糖尿病合并肺部感染的臨床特征及相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

陸志杰

南京南鋼醫(yī)院內(nèi)科，江蘇南京 210035

糖尿病是由于胰島素分泌和/（或）利用缺陷，由多種病因引起高血糖為特征的慢性代謝性疾病，主要發(fā)生于40歲以上人群。由于糖尿病患者免疫力降低，常合并各種感染，其中并發(fā)肺部感染的概率最高，也是導(dǎo)致糖尿病患者死亡的重要原因。糖尿病患者合并肺部感染一般病情較為嚴(yán)重，臨床癥狀并不典型，早期診斷率低、病原體檢出率低、易漏診，威脅患者生命安全[1-2]。因此探討合并肺部感染的危險(xiǎn)因素并采取有效治療方式十分重要。該研究隨機(jī)選擇2019年9月—2020年12月該院收治的糖尿病患者50例，分析合并肺部感染的高危因素以及患者臨床特征?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取南京南鋼醫(yī)院收治的50例糖尿病患者，依據(jù)是否合并肺部感染分為單純糖尿病組20例，男11例，女9例；年齡36～83歲，平均（58.60±1.57）歲；病程1～18年，平均（7.91±1.54）年。糖尿病合并肺部感染組30例，男14例，女16例；年齡38～81歲，平均（58.54±1.79）歲；病程1～17年，平均（7.85±1.67）年。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該研究通過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，空腹血糖≥7.0 mmol/L，餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L；②合并肺部感染患者符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的肺部感染標(biāo)準(zhǔn)；③合并肺部感染患者出現(xiàn)顯著發(fā)熱、咳嗽等；④患者均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18歲患者；②合并嚴(yán)重肝腎功能衰竭以及晚期腫瘤患者；③長(zhǎng)期臥床并發(fā)肺結(jié)核患者；④入院24 h死亡患者。

1.2 方法

收集患者臨床資料，采用回顧性分析法進(jìn)行研究，主要信息包括年齡、性別、住院時(shí)間、合并癥（冠心病、貧血、高血壓、腦梗死、血脂代謝異常）、糖化血紅蛋白、白蛋白、總蛋白、D-二聚體水平、超敏C反應(yīng)蛋白、降鈣素原。

1.3 觀察指標(biāo)

①對(duì)比患者肺部感染臨床特征，主要分析：發(fā)熱、咳嗽咳痰、肺啰音、食欲減退、萎靡不振等癥狀發(fā)生率；②對(duì)比患者痰液培養(yǎng)病原菌檢測(cè)狀況。主要對(duì)比：革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌感染（肺炎克雷伯菌、植物生克雷伯菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、異性枸櫞酸鹽桿菌）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病合并肺部感染患者臨床特征

糖尿病合并肺部感染30例，患者發(fā)熱5例、咳嗽咳痰9例、肺啰音10例、食欲減退13例、萎靡不振8例。

2.2 合并肺部感染患者病原菌檢出率

革蘭陽(yáng)性菌15株（含MRSA）、植物生克雷伯菌16株、肺炎克雷伯菌12株、流感嗜血桿菌12株、銅綠假單胞菌11株、異性枸櫞酸鹽桿菌18株。

2.3 合并癥發(fā)生情況分析

單純糖尿病與糖尿病合并肺部感染患者相比，合并高血壓、貧血、腦梗死、冠心病比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者超敏C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、白蛋白等比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者是否合并血脂代謝異常、總蛋白、糖化血紅蛋白比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1、表2。

表1 兩組患者合并癥發(fā)生情況對(duì)比[n(%)]

表2 兩組患者臨床各指標(biāo)水平對(duì)比（±s）

表2 兩組患者臨床各指標(biāo)水平對(duì)比（±s）

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2.4 危險(xiǎn)因素回歸性分析

分析可知超敏C反應(yīng)蛋白、白蛋白以及降鈣素原為糖尿病合并肺癌感染的重要影響因素。見(jiàn)表3。

表3 糖尿病合并肺癌感染的危險(xiǎn)因素分析

3 討論

糖尿病患者由于自身免疫功能受損常合并多種感染，在各類(lèi)型疾病內(nèi)肺炎最為常見(jiàn)[3]。現(xiàn)階段隨著糖尿病患者并發(fā)肺炎發(fā)生率提升，也使得機(jī)會(huì)性感染病原體呈逐步提升趨勢(shì)。流行病學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，全國(guó)約1.139億人患糖尿病，且有4.934億人群雖然并未患病但卻屬于發(fā)病前期，在不同類(lèi)型疾病中肺炎所引發(fā)的住院人員可占26%，由于該疾病所誘發(fā)的死亡占比則為8%[4]。糖尿病合并社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患者體內(nèi)各種病原體中最常見(jiàn)的為肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌，在各種病毒類(lèi)型中流感病毒以及腺病毒則為糖尿病CAP最為常見(jiàn)的病原體[2]。也有研究認(rèn)為糖尿病患者合并醫(yī)院獲得性肺炎時(shí)，機(jī)體內(nèi)則會(huì)出現(xiàn)銅綠假單胞菌、碳青霉烯耐藥肺炎克雷伯菌（CRKP）、鮑曼不動(dòng)桿菌等，可直接影響患者身體免疫功能，也可直接引發(fā)代謝性疾病[3-4]。

