阿替普酶治療不同時(shí)間窗發(fā)病急性腦梗死療效觀察

張葉青 王金華 陶濤濤 林霞 陳秋月 張丹紅

腦卒中是世界范圍內(nèi)第二大死亡原因和主要致殘?jiān)颍?］，由于全球人口老齡化，其發(fā)病率正在增加［2］。我國(guó)每年新發(fā)的腦卒中患者中70%為缺血性腦卒中。腦梗死是一種限時(shí)間窗治療的疾?。?］，血管再通及早期神經(jīng)功能改善與遠(yuǎn)期預(yù)后良好均相關(guān)［4］。溶栓治療是急性腦梗死的唯一有效方法［5］，主要通過(guò)溶解血栓而使閉塞的腦血管再通，從而挽救缺血半暗帶，使神經(jīng)功能受損減輕［6］。重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家推廣并取得顯著療效［7］。本文探討不同劑量rt-PA治療不同時(shí)間窗發(fā)病急性腦梗死的療效、預(yù)后及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年1月至12月本院行rt-PA靜脈溶栓治療的急性腦梗死患者122例，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①腦梗死時(shí)間窗≤4.5 h；②NIHSS評(píng)分<24分；③阿替譜酶針應(yīng)用參考《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》［8］。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦梗死時(shí)間窗>4.5 h；②NIHSS評(píng)分≥24分，考慮急性大動(dòng)脈閉塞的腦梗死患者給予急診取栓治療；③超時(shí)間窗溶栓患者。本項(xiàng)目經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 122例患者按照發(fā)病時(shí)間窗、rt-PA劑量不同分為4組。發(fā)病至用藥<3 h，rt-PA劑量0.6 mg/kg（Ⅰa組）；發(fā)病至用藥<3 h，rt-PA劑量0.9 mg/kg（Ⅰb組）；發(fā)病至用藥3～4.5 h，rt-PA劑量0.6 mg/kg（Ⅱa組）；發(fā)病至用藥3～4.5 h，rt-PA劑量0.9 mg/kg（Ⅱb組）。其中Ⅰa組42例，Ⅰb組44例，Ⅱa組13例，Ⅱb組23例。比較4組患者基線臨床資料、入院時(shí)及溶栓治療后2 h、24 h、7 d神經(jīng)功能缺損量表（NIHSS）評(píng)分、早期癥狀程度、出血轉(zhuǎn)化比例。

1.3 療效評(píng)價(jià) 采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評(píng)估，入院時(shí)及溶栓治療后2 h、24 h、7 d神經(jīng)功能缺損量表（NIHSS）評(píng)分。參照1995年全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議修訂的《腦卒中患者臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》判定療效［9］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用K-S檢驗(yàn)或S-W檢驗(yàn)評(píng)估其是否為正態(tài)性，如正態(tài)分布以（x±s）表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，如不符合正態(tài)分布，則采用近似t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組入院時(shí)基線比較 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 入院時(shí)基線比較（±s）

表1 入院時(shí)基線比較（±s）

組別 年齡（歲） 體重（kg） DNT（min） 入院時(shí)NIHSS評(píng)分Ⅰa 68.12±12.86 69.93±8.845 41.33±19.845 5.6±4.323Ⅰb 65.2±11.191 59.78±9.357 41.75±27.048 5.8±3.879Ⅱa 66.08±10.805 68.31±12.493 33.62±9.474 4.23±2.421Ⅱb 66.74±13.508 6424±11.855 37.7±18.259 3.65±2.724

2.2 溶栓后療效及預(yù)后比較 見表2～5。

表2 不同劑量不同時(shí)間窗溶栓治療后NIHSS改善程度評(píng)估（±s）

表2 不同劑量不同時(shí)間窗溶栓治療后NIHSS改善程度評(píng)估（±s）

注：Ⅰa組與Ⅱa組比較，*P<0.05；Ib組與Ⅱb組比較，△P<0.05，與入院時(shí)比較，#P<0.05

組別 入院時(shí) 2 h 24 h 7 dⅠa 5.6±4.323 1.9±3.199*# 2.6±4.179*# 3.55±3.971*#Ⅰb 5.8±3.879 1.61±3.029△# 2.5±3.023# 3.57±3.473#Ⅱa 4.23±2.421 0.54±0.66# 1.15±1.405# 2.38±1.938#Ⅱb 3.65±2.724 0.96±1.551# 1.39±2.126# 1.61±2.658#

