獨(dú)活寄生湯加減聯(lián)合硬膜外沖擊治療肝腎虧虛型腰椎間盤(pán)突出癥30例

★ 嚴(yán)利民 黃曉濤 王翠玉 周嘉恩 謝長(zhǎng)發(fā) 張弛 方略 陳玉松（慈溪市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療健康集團(tuán)中醫(yī)醫(yī)院骨傷科 浙江 慈溪 315300）

腰突癥是骨科常見(jiàn)病，約65 %腰腿痛患者由該疾病引起，好發(fā)于青壯年體力勞動(dòng)者，且發(fā)病率高達(dá)80 %［1］。該病多由外力作用下，腰椎間盤(pán)發(fā)生退行改變，出現(xiàn)一系列癥狀，除腰痛表現(xiàn)外或伴下肢放射痛及麻木不適。其病程長(zhǎng)且易復(fù)發(fā)，發(fā)展呈進(jìn)行性特點(diǎn)，影響患者生活質(zhì)量。治療方法包括有手術(shù)及非手術(shù)方案，且手術(shù)治療患者約占所有患者的 10 %～20 % 左右［2］。目前西醫(yī)保守治療以硬膜外沖擊療法為主，該方法雖對(duì)緩解病情具有一定正面作用，但其效果單一，且易復(fù)發(fā)。目前我院應(yīng)用中醫(yī)藥獨(dú)活寄生湯加減聯(lián)合硬膜外沖擊療法治療肝腎虧虛型腰突癥，現(xiàn)結(jié)合其療效研究并做如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 從我院2018年3月— 2019年2月期間選取本院90例腰突癥肝腎虧虛型患者，隨機(jī)分為觀察組、對(duì)照1組、2組三組，每組30例。觀察組中男16例，女14例，年齡44～69歲，平均（56±13）歲；病程1～11年，平均（7±5）年；對(duì)照1組中男14，女16例；年齡45～70歲，平均（57±13）歲；病程1～10年，平均（6±5）年。對(duì)照2組中男、女各15例；年齡46～69歲，平均（58±12）歲；病程1～11年，平均（7±5）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：a.所有患者符合《腰椎間盤(pán)突出癥》［3］擬訂的腰突癥西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且符合《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中肝腎虧虛型腰突癥相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［4］；b.年齡35-70歲；c.無(wú)手術(shù)摘除椎間盤(pán)病史；d.經(jīng)同意后自愿參與本項(xiàng)目研究，且簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：a.影像學(xué)示神經(jīng)根、脊髓壓迫嚴(yán)重，有手術(shù)適應(yīng)癥；b.腰椎滑脫、骨折、術(shù)后患者；結(jié)核、感染、腫瘤等病變者；老年性腰椎骨質(zhì)疏松、椎管狹窄、椎弓根部裂患者；c.孕期或哺乳期、嚴(yán)重藥物過(guò)敏史、神經(jīng)功能異常不能配合治療、合并重要臟器嚴(yán)重器質(zhì)性病變者。

1.2 治療方法 觀察組予以獨(dú)活寄生湯加減聯(lián)合硬膜外沖擊治療，對(duì)照1組予以硬膜外沖擊治療，對(duì)照2組予以中醫(yī)藥治療。

對(duì)照1組予以單純硬膜外沖擊治療，取20 m復(fù)合液（由 30 mg曲安奈德 +100 mg維生素 B6+1 mg維生素B12+0.9 %NaCl+2 %利多卡因溶液配制成），取患側(cè)臥膝胸位，于病椎上一節(jié)段椎間隙常規(guī)消毒，利多卡因2～3 mL局麻下逐步探尋，達(dá)硬膜外回吸無(wú)異常后保持原位置，注入復(fù)合液，期間不斷詢問(wèn)患者感覺(jué)并可做相應(yīng)處理，前1/2復(fù)合液推注緩慢，后1/2復(fù)合液快速推注，從而起到?jīng)_擊作用。上述操作完成后囑患者平臥10 min，然后取坐位或站位。對(duì)照2組予以中醫(yī)藥治療，肝腎虧虛型治療以滋補(bǔ)肝腎,舒筋通絡(luò),強(qiáng)筋壯骨為主，并根據(jù)相應(yīng)臨床癥狀予辨證論治加減，方選獨(dú)活寄生湯：獨(dú)活9 g，桑寄生、杜仲、川牛膝、秦艽、細(xì)辛、茯苓、人參、川芎、防風(fēng)、當(dāng)歸、甘草、芍藥、干地黃、肉桂心各6 g。偏于腎陽(yáng)虛者，加熟附子；偏于腎陰虛者 ,加龜板 30 g先煎30min、知母、黃柏 15 g。為濃煎取汁，早晚分服，療程15 d。觀察組分別予以口服中草藥，并結(jié)合硬膜外沖擊療法，治療方法及服用方法同上述2種。