3.1 糖尿病合并肺部感染的機(jī)制

①高血糖的局部微環(huán)境可有效降低宿主肺泡巨噬細(xì)胞（AM）使得細(xì)胞黏附分子以及膜表面出現(xiàn)異常，同時(shí)也可使得病原微生物、細(xì)胞溶菌酶合成降低。AM所產(chǎn)生的各種促炎性因子降低則會(huì)使得患者細(xì)胞溶酶合成減少，也可使得殺菌能力降低。隨著AM產(chǎn)生的促炎性因子降低，最終則使得患者出現(xiàn)肺部防御功能喪失。②隨著糖尿病患者晚期糖基化終末產(chǎn)物水平（AGEs）逐步增加則可使得膠原蛋白降解量逐步減少，常會(huì)聚集于肺泡外部，進(jìn)而使得肺部順應(yīng)度下降。AGEs和其受體相互結(jié)合后則會(huì)使得各種炎癥因子濃度提升，進(jìn)而誘發(fā)患者血管內(nèi)皮損傷，也會(huì)極大提升血管通透度。肺部通氣功能、彌散能力改變也會(huì)使得病原維生素大量聚集于肺部[5-6]。③隨著患者呼吸道纖毛清除能力下降，自主神經(jīng)可使得支氣管調(diào)節(jié)能力逐步降低。④胃動(dòng)力不足以及胃食管反流會(huì)極大提升誤吸風(fēng)險(xiǎn)。

糖尿病合并肺炎的易感因素：高血糖即屬于重要易感因素，主要發(fā)生人群為長(zhǎng)期血糖水平較高患者，糖尿病病程10年患者，當(dāng)患者血清白蛋白≤40 g/L后也可極大提升發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病后患者常會(huì)由于呼吸系統(tǒng)疾病出現(xiàn)誤吸或者營(yíng)養(yǎng)不良等問(wèn)題進(jìn)而使得肺炎風(fēng)險(xiǎn)快速提升，隨著患者腎臟透析增加也會(huì)使得感染MRSA肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 影響糖尿病合并肺部感染預(yù)后的危險(xiǎn)因素

對(duì)于各種危險(xiǎn)因素分析后發(fā)現(xiàn)患者血糖水平過(guò)高、過(guò)低均會(huì)提升肺炎病死率，糖尿病患者合并CAP后入院血糖和不良預(yù)后呈正相關(guān)性；且患者高HbA1c水平和肺炎之間也有較高相關(guān)性，往往預(yù)示患者出現(xiàn)高病死率[7-8]。年齡≥65歲也是糖尿病合并肺炎患者的重要危險(xiǎn)因素，年齡提升1歲發(fā)生肺炎的概率可提升16%[9]。

對(duì)糖尿病合并肺部感染原因進(jìn)行分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者HbA1c水平升高會(huì)使得血紅蛋白氧離曲線(xiàn)向左移動(dòng)，氧釋放降低，毛細(xì)血管基底膜增厚，肺表面活性物質(zhì)減少，患者出現(xiàn)肺通氣/血流比例失調(diào)。高糖則會(huì)使血漿滲透壓提升，進(jìn)而引發(fā)核白細(xì)胞以及巨噬細(xì)胞趨勢(shì)性、吞噬性殺菌能力降低，最后引發(fā)呼吸道免疫缺陷。

3.3 糖尿病合并肺部感染患者臨床主要特征

糖尿病患者合并癥較多，對(duì)患者臨床特征進(jìn)行對(duì)比分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者主要特征為食欲減退、萎靡不振以及發(fā)熱等問(wèn)題，且患者會(huì)出現(xiàn)全身炎性反應(yīng)，部分患者并無(wú)顯著感染。糖尿病患者也會(huì)出現(xiàn)脂肪代謝障礙，當(dāng)患者甘油產(chǎn)物提升后會(huì)致病菌生長(zhǎng)能力快速提升。糖尿病合并肺部感染患者進(jìn)行痰液培養(yǎng)時(shí)主要病菌為革蘭陰性菌、肺炎克雷伯菌、植物生克雷伯菌等。從該研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)合并肺部感染并發(fā)癥的患者分離出真菌，其原因可能是患者使用多種抗菌藥物時(shí)間較長(zhǎng)，而引發(fā)二重感染，因此有效控制疾病發(fā)展需選擇合理抗感染藥物[10-11]，有部分患者是抗生素使用不合理引發(fā)菌群失調(diào)[12]。研究顯示，患者出現(xiàn)感染的原因也可能和年齡大以及病程長(zhǎng)有關(guān)，合并肺部感染可誘發(fā)多種并發(fā)癥，使得病情持續(xù)惡化，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良和心腎功能損傷[13-14]，患者免疫力降低后則會(huì)引發(fā)急性代謝紊亂。

