來氟米特聯(lián)合強的松對原發(fā)性IgA腎病患者24h尿蛋白、血肌酐水平的影響

河南省駐馬店市第一人民醫(yī)院（463000）趙艷玲

原發(fā)性免疫球蛋白A（IgA）腎病是一種自身免疫性疾病，起病隱匿，病程較長，臨床表現(xiàn)類型多樣。目前，該疾病主要治療方案為免疫抑制治療及改善血尿、降低尿蛋白等對癥治療[1]。對于原發(fā)性IgA腎病患者采用來氟米特、強的松治療均能夠抑制免疫，阻止淋巴細胞產(chǎn)生過量免疫球蛋白，同時發(fā)揮抗炎作用，減輕炎癥對腎臟的損傷[2][3]。但有關二者聯(lián)用的報道較少，為了尋求更好的治療方案，本研究旨在探討來氟米特聯(lián)合強的松對原發(fā)性IgA腎病患者24h尿蛋白、血肌酐水平的影響。具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年2月～2019年10月我院收治的115例原發(fā)性IgA腎病患者臨床資料，根據(jù)治療方案不同進行分組，將57例使用強的松治療的患者納入對照組，將58例使用來氟米特聯(lián)合強的松治療的患兒納入觀察組。對照組男37例，女20例；年齡18～60歲，平均年齡（35.89±9.24）歲；病程3～13個月，平均病程（7.65±3.23）個月；腎炎綜合征21例，腎病綜合征36例。觀察組男39例，女19例；年齡18～60歲，平均年齡（35.73±9.15）歲；病程2～13個月，平均病程（7.58±3.19）個月；腎炎綜合征20例，腎病綜合征38例。比較兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可對比性。

1.2 入選標準 （1）納入標準：①診斷符合《原發(fā)性IgA腎病診治循證指南（2016）》[4]中原發(fā)性IgA腎病診斷標準；②Lee分級Ⅲ～Ⅳ級；③尿蛋白1～3.5g/d，血漿蛋白＜35g/L；④未合并急性腎衰竭患者；⑤臨床資料完整。（2）排除標準：①繼發(fā)性IgA腎??；②近半年內(nèi)接受≥1周免疫抑制劑或細胞毒素藥物治療；③合并血液系統(tǒng)疾病、自身免疫缺陷性疾??；④合并肝炎等其他病毒感染性疾病；⑤妊娠、哺乳期女性；⑥對來氟米特、強的松過敏患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 建議患者多休息，避免勞累，同時口服強的松1mg/kg，最大劑量60mg/d，1次/d。兩個月后，劑量減為0.2mg/kg/d，1次/d，再連續(xù)口服4個月。

1.3.2 觀察組 口服來氟米特50mg/次，1次/d。3d后，劑量減為20mg/d，1次/d，尿蛋白好轉(zhuǎn)后，劑量減為10mg/d，1次/d。治療期間監(jiān)測肝功能及白細胞數(shù)目。其余治療同對照組，兩組均治療6個月。

附表1 兩組患者腎功能對比（±s）

附表1 兩組患者腎功能對比（±s）

時間 組別 24h尿蛋白（g） BUN（mmol/L） Scr（μmol/L）治療前對照組(n=57) 2.75±0.46 7.47±1.16 101.12±8.17觀察組(n=58) 2.80±0.42 7.51±1.20 101.41±7.73 t 0.609 0.182 0.196 P 0.544 0.856 0.845對照組(n=57) 1.65±0.37 5.54±1.72 84.61±7.74觀察組(n=58) 0.94±0.36 3.28±1.06 75.76±7.51 t 10.430 8.499 6.223 P 0.000 0.000 0.000 t對照組治療前后/P對照組治療前后 14.068/0.000 7.024/0.000 11.069/0.000 t觀察組治療前后/P觀察組治療前后 25.607/0.000 20.120/0.000 18.125/0.000治療后

附表2 兩組患者不良反應發(fā)生率對比[n(%)]

