀徑的改善不如舌咽段明顯。

關(guān)于舌骨位置的改變，本研究結(jié)果顯示，在水平向上，AH-CVP增大（P<0.05），AH-NP、AH-Or、AH-RGn減?。≒<0.05），舌骨位置隨著下頜的前伸，通過(guò)頦舌肌使舌體向前移動(dòng);在垂直向上，AH-MP明顯減?。≒<0.05），說(shuō)明舌骨相對(duì)于下頜骨上移。其余指標(biāo)（AH-FH、AH-SN、AH-PP、AH-PNS）無(wú)明顯差異?？赡苁怯捎冢孩匐m然兩種矯治器均能使舌骨上移，但是處于生長(zhǎng)發(fā)育期的患者在高峰期期間舌體組織、頜骨牙槽高度、頜面部與顱骨骨骼生長(zhǎng)發(fā)育引起舌骨下移，故造成舌骨至眶耳平面（FH平面）、前顱底平面（SN平面）、上頜平面（PP平面）及后鼻棘點(diǎn)（PNS）的垂直距離變化不明顯;②患者舌骨垂直向位置隨著生長(zhǎng)發(fā)育逐漸向下移動(dòng)[13]。與古力巴哈·買買提力等[14]的研究結(jié)果相近。

既往研究[15-16]多以單一功能性矯治器為主，本研究通過(guò)這兩種功能性矯治裝置對(duì)兩組患者效果的研究，對(duì)比兩者間的效果。本研究結(jié)果顯示，兩種功能性矯治裝置對(duì)鼻咽段、喉咽段矢狀徑的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，效果類似。TB組相較于AC組，腭咽后間隙、舌咽后間隙的改變效果前者更佳，可能是因?yàn)椋孩訇P(guān)于下頜骨前伸的效果上，Twin-Block矯治器組患者ANB值、Wits值（上牙槽座點(diǎn)及下牙槽座點(diǎn)作功能性平面的垂線，兩垂足之間的距離）等測(cè)量值顯著減小，表明Twin-Block矯治器在矢狀向上效果更明顯[8];②在下頜骨旋轉(zhuǎn)控制程度上，TB矯治裝置控制程度更高，也就是說(shuō)，AC矯治裝置組中患者FH-MP、PFH/AFH增大量越多，下頜骨向后向下程度越大[17-18]。相關(guān)文獻(xiàn)證實(shí)，下頜向下向后旋轉(zhuǎn)度數(shù)變化越明顯，則下頜骨后方的水平向距離會(huì)變得越窄越小，特別是軟腭及舌根區(qū)域的后方[19-20]。所以Activator矯治器對(duì)下頜前伸的作用沒(méi)有Twin-Block矯治器明顯。對(duì)于舌骨位置的療效對(duì)比，本研究結(jié)果顯示，除舌骨至下頜平面的距離（AH-MP）外，其余測(cè)量項(xiàng)目差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P>0.05），Activator組減少量較多，可能是因?yàn)槠鋵?duì)下頜骨順時(shí)針旋轉(zhuǎn)作用較強(qiáng)，使下頜骨更加靠近舌骨。

目前測(cè)量分析上氣道最理想的是錐形束CT（Cone bean computed tomography，CBCT），與傳統(tǒng)二維影像及CT相比，其優(yōu)點(diǎn)較突出，價(jià)格不高，輻射量與其他方式相似，無(wú)侵入性，成像清晰，同時(shí)其對(duì)軟組織和空腔的邊界確定能力強(qiáng)于其他設(shè)備[21-22]。①本研究使用的是二維X線頭影測(cè)量方法，而上氣道是一個(gè)立體的結(jié)構(gòu)，功能性矯治帶來(lái)的變化不僅僅只是矢狀向，所以存在一定局限性。因此，Twin-Block和Activator矯治器對(duì)上氣道三維立體結(jié)構(gòu)（上氣道橫徑、上氣道截面積、上氣道體積、上氣道形態(tài)、軟腭位置等）的影響需要進(jìn)一步研究。②本研究應(yīng)該適量擴(kuò)大兩組樣本量，并設(shè)立對(duì)照組（骨性Ⅱ類空白組及正常骨面型空白組）;③功能性矯治結(jié)束后及后期的Ⅱ期矯治仍然需要繼續(xù)觀察并保留好相關(guān)資料，探討何種功能性矯治裝置與固定矯治更合適、何種矯治裝置的保持效率更高等。

綜上所述，Twin-Block和Activator矯治器均能使上氣道矢狀徑顯著增大，并使舌骨隨著下頜的移動(dòng)而向前上移動(dòng)，改善后縮的下頜骨引起的狹窄上氣道，提升呼吸通氣效率。雙墊矯治器相較肌激動(dòng)器能更好地改善以下頜后縮為主的骨性Ⅱ類上氣道（腭咽段、舌咽段）矢狀徑，為口腔正畸醫(yī)生在處理骨性Ⅱ類早期矯治的臨床診療給予一定的幫助及指導(dǎo)。

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（收稿日期：2020-12-12）