兒科重癥多發(fā)傷行舒芬太尼聯(lián)合咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療價值

徐俊峰

廈門市兒童醫(yī)院兒童重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)，福建廈門 361000

重癥多發(fā)傷是一種以病情復(fù)雜、病情發(fā)展迅速為特征的疾病，通常需要進(jìn)行緊急治療。兒科患兒在治療過程中極易產(chǎn)生恐懼、焦慮及躁動等應(yīng)激反應(yīng)，不利于臨床救治的順利進(jìn)行[1]。芬太尼與苯巴比妥鈉是臨床常用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，能夠緩解患兒的應(yīng)激反應(yīng)，糾正狀態(tài)紊亂的水電解質(zhì)。該用藥方案的缺點是引發(fā)的不良反應(yīng)較多，重癥多發(fā)傷患兒對藥物安全性的要求較高，這兩種藥物難以滿足患兒需求。咪達(dá)唑侖屬于苯二氮艸卓類藥物，該類藥物能夠松弛肌肉，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用。舒芬太尼屬于阿片類藥物，該藥鎮(zhèn)痛作用發(fā)揮較全面，其與芬太尼相比，具有較廣的安全劑量范圍。舒芬太尼與咪達(dá)唑侖具有相似的藥物機(jī)制，聯(lián)合用藥不影響兩者藥效發(fā)揮[2]。該文方便選取86例于2016年7月—2021年6月因多發(fā)傷進(jìn)入該院治療的重癥患兒作為研究對象，應(yīng)用咪達(dá)唑侖聯(lián)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，分析該方案對患兒生命體征、鎮(zhèn)靜效果及鎮(zhèn)痛效果的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取86例因多發(fā)傷進(jìn)入該院治療的重癥患兒作為研究對象，根據(jù)入院時間先后將患兒分組：將2016年7月—2018年12月入院的43例患兒編為對照組；將2019年1月—2021年6月入院的43例患兒編為觀察組。所有患兒家屬均知情該研究，并簽署知情同意書，該研究已獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。納入標(biāo)準(zhǔn)：單一因素造成≥2個解剖部位損傷；年齡≤14周歲；損傷嚴(yán)重度評分≥4分。排除標(biāo)準(zhǔn)：血流動力學(xué)不穩(wěn)定者；Ⅱ及Ⅲ級房室傳導(dǎo)阻滯者；阿片類藥物及苯二氮艸卓類藥物禁忌證者；生命垂危者；改良版格拉斯哥昏迷評分≤8分者。對照組男女各有24例、19例；年齡6個月～13歲，平均（6.43±4.83）歲；致傷原因：20例墜落傷，23例交通意外；受傷部位：12例四肢損傷，8例腹部損傷，9例胸部損傷，14例頭部損傷。觀察組男女各有25例、18例；年齡1～13歲，平均（6.21±4.25）歲；致傷原因：21例墜落傷，22例交通意外；受傷部位：11例四肢損傷，7例腹部損傷，10例胸部損傷，15例頭部損傷。兩組受傷部位、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患兒進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房后給予抗感染、糾正水電解質(zhì)、吸氧及營養(yǎng)支持等常規(guī)治療。

對照組應(yīng)用常規(guī)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，將芬太尼（國藥準(zhǔn)字H42022076，規(guī)格:0.1 mg/支）稀釋，置入微量泵以1～4μg/（kg·h）的滴注速度持續(xù)給藥；取5 mg/kg的苯巴比妥鈉（國藥準(zhǔn)字H20057384，規(guī)格：0.1 g）采用肌內(nèi)注射給藥。

觀察組應(yīng)用舒芬太尼[國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL：50μg(以舒芬太尼計)]與咪達(dá)唑侖（國藥準(zhǔn)字H19990027，規(guī)格：1 mL∶5 mg）聯(lián)合鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，依據(jù)Ramsay鎮(zhèn)靜評分[3]靜脈滴注劑量為1～5μg/（kg·h）的咪達(dá)唑侖及0.03～0.05μg/（kg·h）的舒芬太尼。

采用鎮(zhèn)靜程度評估表（richmond agitation-sedation scale，RASS）每隔4 h對兩組鎮(zhèn)靜情況進(jìn)行評估，使評分維持-1～0分，以避免過度鎮(zhèn)靜的發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄兩組自給藥至12 h內(nèi)血氧飽和度、呼吸水平、心率。

②分別于給藥1 h、給藥6 h、給藥12 h 3個時間段采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分評估兩組鎮(zhèn)靜情況，評估入睡情況、清醒狀態(tài)及不良心理等方面，以4分為臨界值，1分表明臨床狀態(tài)為不安、激動2～4分表明鎮(zhèn)靜狀態(tài)恰當(dāng)，5～6分表明鎮(zhèn)靜過度。

③分別于給藥1 h、給藥6 h、給藥12 h 3個時間段采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[4]評估兩組鎮(zhèn)痛情況，該方法通過1條標(biāo)有刻度的直尺進(jìn)行評估，10分表明難以忍受的痛感，0分表明感受不到痛感，疼痛程度與VAS分?jǐn)?shù)呈正比。

④記錄兩組停藥后躁動、惡心的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較

觀察組血氧飽和度高于對照組，呼吸、心率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）

?

