腎透明細(xì)胞癌不同CT影像學(xué)征象對(duì)患者術(shù)后康復(fù)情況的影響

湖北省天門(mén)市第一人民醫(yī)院泌尿外科(湖北 天門(mén) 431700)

熊 標(biāo)* 朱 里

腎透明細(xì)胞癌(clear-cell renal cell carcinoma，CCRCC)是泌尿系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，占腎癌的四分之三以上[1]。腎透明細(xì)胞癌具有較高的發(fā)生率和致死率，且患病人數(shù)有逐年上升趨勢(shì)，因此腎透明細(xì)胞癌診療方案和評(píng)估患者預(yù)后情況研究逐漸成為臨床研究熱點(diǎn)[2]。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者已經(jīng)在臨床、組織、分子水平上發(fā)現(xiàn)了多種影響腎透明細(xì)胞癌預(yù)后的相關(guān)因素[3]，但在影像學(xué)方面的研究較少。腎透明細(xì)胞癌臨床常無(wú)明顯癥狀，而CT影像學(xué)檢查是腎臟疾病最重要的檢查方式之一，對(duì)于預(yù)測(cè)腎癌患者預(yù)后情況具有十分重要的意義。本研究通過(guò)對(duì)我院收治的50例腎透明細(xì)胞癌患者的CT征象進(jìn)行回顧性分析，同時(shí)對(duì)患者5年生存率進(jìn)行隨訪，探究不同CT征象對(duì)患者術(shù)后康復(fù)的影響，以期為臨床診療提供一定依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月到2014年4月某院收治的50例腎透明細(xì)胞癌患者的CT征象，入選50例患者中男38例，女12例，平均年齡(62.4±10.7)歲，本研究提交我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并通過(guò)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理、手術(shù)證實(shí)確診為腎透明細(xì)胞癌患者，參考《中國(guó)腎癌診治指南》[4]；患者具備完整資料，包括個(gè)人資料、臨床資料、CT影像學(xué)資料等；年齡18～80歲；患者知情并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)前發(fā)現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移相關(guān)證據(jù)；術(shù)后難以隨訪者。

1.2 方法 采用西門(mén)子公司生產(chǎn)的SOMATOM Definition AS 64排128層螺旋CT機(jī)，患者取仰臥位，雙手抱頭，平掃范圍從膈肌至髂嵴，包括全腎，增強(qiáng)時(shí)對(duì)比劑采用80mL碘海醇，高壓注射器靜脈團(tuán)注，進(jìn)行腎皮質(zhì)的皮質(zhì)期、實(shí)質(zhì)期和排泄期掃描。具體參數(shù)：電壓120kV，電流120～250mA，F(xiàn)OV500mm，層厚5mm，重建矩陣512×512，選擇窗寬為400HU、窗位為50HU。

1.3 觀察指標(biāo)和療效判定 兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師采用雙盲法查看CT成像圖片，對(duì)以下CT征象進(jìn)行統(tǒng)計(jì)：一是與T分期有關(guān)征象，如腫瘤大小、腎周脂肪囊、腎竇脂肪囊、腎靜脈或分支、下腔靜脈是否受侵或是否浸透神州筋膜或累及腎上腺；二是與T分期無(wú)關(guān)征象，如腫瘤是否廣泛性壞死、有無(wú)囊變、瘤周是否受侵或出現(xiàn)新生血管等。若出現(xiàn)兩人意見(jiàn)相左，則認(rèn)為此征象為陰性。CT征象如圖1所示。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)CT、病理分期中的T2-病理、T3a-僅病理、T3a-CT采用Kaplan-Meier法分析，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。多因素回歸分析采用COX模型，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CT與術(shù)后病理分期 由表1可知，CT分期區(qū)別主要在T3a期，T3a期分為T(mén)3a-CT(10例)和T3a-僅病理(6例)，T3a-僅病理CT分期可分為T(mén)1b 2例，T2a 2例，T2b 2例。

表1 CT與術(shù)后病理分期(例)