1.3 療效分析 采取VAS視覺(jué)模擬評(píng)分對(duì)痛感評(píng)估，1～10分，分值越大即疼痛感越明顯［5-6］。日本骨科學(xué)會(huì)下腰痛評(píng)分法（JOA）進(jìn)行評(píng)分，總分值29分，包含日常生活、主觀癥狀和臨床體征，分值越低，功能障礙越嚴(yán)重［7］。依據(jù)SF-36（健康調(diào)查表）評(píng)估，本次研究的主要內(nèi)容以其中的軀體健康為主，又包含：軀體疼痛、生理職能、生理功能、一般健康狀況等，分值越高表示質(zhì)量越高［8］。另外，分別于患者入院時(shí)、治療后5 d后和治療后15d采空腹靜脈血運(yùn)用elisa法檢測(cè)血清IL-1、IL-6和TNF-α指標(biāo)并行相關(guān)對(duì)比分析研究。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。組間計(jì)量資料結(jié)果用（），采用t檢驗(yàn)；組間計(jì)數(shù)資料結(jié)果用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 三組治療前后VAS、JOA評(píng)分比較 三組治療前VAS、JOA評(píng)分相持平，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；觀察組治療后VAS評(píng)分低于兩對(duì)照組治療后以及本組治療前，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）；觀察組治療后JOA評(píng)分高于兩對(duì)照組治療后及本組治療前，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 三組治療前后VAS評(píng)分、JOA評(píng)分比較（n=30）分

2.2 三組治療后炎性因子水平比較 三組治療前IL-1、IL-6和TNF-a水平相持平，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），三組治療后5d和15d的IL-1、IL-6和TNF-α水平值均低于各組治療前，除去對(duì)照1組和對(duì)照2組治療后5天TNF-α水平與本組治療前無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），余各均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。除去觀察組治療后5d的IL-6水平值與對(duì)照1、2組同時(shí)期值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），余觀察組治療后的IL-1、IL-6和TNF-α水平值均低于兩對(duì)照組治療后同時(shí)期值，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 三組治療后炎性因子水平比較

2.3 三組治療后SF-36評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 三組患者治療前、治療后15dSF-36評(píng)分（n=30） 分

3 討論

腰椎間盤(pán)突出癥是臨床骨科最常見(jiàn)的因神經(jīng)根損傷而導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙的慢性疾病之一，于上世紀(jì)30年代初由英國(guó)Mixter和Barr醫(yī)生［9］首次提出，以青壯年男性發(fā)病居多，是頸肩腰腿痛的主要病因。據(jù)統(tǒng)計(jì)在我國(guó)約有80 %的成年人患有不同程度腰腿痛，約20 %為腰突癥引起，且有逐年增加的趨勢(shì)［10］。目前臨床中西醫(yī)保守治療以硬膜外沖擊療法為主，雖然包括曲安奈德等類固醇激素類藥物單獨(dú)或與不同劑量的局麻藥聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)行硬膜外注射的療效仍存在爭(zhēng)議［11-14］，但自1978年國(guó)際腰椎學(xué)術(shù)會(huì)議就有指出“硬膜外及硬膜內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素是治療腰痛的最有效方法之一”［15］。硬膜外沖擊治療通過(guò)注入椎管內(nèi)的復(fù)合液產(chǎn)生沖擊力及壓力，并使粘連的神經(jīng)纖維無(wú)創(chuàng)分離，促進(jìn)椎間盤(pán)恢復(fù)彈性，該方案中局麻藥具有麻醉、止痛和松弛肌肉作用，類固醇激素具有擬制神經(jīng)根對(duì)炎性介質(zhì)的敏感性，降低神經(jīng)根受到壓迫和脊髓損傷的繼發(fā)性水腫。維生素類起神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)作用，加速其傳導(dǎo)功能恢復(fù)，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的再生修復(fù)［15］。但該治療后可能產(chǎn)生一定的循環(huán)紊亂，有報(bào)道指出患者在接受該治療幾天后出現(xiàn)對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)功能下降、坐骨神經(jīng)痛、腰痛和尿潴留等癥狀，故其不適用于有較多基礎(chǔ)疾病患者［16-17］，因而在本次研究過(guò)程中，研究病例選擇也盡量遵循該原則。