3.4 各種危險(xiǎn)因素分析

針對(duì)各種影響因素進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者由于年齡較高且身體素質(zhì)差，自身免疫力較差，合并多種基礎(chǔ)性疾病使得患者感染概率增加。超敏C反應(yīng)蛋白為肝臟合成的急性時(shí)相蛋白，降鈣素原是無(wú)激素活性的降鈣素前肽物質(zhì)，可有效預(yù)測(cè)患者炎癥和疾病嚴(yán)重程度[15]。當(dāng)患者發(fā)生感染后，血清超敏C反應(yīng)蛋白（37.50±8.79）mg/L、降鈣素原水平（6.34±0.61）μg/L可異常升高，可有效預(yù)測(cè)感染轉(zhuǎn)歸。該次研究也認(rèn)為，糖尿病合并肺部感染患者超敏C反應(yīng)蛋白、降鈣素原指標(biāo)是單純患者指標(biāo)水平的數(shù)倍，因此與患者肺部感染呈正相關(guān)。相關(guān)學(xué)者研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，合并肺部感染患者PCT(22.82±3.51)pg/mL、超敏C反應(yīng)蛋白(0.71±0.19)mg/L相比于對(duì)照組有極大提升[16]。

患者肝臟內(nèi)合成的白蛋白半衰期為17～21 d，是維持人體免疫功能蛋白，當(dāng)患者臟內(nèi)白蛋白水平降低后會(huì)使肺部感染概率升高。血清白蛋白水平降低（含糖尿病腎病白蛋白丟失）為營(yíng)養(yǎng)不良的顯著特征，血清白蛋白可作為判定患者預(yù)后指標(biāo)。該研究中，合并肺部感染患者較單純患者的血清白蛋白水平顯著降低，說(shuō)明需對(duì)患者要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，進(jìn)而預(yù)防糖尿病患者并發(fā)肺部感染。

對(duì)患者各種合并癥進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，合并肺部感染患者常合并冠心病、貧血、高血壓、腦梗死，主要原因?yàn)榛颊吆喜⒐谛牟〉燃膊?huì)使得自身免疫能力進(jìn)一步降低，患者肺部感染概率升高。通過(guò)對(duì)各種危險(xiǎn)因素分析可知：有效降低患者合并肺部感染，需幫助患者保持呼吸道通暢。方式為幫助患者叩擊肺部、振動(dòng)儀促進(jìn)患者排痰，留取痰液標(biāo)本，鼓勵(lì)患者進(jìn)行肢體活動(dòng)，有針對(duì)性治療。糖尿病合并肺炎患者住院期間最重要的是血糖管理，血糖水平在住院期間持續(xù)且明顯＞7.8 mmol/L則考慮高血糖狀態(tài)，說(shuō)明患者可能需要接受或調(diào)整降糖治療[17-18]。

同時(shí)還需要觀察患者生命體征，關(guān)注休克和心力衰竭所引發(fā)的電解質(zhì)紊亂，及時(shí)糾正。在接受抗菌藥物治療時(shí)嚴(yán)格控制抗菌藥物使用量：①確定患者是社區(qū)或院內(nèi)感染，找出病原體后為患者進(jìn)行分層治療。②選擇抗感染藥物時(shí)要注意藥物在肺組織中的濃度；注意其是否與降糖藥物相互產(chǎn)生作用，致使血糖異常波動(dòng)等問(wèn)題[19]。③當(dāng)初始治療失敗、病情反復(fù)時(shí)，要特別關(guān)注患者是否伴有皮膚軟組織感染，如糖尿病足等肺外感染病灶，同時(shí)也需分析分支桿菌、曲霉、肺孢子菌感染風(fēng)險(xiǎn)。④建議糖尿病患者每年接種流感疫苗。

綜上所述，糖尿病為臨床常見(jiàn)慢性代謝疾病，患者常引發(fā)代謝機(jī)能變化，使得血漿滲透壓升高，巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞吞噬能力下降及其他因素，使患者機(jī)體免疫能力降低易并發(fā)肺部感染。糖尿病合并肺部感染患者降鈣素原、超敏C反應(yīng)蛋白、白蛋白為重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中咳嗽咳痰、肺啰音以及食欲減退為臨床主要表現(xiàn)。為有效控制患者肺部感染，找出各種危險(xiǎn)因素，選取有效方式干預(yù)十分重要。