復(fù)合溶葡萄球菌酶治療智齒冠周炎的臨床療效及安全性

林媚笑，李雪芬，余優(yōu)枝

智齒冠周炎是臨床常見(jiàn)的口腔感染性疾病，主要集中于18～30歲的青壯年[1]。疾病的發(fā)生主要因智齒生長(zhǎng)過(guò)程中萌出不全、生長(zhǎng)受到阻礙及牙冠周?chē)浗M織受到細(xì)菌感染所致[2]。若不及時(shí)采取治療措施，易發(fā)展為頜面蜂窩組織炎性反應(yīng)及間隙感染等，危害身心健康[3]。目前治療該疾病的藥物包括鹽酸米諾環(huán)素、碘甘油等，具有一定療效。隨著廣譜抗菌素等廣泛應(yīng)用，耐藥株逐漸增多，有必要選擇更安全有效的治療藥物。本研究觀察復(fù)合溶葡萄球菌酶治療智齒冠周炎的臨床療效和安全性。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月-2020年3月廣東省鶴山市中醫(yī)院口腔科收治的智齒冠周炎患者80例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各40例。試驗(yàn)組男26例，女14例；年齡19～27(23.26±3.47)歲。對(duì)照組男24例，女16例；年齡18～29(23.45±3.54)歲。2組患者基本信息比較差異較小(P>0.05)，存在可比性。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①全部患者均符合智齒冠周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②磨牙后區(qū)存在自發(fā)痛和局部牙齦腫痛，進(jìn)食、咀嚼、吞咽活動(dòng)后疼痛加重；③下頜第三磨牙萌出不全，存在盲袋形成、充血水腫；④無(wú)明顯全身癥狀；⑤無(wú)治療藥物過(guò)敏史。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①近1周內(nèi)接受過(guò)抗生素及局部治療者；②妊娠哺乳期婦女；③精神異常者；④不配合治療中途退出者。

1.3 治療方法 2組患者治療前使用3%雙氧水和0.9%氯化鈉注射液對(duì)牙冠周?chē)M(jìn)行交替沖洗，并隔濕吹干。對(duì)照組給予1%碘甘油(上海運(yùn)佳黃浦制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021302)注入治療，使用探針將2%碘甘油導(dǎo)入冠周及盲袋，每天1次，連續(xù)治療3 d。試驗(yàn)組使用復(fù)合溶葡萄球菌酶口腔消毒噴霧劑[上海高科生物工程有限公司生產(chǎn)；衛(wèi)消字(2001)第0047號(hào)]直接噴于病變部位，保持10 min，禁止進(jìn)食、漱口、飲水，每天3次，睡前和飯后各噴1次，7 d為1個(gè)療程，1個(gè)療程后復(fù)查。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)比較2組患者臨床療效；(2)比較2組患者治療后牙周袋深度和牙齦指數(shù)，牙齦指數(shù)包括牙齦顏色和質(zhì)的改變及出血傾向，等級(jí)越高牙齦炎性反應(yīng)越嚴(yán)重；(3)比較2組患者不良反應(yīng)。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：臨床癥狀基本消失，張口正常，疼痛消失；有效：臨床癥狀明顯改善，張口緩解，疼痛減輕；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)甚至加重，張口受到影響，疼痛加重?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 試驗(yàn)組患者治療總有效率為95.00%，高于對(duì)照組的80.00%(χ2=4.114，P=0.043)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2 治療后癥狀改善情況比較 試驗(yàn)組患者治療后牙周袋深度、牙齦指數(shù)均低于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療后癥狀改善情況比較

2.3 不良反應(yīng)比較 試驗(yàn)組患者出現(xiàn)食欲減退1例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為2.50%；對(duì)照組患者出現(xiàn)食欲減退1例，體溫上升1例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為5.00%。2組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.346,P=0.556)。