2.2 兩組鎮(zhèn)痛評分比較

觀察組給藥1 h、給藥6 h、給藥12 h鎮(zhèn)痛評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組鎮(zhèn)痛評分比較[（±s）,分]

表2 兩組鎮(zhèn)痛評分比較[（±s）,分]

?

2.3 兩組鎮(zhèn)靜評分比較

觀察組給藥1 h、給藥6 h、給藥12 h鎮(zhèn)靜評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組鎮(zhèn)靜評分比較[（±s）,分]

表3 兩組鎮(zhèn)靜評分比較[（±s）,分]

?

2.4 兩組停藥后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組停藥后惡心、躁動發(fā)生率均較對照組少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組停藥后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

疼痛是一種能夠引起應(yīng)激反應(yīng)的感受，其對患兒正常生理、心理狀態(tài)造成的影響可導(dǎo)致患兒身心受損、煩躁不安及神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)，增加不良后果的發(fā)生風(fēng)險[5]。重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)多發(fā)傷患兒對鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物安全性的要求較高，因為患兒病情較危重，機(jī)體存在較大負(fù)擔(dān)，藥物的不良反應(yīng)會延長治療時間，增加痛苦體驗，不利于預(yù)后。理想的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜應(yīng)能減少患兒不良反應(yīng)及減輕焦慮、疼痛，提升其舒適性，降低不良后果的發(fā)生風(fēng)險，促進(jìn)臨床治療安全有效地進(jìn)行。芬太尼對呼吸系統(tǒng)、胃腸道的影響較大，易引發(fā)呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。苯巴比妥鈉具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜作用，在使用期間極易造成患兒的精神及生理依賴，引起較多的不良反應(yīng)。

該研究中，觀察組給藥至12 h內(nèi)血氧飽和度為（95.03±3.66）%，高于對照組（91.14±3.45）%；呼吸為（16.61±3.69）次/min，心率為（88.57±15.45）次/min，低于對照組（25.04±4.78）、（129.34±15.85）次/min（P＜0.05），該結(jié)果表明，應(yīng)用咪達(dá)唑侖聯(lián)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜重癥多發(fā)傷患兒有助于穩(wěn)定生命體征。咪達(dá)唑侖進(jìn)入機(jī)體后在短時間內(nèi)釋放親脂性堿基，能快速通過血腦屏障，避免藥物的不良反應(yīng)對機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)造成損傷，減少對機(jī)體正常生理的影響。咪達(dá)唑侖水溶性較好，使其在接近生理性pH值時，能夠關(guān)閉環(huán)狀結(jié)構(gòu)，在較短時間內(nèi)呈現(xiàn)出脂溶性，快速通過血腦屏障，擴(kuò)散于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，發(fā)揮強(qiáng)化皮質(zhì)、抑制邊緣系統(tǒng)覺醒的作用，該藥物藥效較穩(wěn)定，對心臟的影響較小，有助于維持生命體征。舒芬太尼的排泄速度較快，對患兒心肌收縮的影響較小，發(fā)揮藥效時能減少對機(jī)體正常生理的影響，使該藥物聯(lián)合咪達(dá)唑侖使用時對患兒生命體征的影響小[6-7]。賈廣文[8]研究顯示，機(jī)械通氣患兒應(yīng)用咪達(dá)唑侖與舒芬太尼聯(lián)合鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛10 min的呼吸頻率、心率分別為（22.4±3.5）、（86.2±4.5）次/min，優(yōu)于單純應(yīng)用咪達(dá)唑侖的呼吸頻率、心率（38.7±3.6）、（95.3±2.9）次/min（P＜0.05），其結(jié)果與該研究相似，表明應(yīng)用咪達(dá)唑侖聯(lián)合舒芬太尼進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜有助于穩(wěn)定生命體征。