腰突癥在中醫(yī)學(xué)中屬于“痹癥”“腰腿痛”等的范疇。其病機(jī)為氣血瘀阻、肝腎匱乏、寒濕阻痹筋脈、不通則痛［18］。《素問(wèn)·脈要精微論篇》曰：“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣?！薄蹲C治匯補(bǔ)·腰痛》篇提出“治惟補(bǔ)腎為先，而后隨邪之所見(jiàn)者以施治?！庇纱丝梢?jiàn)，中醫(yī)治療腰突癥強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎為主，兼以活血通絡(luò)，祛風(fēng)散寒， 從而達(dá)到標(biāo)本兼治的目的［19］。獨(dú)活寄生湯首出于《備急千金要方》，是臨床治療肝腎虧虛、氣血不足腰突癥的經(jīng)典名方之一。吳昆《醫(yī)方考》指出：“腎氣虛弱，肝脾之氣襲之，令人腰膝作痛，屈伸不便，冷痹無(wú)力者，此方主之?！庇兴幚韺W(xué)研究發(fā)現(xiàn)此該藥劑具有抗炎、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、提高機(jī)體免疫力功效，能較好緩解腰腿痛癥狀［20］。高印紅［21］通過(guò)研究臨床中獨(dú)活寄生湯在肝腎虧虛型腰突癥的應(yīng)用效果，認(rèn)為該方劑是肝腎虧虛型腰突癥的選擇方案，能有效緩解疼痛，并能促進(jìn)功能恢復(fù)。閆增海［22］通過(guò)對(duì)該方劑在治療腰突癥臨床效果及安全性研究，認(rèn)為該方劑可顯著提高治療腰椎間盤(pán)突出者的臨床療效，降低VAS評(píng)分，減少住院時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生可能性，有利于患者預(yù)后，值得推廣。王濤等［23］發(fā)現(xiàn)該方劑可有效調(diào)節(jié)肝腎虧虛型腰突癥患者的炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激水平,降低IL-1β水平,提高β-ET、SOD水平,改善患者脊柱神經(jīng)功能及臨床癥狀。

諸多研究表明［19］，炎性反應(yīng)與腰突癥關(guān)系密切，炎性反應(yīng)因子可促進(jìn)炎性反應(yīng)遞質(zhì)釋放并刺激炎性細(xì)胞聚集，從而對(duì)相關(guān)神經(jīng)造成炎性反應(yīng)損害，導(dǎo)致腰部疼痛。崔可新等［24］通過(guò)分析研究經(jīng)骶裂孔硬膜囊前間隙置管注射藥物治療老年腰突癥患者，認(rèn)為該方法效果顯著，值得推廣。大量實(shí)驗(yàn)室研究指出［25］，獨(dú)活寄生湯治療腰突癥的作用主要體現(xiàn)在：抗炎、鎮(zhèn)痛；促進(jìn)骨、軟骨修復(fù)；促進(jìn)腰椎間盤(pán)纖維環(huán)的修復(fù)。此外，大量臨床運(yùn)用中醫(yī)藥聯(lián)合硬膜外沖擊治療腰突癥患者的研究發(fā)現(xiàn)其療效顯著，且能降低相關(guān)炎性指標(biāo)［1,17,26］。從上述結(jié)果可見(jiàn)，觀察組治療后VAS評(píng)分低于兩對(duì)照組治療后以及本組治療前，觀察組治療后JOA評(píng)分高于兩對(duì)照組治療后及本組治療前，表明該聯(lián)合治療方案更有利于肢體功能的恢復(fù)，生活自理能力有效提高；觀察組治療后大部分炎性因子水平低于兩對(duì)照組治療后及本組治療前，表明該聯(lián)合治療方案可有效改善炎性反應(yīng)，促進(jìn)患者康復(fù)。

綜合以上表述，本次實(shí)驗(yàn)組人員一致認(rèn)為：獨(dú)活寄生湯加減聯(lián)合硬膜外沖擊治療肝腎虧虛型腰突癥臨床效果較好，能降低患者炎性介質(zhì)的釋放，改善患者生活質(zhì)量，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，可臨床借鑒應(yīng)用。