降鈣素原水平對(duì)膿毒血癥患者停用抗菌藥物時(shí)機(jī)的指導(dǎo)價(jià)值

楊暉

膿毒血癥作為炎性反應(yīng)綜合征，多因細(xì)菌或病原體感染所致，其高危因素是免疫功能障礙、基因多態(tài)性、組織損傷及凝血功能異常等，與多器官、多系統(tǒng)關(guān)系密切，病死率較高，臨床將抗菌藥物治療作為重點(diǎn)，但長(zhǎng)期服藥會(huì)增加患者耐藥性，預(yù)后效果差，還會(huì)造成醫(yī)療資源浪費(fèi)[1]。為改善這一現(xiàn)狀，臨床會(huì)適當(dāng)停用抗菌藥物，以挽回膿毒血癥患者的生命，但多數(shù)情況下會(huì)出現(xiàn)停藥時(shí)機(jī)錯(cuò)誤的情況，若抗菌藥物停用過(guò)早會(huì)增加抗感染失敗率，若停藥過(guò)晚會(huì)增加患者病死率，均會(huì)影響預(yù)后恢復(fù)[2]。有學(xué)者指出，長(zhǎng)期進(jìn)行抗菌藥物治療會(huì)增加細(xì)菌耐藥性，更甚者會(huì)出現(xiàn)“超級(jí)細(xì)菌”，影響患者預(yù)后，且浪費(fèi)醫(yī)療資源，選擇合適的停藥時(shí)機(jī)十分必要。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，健康人機(jī)體中的降鈣素原水平極低，若機(jī)體存在細(xì)菌感染，會(huì)增加降鈣素原水平，故以降鈣素原水平變化為抗菌藥物停用依據(jù)，可達(dá)到改善預(yù)后的效果[3]。本研究旨在分析降鈣素原水平對(duì)膿毒血癥患者停用抗菌藥物時(shí)機(jī)的指導(dǎo)價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 抽取2018年10月-2019年10月云南省保山市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的膿毒血癥患者74例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和常規(guī)組各37例。試驗(yàn)組男23例，女14例；年齡45～75(57.42±5.81)歲；體溫38.5～41.3(40.07±0.36)℃；急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分14～24(18.39±3.82)分。常規(guī)組男21例，女16例；年齡43～72(56.18±4.93)歲；體溫38.7～41.2(39.14±0.82)℃；APACHEⅡ評(píng)分15～23(19.25±3.64)分。2組患者年齡、體溫、APACHEⅡ分值等臨床資料無(wú)差異(P>0.05)，具有可比性。研究獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為膿毒血癥的患者；未使用抗菌藥物前行血培養(yǎng)及降鈣素原水平檢測(cè)，且結(jié)果為陽(yáng)性的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：確診為局部慢性感染或特殊細(xì)菌感染的患者；惡性腫瘤的患者；研究開(kāi)展前3個(gè)月存在糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑藥物治療史的患者；生存期較短的患者。

1.3 治療方法 常規(guī)組以常規(guī)治療原則作為依據(jù)停用抗菌藥物。試驗(yàn)組定時(shí)監(jiān)測(cè)患者血清降鈣素原水平，轉(zhuǎn)出ICU或抗菌藥物停用3 d后停止監(jiān)測(cè)，若血清降鈣素原水平降低幅度不低于峰值的90%或下降至0.25 μg/L及以下，應(yīng)停用抗菌藥物。

1.4 血清降鈣素原監(jiān)測(cè)方法 入院后患者均行中段尿培養(yǎng)及血培養(yǎng)，菌落形成后通過(guò)ATB半自動(dòng)細(xì)菌檢定儀對(duì)菌種進(jìn)行鑒定，后通過(guò)發(fā)光免疫分析儀檢測(cè)患者血清降鈣素原水平。

1.5 觀察指標(biāo) 比較2組臨床指標(biāo)及預(yù)后情況。臨床指標(biāo)包括抗菌藥物使用時(shí)間及ICU入住時(shí)間；預(yù)后情況包括28 d內(nèi)復(fù)發(fā)率及病死率。

2 結(jié) 果

2.1 臨床指標(biāo)比較 試驗(yàn)組抗菌藥物使用時(shí)間及ICU入住時(shí)間均短于常規(guī)組(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 2組臨床指標(biāo)比較

2.2 預(yù)后情況比較 試驗(yàn)組28 d內(nèi)復(fù)發(fā)率及28 d內(nèi)病死率均低于常規(guī)組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組預(yù)后情況比較 [例(%)]

3 討 論

膿毒血癥作為全身炎性反應(yīng)綜合征，多因細(xì)菌感染所致，臨床表現(xiàn)為外周血白細(xì)胞增加、心動(dòng)過(guò)速及發(fā)燒等，病情初期需進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，但其速度較慢，很容易導(dǎo)致病情加重，引起器官循環(huán)障礙及功能異常，更甚者會(huì)增加患者病死率，臨床依據(jù)病情嚴(yán)重程度，將膿毒血癥分為膿毒性休克、嚴(yán)重膿毒癥及膿毒癥，其中嚴(yán)重膿毒癥會(huì)伴隨低血壓、組織灌注不良、器官功能異常等癥狀，而膿毒性休克則表現(xiàn)為持續(xù)性的低血壓，治療難度較大，常規(guī)藥物很難達(dá)到較好的療效，故多在評(píng)估患者病情的基礎(chǔ)上，采取抗菌藥物治療[4]。由于膿毒血癥早期無(wú)明顯特異性，部分患者確診時(shí)已錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)間，會(huì)增加治療難度，而降鈣素原作為檢驗(yàn)標(biāo)志物，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)機(jī)體異常，以此為依據(jù)可提高膿毒血癥的檢出率，從而開(kāi)展及時(shí)有效的抗菌藥物治療，利于改善患者預(yù)后。

