5WHY分析給藥錯(cuò)誤的原因有哪些

文丨趙巧芬，梁旭（定西市第二人民醫(yī)院）

給藥錯(cuò)誤（Medication Errors,ME）：指在開具醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑、藥物配置和患者用藥的過程中發(fā)生的與給藥有關(guān)的錯(cuò)誤。包括給藥的對(duì)象錯(cuò)誤、所給的藥物名稱錯(cuò)誤、給藥的時(shí)間錯(cuò)誤、給藥的規(guī)格或劑量錯(cuò)誤、給藥的方式錯(cuò)誤、漏給藥。大多數(shù)給藥不良事件主要是由于查對(duì)制度落實(shí)不到位造成的，本研究利用5WHY分析法對(duì)給藥不良事件進(jìn)行分析，找出發(fā)生的根本原因，提出有效的防范措施，保障患者用藥安全。

資料收集

對(duì)2019年1月-2019年12月，各 科室上報(bào)的65例給藥錯(cuò)誤不良事件，護(hù)理部有相對(duì)完整的護(hù)理不良事件管理體系，制定了不良事件上報(bào)表，項(xiàng)目包括：事件經(jīng)過、科室討論、發(fā)生差錯(cuò)的原因、整改措施、處理結(jié)果、護(hù)理部審核等，對(duì)已發(fā)生的不良事件要求科室于24小時(shí)內(nèi)電話上報(bào)護(hù)理部，一周內(nèi)護(hù)士長(zhǎng)組織科室護(hù)理人員進(jìn)行分析討論，護(hù)理部人員根據(jù)工作情況參與部分案例的討論，由當(dāng)事人陳述事件經(jīng)過，其他人員對(duì)事件發(fā)生原因發(fā)表個(gè)人觀點(diǎn)及整改措施，由護(hù)士長(zhǎng)或質(zhì)控員1名負(fù)責(zé)記錄討論經(jīng)過。護(hù)士長(zhǎng)對(duì)討論經(jīng)過進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和總結(jié)，梳理上報(bào)《護(hù)理不良事件上報(bào)表》，護(hù)理部對(duì)所有事件進(jìn)行歸類、分析。

結(jié)果

（1）給藥錯(cuò)誤不良事件的患者損傷結(jié)局共分為七級(jí)（見表1）。

（2）造成給藥錯(cuò)誤不良護(hù)理事件的類別（見表2）。

①給藥錯(cuò)誤涉及外科28例（43.08%），內(nèi)科22例（33.85%），急診科1例（1.53%），重癥醫(yī)學(xué)科2例（3.07%）。給藥錯(cuò)誤前三位的類別為藥物錯(cuò)誤、病人錯(cuò)誤及劑量錯(cuò)誤，藥物錯(cuò)誤20例（30.77%），病人錯(cuò)誤與劑量錯(cuò)誤各占15例（各23.08%），給藥醫(yī)囑遺漏8例（12.31%），給藥時(shí)間錯(cuò)誤4例（6.15%），給藥途徑錯(cuò)誤3例（4.62%）。

②給藥錯(cuò)誤護(hù)理不良事件發(fā)生時(shí)間分布（見表3）。

討論

①原因。給藥錯(cuò)誤不良事件發(fā)生的高峰期為3-6月，好發(fā)時(shí)段為9：30-12：30，臨床給藥主要分為醫(yī)囑下達(dá)、藥物配制、護(hù)理給藥3個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。經(jīng)數(shù)據(jù)分析，給藥錯(cuò)誤不良事件經(jīng)常發(fā)生在治療的高峰時(shí)段以及交接班環(huán)節(jié)，事件多發(fā)生在醫(yī)囑下達(dá)和護(hù)理給藥階段。護(hù)理給藥過程中的中斷分為3類：因不可控制的因素造成給藥過程中斷；護(hù)理人員執(zhí)行多個(gè)任務(wù)造成的給藥中斷；中斷給藥任務(wù)去執(zhí)行其他事物造成的給藥中斷。