2.2 三種CT、病理分期的5年生存率比較 術(shù)后隨訪5年，50例患者中有20例死亡，術(shù)后1年死亡1例，第2年死亡2例，第3年死亡8例，第4年7例，第5年2例，其中T1～T2期11例，T3～T4期9例；30例存活，其中T1～T2期22例，T3～T4期8例。T2-病理患者5年生存6例，T3a-僅病理生存5例，T3a-CT生存2例，T3a-CT患者分別與T3a-僅病理、T2-病理的5年生存率比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.112、5.445，P=0.013、0.020)，T3a-僅病理和T2-病理的5年生存率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.141，P=0.707)。

2.3 影響患者預(yù)后的單因素分析 50例患者腫瘤大?。?cm有37例，≥7cm有13例，根據(jù)受侵腎結(jié)構(gòu)不同主要存在如下幾類：腎周?chē)灸沂芮?1例，腎竇脂肪囊10例，腎靜脈或分支9例，下腔靜脈4例，腎周筋膜或侵至同側(cè)腎上腺2例。根據(jù)病理情況分主要有廣泛性壞死5例，純囊性3例，局部囊變5例，腫瘤周?chē)芮?5例，瘤周新生血管20例。單因素分析顯示，腫瘤大小、腫瘤是否侵及腎被膜外、是否侵及腎竇集合系統(tǒng)、是否侵及腎靜脈及分支、是否侵及下腔靜脈、有無(wú)廣泛性壞死、是否存在囊性改變、瘤周是否受侵、瘤周是否存在新生血管與5年生存率具有一定相關(guān)性(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

2.4 影響患者預(yù)后的多因素分析 多因素回歸分析顯示，腫瘤≥7cm、腫瘤穿透腎被膜、腎靜脈及分支受侵、下腔靜脈受侵、腫瘤無(wú)囊變、瘤周受侵及瘤周新生血管是影響腎透明細(xì)胞癌預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，表3。

表2 影響腎透明細(xì)胞癌患者5年生存率的單因素分析

表3 影響腎透明細(xì)胞癌患者5年生存率的COX模型多因素分析

3 討 論

腎透明細(xì)胞癌是腎癌中常見(jiàn)類型，癌病死率可達(dá)47%，給患者生命帶來(lái)較大威脅[5]。腎透明細(xì)胞癌臨床常無(wú)明顯癥狀，因此進(jìn)行CT影像學(xué)檢查作用較大。目前臨床上主要針對(duì)術(shù)后預(yù)后情況進(jìn)行預(yù)測(cè)和評(píng)估，一般通過(guò)TNM分期對(duì)患者術(shù)后病理情況進(jìn)行分類，魯萍等[6]研究發(fā)現(xiàn)，采用T分期患者從T1期到T4期生存率逐漸下降，然而目前采用CT征象來(lái)評(píng)估患者術(shù)后康復(fù)情況的研究還較少。本研究就通過(guò)對(duì)腎透明細(xì)胞癌患者隨訪5年，探究不同CT征象與5年生存率相關(guān)性，從而為預(yù)后提供相關(guān)預(yù)測(cè)和指導(dǎo)。

在病理T分期中，T1～T2期是腫瘤最大徑線，T3期表現(xiàn)為腎周脂肪囊、腎竇、腎靜脈及分支或下腔靜脈受侵，而T4期表現(xiàn)為腎周筋膜被侵透乃至累及同側(cè)腎上腺[7]。而CT進(jìn)行T分期主要和腫瘤大小、腎周腎竇脂肪囊、腎靜脈及分支、下腔靜脈受侵乃至侵透腎周筋膜及同側(cè)腎上腺有關(guān)，而與腫瘤壞死、囊變、瘤周受侵及新生血管無(wú)關(guān)[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，采用CT結(jié)果進(jìn)行T分期與病理分期主要區(qū)別在于T3a期，而T2期人數(shù)低于病理分期人數(shù)，與Kim等[9]研究結(jié)果一致。推測(cè)原因可能是不同患者腎竇集合系統(tǒng)、腎靜脈及分支、下腔靜脈等組織受侵程度不同，而受侵較為嚴(yán)重的更容易在CT征象中表現(xiàn)出來(lái)，而組織受侵程度較輕的往往只能通過(guò)病理檢查診斷出來(lái)[10]。由于在病理分期上的差異，因此對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)也會(huì)存在差異。Park[11]研究報(bào)道，病理診斷出的腎靜脈及分支受腫瘤侵襲比CT檢查診斷出的術(shù)后生存率更高。術(shù)后隨訪5年，50例患者中有20例死亡，術(shù)后1年死亡1例，第2年死亡2例，第3年死亡8例，第4年7例，第5年2例，死亡人數(shù)主要集中在第3～4年，其中T1～T2期11例，T3～T4期9例， 生存率并沒(méi)有隨病理分期的嚴(yán)重而逐漸升高，與相關(guān)研究不完全相同[12-13]，可能與統(tǒng)計(jì)人數(shù)較少有關(guān)。而本研究通過(guò)對(duì)T3a-CT、T3a-僅病理、T2-病理患者的5年生存率進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，CT分期的T3a期患者5年生存率20.0%低于病理分期T3a-僅病理83.3%、T2-病理患者75.0%，而T3a-僅病理和T2-病理的5年生存率比較無(wú)顯著差異，而目前僅病理分期的T3a患者主要分在CT分期的T2期內(nèi)，表明僅病理分期的T3a期患者術(shù)后康復(fù)情況比CT分期的T3a期患者更好，生存率明顯提高。