3 討 論

近年來(lái)我國(guó)智齒冠周炎患病人數(shù)逐漸增多，給患者心理和生理帶來(lái)極大負(fù)擔(dān)。智齒冠周炎是厭氧螺旋體、需氧鏈球菌、厭氧鏈球菌、梭形桿菌屬及多形桿菌屬等多種細(xì)菌共同作用導(dǎo)致的結(jié)果。研究人員通過(guò)對(duì)智齒冠周炎盲袋取材觀察發(fā)現(xiàn)，在智齒冠周炎的各個(gè)階段均存在螺旋體和梭形桿菌屬，相較于其他微生物數(shù)量明顯更多。臨床研究發(fā)現(xiàn)，齦盲袋內(nèi)一般是由厭氧菌和需氧菌所引起的一種混合感染，需氧菌中，鏈球菌最多，冠周炎與厭氧菌密切相關(guān)，厭氧菌主要包括放線菌屬、乳酸桿菌屬、棒狀桿菌屬、梭形桿菌屬及擬桿菌等。上述細(xì)菌雖然不在致病菌的范疇內(nèi)，但當(dāng)面對(duì)低氧化還原電勢(shì)時(shí)，也會(huì)形成混合致病菌。通過(guò)使用電鏡掃描智齒冠周炎，顯示在上皮細(xì)胞間隙和纖維結(jié)締組織中均有螺旋體的侵入。同時(shí)對(duì)下頜第三磨牙智齒冠周炎微生物菌群進(jìn)行觀察，可見(jiàn)大量的螺旋體附著于牙齒表面，可見(jiàn)在其他細(xì)菌表面也存在一部分螺旋體?？梢?jiàn)在智齒冠周炎的發(fā)病過(guò)程中，螺旋體起到先導(dǎo)作用。臨床對(duì)智齒冠周炎從形態(tài)學(xué)進(jìn)行了研究，看出下頜骨的生長(zhǎng)存在逐漸縮小的情況，由于頜骨不斷退化縮小，智齒萌出位置不足引發(fā)萌出不全，牙齦只覆蓋部分牙冠，其余裸露在牙齦外，在牙體和牙齦之間形成深入狹窄的盲袋，食物和細(xì)菌極容易嵌頓在盲袋中，進(jìn)而引發(fā)細(xì)菌滋生[5]。該部位的清潔難度較大，從而導(dǎo)致口腔炎性反應(yīng)[6]。智齒冠周炎的發(fā)生、發(fā)展與全身抵抗力下降密切相關(guān)，臨床公認(rèn)精神壓力是導(dǎo)致眾多口腔疾病的重要因素。嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)和精神壓力會(huì)引起相應(yīng)的心理應(yīng)激反應(yīng)，減少涎腺的分泌，影響口腔正常環(huán)境，加快了引發(fā)智齒冠周炎的細(xì)菌增殖?？谇恍l(wèi)生狀況下降、飲食不合理、大量吸煙及睡眠質(zhì)量下降，也是導(dǎo)致智齒冠周炎的間接因素。體液免疫、交感神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化會(huì)導(dǎo)致局部抵抗力的下降。臨床發(fā)現(xiàn)，女性月經(jīng)前的內(nèi)分泌變化和心理波動(dòng)是智齒冠周炎的誘發(fā)因素，月經(jīng)前期智齒冠周炎發(fā)生率較高，所以妊娠也是智齒冠周炎的重要誘因。除此之外，臨床研究發(fā)現(xiàn)，智齒冠周炎與季節(jié)因素密切相關(guān)，通常集中在6月和12月。6月份是考試相對(duì)集中的時(shí)期，學(xué)生精神負(fù)擔(dān)較重，而12月份氣溫相對(duì)較低，出現(xiàn)大量的上呼吸道感染，導(dǎo)致機(jī)體抗繼發(fā)感染能力減弱，更容易患上智齒冠周炎。

國(guó)外研究人員對(duì)智齒冠周炎病理進(jìn)行了分析，通過(guò)電鏡和光鏡檢查急性智齒冠周炎滲出物，結(jié)果發(fā)現(xiàn)多形核細(xì)胞吞噬細(xì)胞的作用明顯強(qiáng)于吞噬細(xì)胞。部分研究人員通過(guò)組織學(xué)檢查觀察第三磨牙組織，可見(jiàn)覆蓋于萌出期下頜第三磨牙中，其齦瓣和正常附著齦的結(jié)構(gòu)表接近。牙囊組織侵占了一部分的空間，一旦牙囊與口腔之間連通，牙囊空間內(nèi)的細(xì)菌會(huì)不間斷增長(zhǎng)，最終造成感染。因此下頜智齒冠周炎是首先發(fā)生于殘留牙囊感染的擴(kuò)散。智齒冠周炎通常以急性炎性反應(yīng)的形式出現(xiàn)，炎性反應(yīng)早期階段無(wú)明顯全身癥狀，患者僅自感磨牙后區(qū)脹痛，吞咽或咀嚼時(shí)疼痛加劇。隨著病情發(fā)展，局部會(huì)出現(xiàn)自發(fā)性跳痛，放射至耳顳區(qū)。咀嚼肌受炎性反應(yīng)的影響出現(xiàn)不同程度的張口受限，口腔易出現(xiàn)口臭，還包括發(fā)熱、頭痛、畏寒、食欲不振等全身癥狀。