②5WHY分析法，5WHY分析法又稱“5問法”，誠(chéng)如中國(guó)的古話：打破砂鍋問到底。使用5WHY分析法對(duì)給藥錯(cuò)誤相關(guān)不良事件進(jìn)行分析，首先要確定的就是關(guān)鍵的第一問，也就是將事件的表面原因用時(shí)間軸或魚骨圖等方式呈現(xiàn)展開，再對(duì)每個(gè)表面原因進(jìn)行深度分析，就是對(duì)一個(gè)存在問題點(diǎn)連續(xù)以5個(gè)“為什么”來進(jìn)行自問，以尋找其發(fā)生的根本原因。雖命名為5個(gè)為什么，但使用時(shí)不僅僅限定“5次為什么的自問”，主要目的是必須找到其發(fā)生的根本原因?yàn)橹?，有時(shí)候可能只需要3次自問，有時(shí)也許會(huì)需要10次的自問，才能挖掘出發(fā)生問題的根本原因，使用5WHY法的主要目的是：要求事件管理者從結(jié)果著手，避免主觀的或盲目的對(duì)事件進(jìn)行定論，避開邏輯陷阱，沿著因果關(guān)系一一剖析、順藤摸瓜，找出事件原有問題的根本源頭，對(duì)癥下藥落實(shí)整改。

表1 給藥錯(cuò)誤不良事件的患者損傷結(jié)局

表2 造成給藥錯(cuò)誤不良護(hù)理事件的類別

表3 給藥錯(cuò)誤護(hù)理不良事件發(fā)生時(shí)間分布

表4 給藥錯(cuò)誤不良事件責(zé)任人護(hù)士分層級(jí)別

65例給藥錯(cuò)誤不良事件中，N0-N1級(jí)護(hù)士錯(cuò)誤發(fā)生率較高，而通過5WHY分析法可以提出第一個(gè)WHY，為何此年資階段護(hù)理人員易發(fā)生給藥錯(cuò)誤？本院護(hù)理人員層級(jí)構(gòu)成中低年資護(hù)士人數(shù)較多，不遵守操作流程和缺乏用藥相關(guān)知識(shí)為發(fā)生錯(cuò)誤的主要原因，第二個(gè)WHY，為什么低年資護(hù)士較多的存在不遵守操作流程和知識(shí)缺乏？由于這些護(hù)士接觸臨床護(hù)理工作的時(shí)間較短，經(jīng)驗(yàn)相對(duì)不足，所以對(duì)護(hù)理工作的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不夠，對(duì)相關(guān)藥理學(xué)專業(yè)知識(shí)掌握的不夠透徹。第三個(gè)WHY，為什么高年資護(hù)士給藥錯(cuò)誤的發(fā)生率相對(duì)較低？除了對(duì)操作流程較熟悉和臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富外，還有關(guān)鍵原因就是良好醫(yī)護(hù)溝通，Mohr等研究認(rèn)為，良好的的工作環(huán)境、和諧的護(hù)患溝通能夠有效降低給藥錯(cuò)誤不良事件的發(fā)生，有效的護(hù)患溝通是高年資護(hù)士防范給藥錯(cuò)誤有效措施之一，因此加強(qiáng)年輕護(hù)士溝通技巧的培訓(xùn)是重中之重的一項(xiàng)工作，也是減少護(hù)理不良事件的有效舉措之一。