該研究中，觀察組給藥1 h、給藥6 h、給藥12 h鎮(zhèn)痛評分分別為（2.62±0.15）分、（2.52±0.21）分、（2.54±0.33）分，均低于對照組（3.77±0.37）分、（3.48±0.43）分、（3.64±0.17）分（P＜0.05），該結(jié)果表明，應(yīng)用咪達(dá)唑侖聯(lián)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜重癥多發(fā)傷患兒鎮(zhèn)痛效果較好，且持續(xù)時間較長。舒芬太尼對阿片受體具有較強(qiáng)的親和力，經(jīng)靜脈滴注進(jìn)入機(jī)體后可快速激活阿片受體，發(fā)揮全面的鎮(zhèn)痛作用。咪達(dá)唑侖與舒芬太尼的藥理作用相似，其能夠與苯二氮艸卓受體結(jié)合作用于機(jī)體的調(diào)控蛋白，可增強(qiáng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，延長舒芬太尼的藥物時間[9-11]。

該研究中，觀察組給藥1 h、給藥6 h、給藥12 h鎮(zhèn)靜評分分別為（3.88±0.74）分、（3.96±0.38）分、（3.81±0.25）分，均高于對照組（3.21±0.13）分、（3.39±0.23）分、（3.03±0.39）分（P＜0.05），該結(jié)果表明，應(yīng)用咪達(dá)唑侖聯(lián)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜重癥多發(fā)傷患兒鎮(zhèn)靜效果較好，且持續(xù)時間較長。咪達(dá)唑侖具有較強(qiáng)的親脂性，利用靜脈途徑進(jìn)入機(jī)體，能快速到達(dá)神經(jīng)元突觸膜，與苯二氮艸卓受體結(jié)合，阻斷苯二氮艸卓受體對調(diào)控蛋白的作用，刺激γ-氨基丁酸，并與之結(jié)合，能抑制中樞神經(jīng)的傳導(dǎo)，發(fā)揮全面性的鎮(zhèn)靜效果。在對重癥多發(fā)傷患兒給藥后，藥物能夠平穩(wěn)其情緒，降低機(jī)體興奮性，使患兒的活動減少，發(fā)揮良好的鎮(zhèn)靜作用。咪達(dá)唑侖的半衰期較短，與舒芬太尼聯(lián)合使用，能夠藥物間的協(xié)同作用，延長咪達(dá)唑侖的藥物時間。因此，使用該藥物方案能夠促使患兒產(chǎn)生睡意，保持較長時間的藥效，維持睡眠，發(fā)揮較好的鎮(zhèn)靜效果[12-14]。

該研究中，觀察組停藥后惡心發(fā)生率為2.33%、躁動發(fā)生率為2.33%，均低于對照組的20.93%、23.26%（P＜0.05），該結(jié)果表明，應(yīng)用咪達(dá)唑侖聯(lián)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜重癥多發(fā)傷患兒的安全性較好。芬太尼在發(fā)揮作用的同時常伴有明顯的呼吸抑制，該藥物鎮(zhèn)痛時間短于呼吸抑制時間，在持續(xù)給藥時可產(chǎn)生藥物延時與蓄積效應(yīng)，使患兒停藥后表現(xiàn)為躁動。同時芬太尼經(jīng)靜脈給藥后藥效發(fā)揮較快，對呼吸系統(tǒng)及胃腸道形成較大的刺激，這種刺激的持續(xù)時間較長，使停藥后惡心的發(fā)生率增加。苯巴比妥鈉易造成過度鎮(zhèn)靜，降低呼吸道的廓清能力，使胃腸道蠕動減弱，對循環(huán)形成抑制，過度延伸的藥物藥理作用導(dǎo)致停藥后出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)及胃腸道癥狀。咪達(dá)唑侖具有＞90%的生物利用度，該藥物通過水解可完全轉(zhuǎn)化為代謝產(chǎn)物，能夠與葡萄糖醛酸結(jié)合，在腎臟的作用下排出體外，對呼吸系統(tǒng)及胃腸道的影響較小。舒芬太尼的生物轉(zhuǎn)化主要在肝臟及小腸內(nèi)發(fā)生，其大部分成分在24 h內(nèi)能夠排出體外，對呼吸系統(tǒng)及胃腸道的影響較小。舒芬太尼經(jīng)長時間靜脈注射，肝臟仍能保持較高清除率，停止給藥后，使機(jī)體正常生理功能能夠較快恢復(fù)[14-18]。將咪達(dá)唑侖與舒芬太尼聯(lián)合使用，能在發(fā)揮效果良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用的同時，減少患兒的呼吸系統(tǒng)及胃腸道癥狀。

綜上所述，應(yīng)用咪達(dá)唑侖聯(lián)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜重癥多發(fā)傷患兒有助于穩(wěn)定生命體征，安全性較高，具有較好的藥物效果，且作用持續(xù)時間較長。