目前智齒冠周炎的治療原則主要是清除細(xì)菌感染、抗菌消炎[7]?？股亟Y(jié)合局部清洗上藥是目前常用的保守治療手段，部分學(xué)者認(rèn)為由于急性期智齒冠周炎拔牙會(huì)導(dǎo)致感染向周?chē)M織擴(kuò)散，因此首先實(shí)施抗菌治療，進(jìn)入亞急性期后再拔牙。但也有部分學(xué)者認(rèn)為，急性期拔牙有利于長(zhǎng)期保守治療引發(fā)的并發(fā)癥，但對(duì)急性智齒冠周炎的拔牙和阻生智齒的預(yù)防性拔除問(wèn)題仍有爭(zhēng)議。近年來(lái)越來(lái)越多的新式物理療法得到廣泛應(yīng)用，包括超短波、紫外線等，取得了一定療效。碘甘油對(duì)分歧桿菌、細(xì)菌、真菌具有快速殺滅作用，具有一定療效[8]。

溶葡萄球菌酶最早在20世紀(jì)60年代被發(fā)現(xiàn)并分離，是含有Zn2+的金屬蛋白酶，可水解葡萄球菌細(xì)胞壁肽聚糖Gly五肽橋聯(lián)的催化活性，對(duì)金黃色葡萄菌具備有效的溶菌效果。溶葡萄球菌酶純品為針狀結(jié)晶，易溶于水。溶葡萄球菌酶由246個(gè)氨基酸單鏈分子組成，相對(duì)分子質(zhì)量約27 000。Zn2+是其中重要的輔助因子，氨基酸組成中缺少含硫氨基酸，堿性和酰胺類氨基酸的比例高于酸性氨基酸，在偏堿性條件下活性較高。溶葡萄球菌酶具有較好的熱穩(wěn)定性，在4 ℃固態(tài)保存下半年酶活性不會(huì)出現(xiàn)下降。溶葡萄球菌酶僅對(duì)于葡萄球菌屬細(xì)菌存在良好的抗菌效果，對(duì)于其他細(xì)菌效果不明顯。次專一性主要是由于其有效靶點(diǎn)Gly五肽橋聯(lián)僅典型存在于葡萄球菌細(xì)胞壁的肽聚糖交聯(lián)結(jié)構(gòu)中，并且不同的葡萄球菌對(duì)其敏感性也有較大差異，其中金黃色葡萄球菌敏感性最強(qiáng)，這與金黃色葡萄球菌細(xì)胞壁肽聚糖交聯(lián)結(jié)構(gòu)中Gly五肽橋聯(lián)比例較高有關(guān)，而其他表明葡萄球菌等敏感性較低。近年來(lái)臨床眾多研究已發(fā)現(xiàn)了溶葡萄球菌斷裂肽聚糖Gly五肽橋聯(lián)結(jié)構(gòu)的確切位點(diǎn)，即專門(mén)水解Gly五肽橋聯(lián)第二位Gly和第三位Gly之間形成的肽鍵。復(fù)合溶葡萄球菌酶由溶葡萄球菌和溶菌酶復(fù)合而成，含醋酸氯已定[9]，可將細(xì)胞壁肽聚糖交聯(lián)結(jié)構(gòu)中的Gly五胎橋聯(lián)直接切斷，殺滅葡萄球菌屬細(xì)菌，具有特異性殺滅加氧西林金黃色葡萄球菌的作用，并且耐藥性較低。溶菌酶可滲透G-菌細(xì)胞壁，破壞細(xì)胞壁中的N-乙酰胞壁酸和N-乙酰氨基葡糖之間的β-1，糖苷鍵，促進(jìn)細(xì)胞壁黏多糖分解為糖肽，造成細(xì)胞壁破裂，導(dǎo)致細(xì)菌溶解[10]。溶菌酶還可與帶負(fù)荷的病毒蛋白相結(jié)合，并與核糖核酸、脫氧核糖核酸合成為復(fù)鹽，降低病毒活性。復(fù)合溶葡萄球菌酶具有更廣的殺菌譜，殺菌能力進(jìn)一步提高，并且不良癥狀較少。從本研究看出，試驗(yàn)組治療后牙齦指數(shù)、牙周袋深度均低于對(duì)照組，表明復(fù)合溶葡萄球菌酶可有效改善智齒冠周炎的癥狀，緩解牙齦炎性反應(yīng)。本研究2組患者未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，證實(shí)了該藥物的安全性；試驗(yàn)組治療總有效率高于對(duì)照組，表明復(fù)合溶葡萄球菌酶治療智齒冠周炎的有效性，相較于碘甘油優(yōu)勢(shì)明顯。

綜上所述，復(fù)合溶葡萄球菌酶治療智齒冠周炎可有效控制炎性反應(yīng)，改善臨床癥狀，安全性較高，值得廣泛開(kāi)展。