1.4 評價指標 ①比較兩組治療前、治療6個月后腎功能，包括24h尿蛋白、血尿素氮（BUN)、血肌酐（Scr）。收集24h尿液后，采用雙縮脲法測定24h尿蛋白。抽取空腹靜脈血5mL，以3500r/min的速度離心10min，取上層血清，采用脲酶法檢測BUN，采用肌氨酸氧化酶法檢測Scr，試劑盒均購自深圳市雷諾華科技實業(yè)有限公司。②比較兩組不良反應發(fā)生率，包括白細胞降低、消化性潰瘍、肝功能異常等。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，以（±s）表示計量資料，組間用獨立樣本t檢驗；組內(nèi)用配對樣本t檢驗，計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 腎功能 治療前，兩組24h尿蛋白、BUN、Scr對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療6個月后，兩組24h尿蛋白、Scr、BUN均降低，且觀察組變化更大，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見附表1。

2.2 不良反應情況 治療期間，兩組不良反應發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見附表2。

3 討論

原發(fā)性IgA腎病發(fā)病前常有呼吸道、消化道感染前驅(qū)癥狀，臨床表現(xiàn)以肉眼血尿為主[5]。該病發(fā)病機制復雜，目前研究認為，感染第一次打擊會導致免疫球蛋白A1（IgA1）分子糖基化異常，形成鉸鏈區(qū)半乳糖缺陷的IgA分子，進而黏膜免疫功能紊亂。當黏膜被感染第二次打擊后，糖基化異常的IgA分子誘導機體產(chǎn)生過量的多聚IgA1及免疫復合物，然后隨著血液循環(huán)沉積于腎小球系膜區(qū)，從而激活相關炎癥介質(zhì)，誘導IgA腎病發(fā)生[6][7]。

IgA腎病患者腎小球正常結(jié)構(gòu)遭到破壞，從而使腎小球的過濾功能發(fā)生障礙，導致BUN、Scr等代謝產(chǎn)物難以排出體外，反而丟失大量蛋白，從而血液中BUN、Scr升高，24h尿蛋白升高。原發(fā)性IgA腎病治療的核心環(huán)節(jié)是抑制過度激活的免疫反應以及免疫導致的炎癥反應。強的松是第一代免疫抑制劑，主要作用為溶解免疫活性細胞，阻斷B淋巴細胞增殖產(chǎn)生過量的多聚IgA1及免疫復合物，從而抑制炎癥反應的發(fā)生，減少腎小球損傷，保護腎功能[8][9]。但LeeⅢ級以上IgA腎病患者對強的松的治療不敏感，且該藥不良反應多，故為了獲得更好的臨床效果，推薦LeeⅢ級以上患者聯(lián)合使用其他免疫抑制劑。

本研究結(jié)果顯示，治療6個月后，兩組24h尿蛋白、Scr、BUN均降低，且觀察組變化更大，表明原發(fā)性IgA腎病患者采用來氟米特聯(lián)合強的松治療可以降低血肌酐及血尿素氮，減少蛋白丟失，改善腎功能。分析其原因在于，來氟米特是一種抑制免疫細胞異常增殖的藥物，作用機制是抑制二氫乳清酸脫氫酶作用，減少遺傳物質(zhì)原料“嘧啶”合成，從而減少免疫細胞數(shù)量及免疫反應。來氟米特和強的松從不同途徑減少免疫細胞，從而緩解免疫反應導致的炎癥反應，進而減少對腎小球的損害，保護腎功能，最終導致24h尿蛋白、Scr、BUN均降低。本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者不良反應發(fā)生率相當，其中白細胞降低、肝功能異常主要由來氟米特導致，且白細胞未＜3.0×109/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高未＞120U/L，經(jīng)減少來氟米特劑量或停用后均消失。消化性潰瘍、血糖升高主要由強的松導致，分別給予奧美拉唑及二甲雙胍治療后均好轉(zhuǎn)。因此，來氟米特聯(lián)合強的松治療原發(fā)性IgA腎病的安全性較高。

綜上所述，原發(fā)性IgA腎病患者采用來氟米特聯(lián)合強的松治療可以降低血肌酐及血尿素氮，減少蛋白丟失，改善腎功能，且臨床用藥安全。