圖1 CT征象影像圖。1A：腎脂肪囊受侵；1B：腫瘤廣泛性壞死；1C：腫瘤囊變；1D：瘤周受侵；1E-F顯示瘤周新生血管形成；1G：腎靜脈、下腔靜脈癌栓；圖1H：腎竇脂肪囊受侵。

單因素分析顯示，腫瘤大小、腫瘤是否侵及腎被膜外、是否侵及腎竇集合系統(tǒng)、是否侵及腎靜脈及分支、是否侵及下腔靜脈、有無(wú)廣泛性壞死、是否存在囊性改變、瘤周是否受侵、瘤周是否存在新生血管與5年生存率具有一定相關(guān)性。與T分期有關(guān)的幾種征象均與5年生存率有關(guān)，而多因素分析也顯示，這幾種征象也是影響5年生存率的獨(dú)立危險(xiǎn)的因素。此外，腫瘤≥7cm的5年生存率明顯高于腫瘤＜7cm患者，與苗淼等[14]研究結(jié)果相同。本次研究通過(guò)CT征象觀察到的腫瘤穿透腎被膜、腎靜脈及分支受侵、下腔靜脈受侵、腫瘤無(wú)囊變、瘤周受侵及瘤周新生血管均可影響患者術(shù)后康復(fù)情況，降低5年生存率。已有研究發(fā)現(xiàn)，腎臟周?chē)M織結(jié)構(gòu)是否受侵及嚴(yán)重程度與腫瘤發(fā)展程度具有一定相關(guān)性，可對(duì)腎癌患者預(yù)后產(chǎn)生重要影響[15]。下腔靜脈受腫瘤侵襲或癌栓是在腎靜脈受侵基礎(chǔ)上發(fā)生，術(shù)后康復(fù)情況相對(duì)于單獨(dú)腎靜脈受侵較差[16]。而腫瘤越大，腎竇受侵可能性也會(huì)增加[17]，兩者都會(huì)對(duì)預(yù)后產(chǎn)生不利影響。此外，與CT分期無(wú)關(guān)的幾種征象也會(huì)影響患者5年生存率。瘤周受侵可加快腎癌進(jìn)展，而腫瘤囊變可降低病情進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，瘤周新生血管患者瘤內(nèi)血管豐富，易發(fā)生玻璃樣變及凝固性壞死，而腫瘤壞死機(jī)制會(huì)引發(fā)體內(nèi)腫瘤生長(zhǎng)速度加快[18-20]，因此這幾種征象都能影響患者術(shù)后康復(fù)情況。

綜上所述，透明細(xì)胞瘤患者腫瘤大于7cm、腫瘤穿透腎被膜、腎靜脈及分支受侵、下腔靜脈受侵、腫瘤無(wú)囊變、瘤周受侵及瘤周新生血管是影響腎透明細(xì)胞癌預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，腫瘤周?chē)芮旨傲鲋苄律苄纬煽山档突颊?年生存率，而腫瘤囊變可作為預(yù)測(cè)術(shù)后康復(fù)情況較好的標(biāo)志之一，而無(wú)論與T分期有關(guān)或無(wú)關(guān)的CT征象均可作為幫助評(píng)價(jià)患者疾病進(jìn)展及預(yù)測(cè)預(yù)后的依據(jù)。