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，抗菌藥物治療膿毒血癥效果顯著，可有效控制患者病情，但隨著藥物使用時(shí)間的延長(zhǎng)，細(xì)菌耐藥性會(huì)逐漸增加，很可能會(huì)引發(fā)“超級(jí)細(xì)菌”，增加治療難度[5]。為促進(jìn)患者預(yù)后恢復(fù)，臨床多會(huì)在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)停用抗菌藥物，但由于膿毒血癥病情進(jìn)展較復(fù)雜，不能及時(shí)掌握機(jī)體情況，停藥時(shí)機(jī)易出現(xiàn)錯(cuò)誤，導(dǎo)致病情加重，引發(fā)醫(yī)患糾紛，故尋找合適的抗菌藥物停用時(shí)機(jī)成為研究重點(diǎn)[6]。

降鈣素原是機(jī)體內(nèi)常見(jiàn)糖蛋白，由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞產(chǎn)生，其中有116個(gè)氨基酸序列，經(jīng)特異性蛋白水解后會(huì)形成降鈣素，向細(xì)胞外分泌，達(dá)到調(diào)節(jié)磷酸鹽代謝及鈣離子代謝的效果[7]。健康人中的降鈣素原水平極低，中度細(xì)菌感染不會(huì)發(fā)生變化，但當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重細(xì)菌感染、膿毒血癥時(shí)，血清降鈣素原水平會(huì)顯著上升，故臨床常用其作為炎性標(biāo)志物及膿毒血癥的診斷標(biāo)志物，在感染監(jiān)測(cè)中得到廣泛應(yīng)用[8]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，膿毒血癥患者機(jī)體內(nèi)多種組織和細(xì)胞會(huì)持續(xù)釋放降鈣素原，且在發(fā)病后6 h內(nèi)會(huì)持續(xù)升高，繼而達(dá)到峰值。由于降鈣素原對(duì)細(xì)菌感染的特異性較強(qiáng)，感染得到有效控制或消除時(shí)，其水平會(huì)有所降低，臨床多以此判斷機(jī)體感染情況，并調(diào)整治療方案。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組抗菌藥物使用時(shí)間及ICU入住時(shí)間均短于常規(guī)組，試驗(yàn)組28 d內(nèi)復(fù)發(fā)率及28 d內(nèi)病死率均低于常規(guī)組?？梢?jiàn)將降鈣素原水平作為依據(jù)確定膿毒血癥患者的抗菌藥物停用時(shí)機(jī)，可縮短患者恢復(fù)時(shí)間，降低復(fù)發(fā)率及病死率，且具有較高的經(jīng)濟(jì)性，利于減輕患者內(nèi)心壓力，實(shí)現(xiàn)優(yōu)異的預(yù)后恢復(fù)效果。分析其原因發(fā)現(xiàn)，每天監(jiān)測(cè)降鈣素原水平，將其作為依據(jù)選擇抗菌藥物停用時(shí)機(jī)，當(dāng)患者降鈣素原水平降低程度不低于90%或絕對(duì)值不超過(guò)0.25 μ/L時(shí)，停用抗菌藥物[9]。此種方式可減少抗菌藥物暴露，降低患者耐藥性，且不會(huì)對(duì)膿毒血癥預(yù)后產(chǎn)生影響，無(wú)感染復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，其安全性得到保證，可用于指導(dǎo)患者合理使用抗生素。陳曉艷[10]將62例膿毒血癥患者分為兩組，發(fā)現(xiàn)以降鈣素原水平作為抗菌藥物停用時(shí)機(jī)的試驗(yàn)組預(yù)后情況更好，其抗菌藥物使用時(shí)間(9.6±3.3)d及ICU住院時(shí)間(14.9±4.6)d短于對(duì)照組的(12.0±3.6)d、(17.1±5.5)d，且試驗(yàn)組28 d內(nèi)復(fù)發(fā)率(3.20%)、病死率(9.70%)低于對(duì)照組(P均<0.05)，與本研究結(jié)果一致?？梢?jiàn)將降鈣素原水平作為膿毒血癥患者停用抗菌藥物的依據(jù)，具有較高的指導(dǎo)價(jià)值，利于改善患者預(yù)后。但本研究的樣本選擇量較少，所得結(jié)果可能存在偏差，需增加樣本量進(jìn)行更深入的分析。本研究未對(duì)膿毒血癥患者預(yù)后恢復(fù)情況進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)期的隨訪，無(wú)法觀察降鈣素原水平對(duì)患者遠(yuǎn)期生存情況的影響，在未來(lái)的研究中應(yīng)延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，提高研究的有效性和科學(xué)性，為患者抗菌藥物停用時(shí)機(jī)的選擇提供依據(jù)。

綜上所述，在膿毒血癥患者的治療中，依據(jù)降鈣素原水平停用抗菌藥物的效果較好，可有效縮短抗菌藥物的使用時(shí)間及ICU入住時(shí)間，可避免交叉感染，還可減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力，利于促進(jìn)患者預(yù)后恢復(fù)。此外，依據(jù)降鈣素原水平停用抗菌藥物，還可降低患者28 d內(nèi)復(fù)發(fā)率及病死率，在挽救患者生命、提高生存質(zhì)量方面效果較好，建議廣泛使用。