表3 不同時(shí)間窗給予溶栓治療后NIHSS改善程度評(píng)估（±s）

表3 不同時(shí)間窗給予溶栓治療后NIHSS改善程度評(píng)估（±s）

注：與Ⅱ組比較*P<0.01；#P<0.05

組別 2 h 24 h 7 dⅠ組 1.76±3.098* 2.55±3.613# 3.56±3.702#Ⅱ組 0.81±1.305 1.31±1.88 1.89±2.423

表4 不同劑量給予溶栓治療后療效評(píng)估（±s）

表4 不同劑量給予溶栓治療后療效評(píng)估（±s）

組別 2 h 24 h 7 d a組 1.58±2.865 2.25±3.753 3.27±3.613 b組 1.39±2.622 2.12±2.783 2.9±3.331

表5 患者溶栓后出血情況（n）

3 討論

我國(guó)是全球第一卒中大國(guó)，卒中已經(jīng)成為我國(guó)居民的首位死因［10］，是造成成年人致殘的主要原因之一［11］。存活的腦血管病患者中約75%存在不同程度喪失勞動(dòng)力［12］。在腦梗死發(fā)生的早期腦血流若能及時(shí)開通，則半暗帶內(nèi)的腦細(xì)胞功能恢復(fù)［13］。而rt-PA是一種通過(guò)將纖溶酶原轉(zhuǎn)化為活性纖溶酶降解纖維蛋白凝塊的溶栓劑，是目前FDA批準(zhǔn)的唯一一種在臨床和醫(yī)學(xué)上使用的藥物［14］。腦梗死最主要病因是動(dòng)脈粥樣硬化。一項(xiàng)針對(duì)中國(guó)不同亞型輕度腦梗死患者展開的靜脈溶栓治療研究中提示靜脈rt-PA治療是有效的，腦卒中大動(dòng)脈粥樣硬化型（LAA）患者可從rt-PA治療中獲益更多［15］。1995年美國(guó)國(guó)立神經(jīng)病和卒中研究所（NINDS）研究首次證實(shí)在發(fā)病3h內(nèi)靜脈使用rt-PA溶栓治療可以明顯改善腦梗死患者的預(yù)后［16］。隨后在2008年發(fā)表的ECASS-3研究將溶栓治療時(shí)間窗延長(zhǎng)至4.5 h［17］。

然而，腦梗死的溶栓率并不高，在英美國(guó)家，接受rt-PA治療的腦梗死患者可能不到5%［18］。加拿大最近的一項(xiàng)審計(jì)顯示，僅8.2%的缺血性中風(fēng)患者接受rt-PA治療，而在<2.5 h到達(dá)安大略省地區(qū)腦卒中中心的患者中，42.2%的患者接受了rt-PA治療［19］。不接受溶栓治療最常見的原因是患者出現(xiàn)在治療時(shí)間窗口之外。為提高偏遠(yuǎn)地區(qū)的超早期溶栓率，美國(guó)已開啟了基礎(chǔ)網(wǎng)絡(luò)的遠(yuǎn)程卒中指導(dǎo)［20］，允許在農(nóng)村醫(yī)院就診的腦梗死患者在幾分鐘內(nèi)接受專家中風(fēng)咨詢，這增加其接受溶解治療的機(jī)會(huì)，因此可能獲得增加良好功能的結(jié)果［21］。對(duì)輕度缺血性卒中（MIS）缺乏認(rèn)識(shí)也是導(dǎo)致rt-PA治療延遲以及影響預(yù)后的原因［22］。

本資料結(jié)果顯示，Ⅰa組與Ⅱa組比較，溶栓后2 h、24 h、7 d后NIHSS改善程度較后者更明顯；Ⅰb組與Ⅱb組比較，溶栓后2 h NIHSS改善程度較后者更明顯；且均不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。表明急性腦梗死在符合溶栓情況下，用藥時(shí)間越早對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)越有利。本資料結(jié)果顯示，發(fā)病<4.5 h腦梗死患者只要符合rt-PA溶栓適應(yīng)證，應(yīng)首選rt-PA靜脈溶栓治療，使用越早神經(jīng)功能恢復(fù)情況越明顯，值得臨床推廣。