③整改措施。2019年7月開始對(duì)本月發(fā)生給藥錯(cuò)誤通過5WHY分析法追尋其根因，再給予針對(duì)性的整改措施。例如在一例給藥錯(cuò)誤中，護(hù)理人員將新入院患者的口服藥發(fā)放給了已辦理出院但還在病區(qū)的患者，事件發(fā)生后通過常規(guī)分析，采取的對(duì)策僅僅是增加對(duì)護(hù)士給藥查對(duì)流程的督導(dǎo)和考核。通過5WHY分析法我們提出第一個(gè)WHY，為什么護(hù)士在發(fā)藥過程中會(huì)出現(xiàn)給藥錯(cuò)誤？這與錯(cuò)誤發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)性增加有關(guān)，同一床位同時(shí)存在出院患者與入院患者，護(hù)士核對(duì)不充分就極易出錯(cuò)。第二個(gè)WHY，怎么會(huì)出現(xiàn)這種情況呢？主要包括兩各方面的原因，一是患者出入院流程中存在不合理的漏洞導(dǎo)致身份識(shí)別錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生幾率提高，二是醫(yī)護(hù)溝通無效或者低效，對(duì)于患者的出入管理未及時(shí)和護(hù)士進(jìn)行溝通。第三個(gè)WHY，為什么流程存在不合理的地方卻未改進(jìn)?這是由于護(hù)士對(duì)于流程的作用認(rèn)識(shí)不到位，護(hù)士認(rèn)為流程使對(duì)工作主要起到的是限制作用，即使在運(yùn)行過程中有不合理之處也很少會(huì)提出，而管理者只有在出了問題后才能發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行補(bǔ)充和修訂。第四個(gè)WHY，為什么醫(yī)生總是忽略醫(yī)護(hù)之間的溝通？這與此類事件發(fā)生后通常只對(duì)護(hù)士進(jìn)行追責(zé)，沒有與醫(yī)生進(jìn)行溝通，引起醫(yī)生的重視，這也是溝通不良所導(dǎo)致的安全隱患。見表4。

小結(jié)

給藥安全是患者十大安全管理目標(biāo)之一，也是醫(yī)院最常見的護(hù)理不良事件之一，及時(shí)、正確的給藥是護(hù)士的義務(wù)，《護(hù)士條例》中也對(duì)護(hù)士正確執(zhí)行醫(yī)囑做出了明確的規(guī)定，因此如何防范給藥錯(cuò)誤就顯得尤為重要。常見的給藥錯(cuò)誤原因有：護(hù)士不遵守操作規(guī)范，隨意簡(jiǎn)化操作流程，操作前、操作中、操作后的查對(duì)落實(shí)不到位；低年資護(hù)士的安全防范意識(shí)不夠，對(duì)三查八對(duì)的重要性認(rèn)知不足；醫(yī)護(hù)、護(hù)患溝通不及時(shí)，不能將隱患消滅在萌芽狀態(tài)；低年資護(hù)士的業(yè)務(wù)知識(shí)缺乏；護(hù)士培訓(xùn)工作跟進(jìn)不及時(shí)，新藥、特藥使用說明不掌握等。而5WHY分析法對(duì)給藥錯(cuò)誤的原因進(jìn)行更深層次的分析，要求管理者避開主觀或自負(fù)的假設(shè)，從事件根本問題著手，從近端因素逐一剖開，向遠(yuǎn)端因素延伸，直至找出根本原因。經(jīng)分析發(fā)生本例給藥錯(cuò)誤的主要原因包括：①護(hù)士對(duì)查對(duì)制度、操作規(guī)范的內(nèi)容不掌握；②護(hù)士人力資源配備不到位；③床位緊張時(shí)出院患者和新入院患者床位使用存在重復(fù)現(xiàn)象；④醫(yī)院的認(rèn)呆設(shè)計(jì)設(shè)施欠缺（如移動(dòng)辦公）；⑤低年資護(hù)士帶教管理不規(guī)范，帶教老師的職責(zé)未落實(shí)；⑥護(hù)士長(zhǎng)管理知識(shí)缺乏，對(duì)科室工作的薄弱點(diǎn)把控不嚴(yán)、督查不及時(shí)；⑦近似、看似、聽似、多規(guī)藥品未進(jìn)行清晰的標(biāo)識(shí)和分類；⑧臨床護(hù)士隊(duì)伍中低年資護(hù)士人數(shù)占比高；⑨高年資護(hù)士主要擔(dān)任辦公班和質(zhì)控班，給藥護(hù)理服務(wù)機(jī)會(huì)少；⑩醫(yī)患、護(hù)患溝通不及時(shí)或溝通無效，后期未進(jìn)行糾正或反饋。對(duì)此例不良事件進(jìn)行5WHY分析后，采取的整改措施有：①護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)對(duì)安全給藥的流程與制度都進(jìn)行了補(bǔ)充和修訂；②成立護(hù)理質(zhì)量專項(xiàng)考核小組，制定相應(yīng)的考核標(biāo)準(zhǔn)，抽調(diào)護(hù)士長(zhǎng)參與考核，并組織護(hù)士長(zhǎng)參加管理知識(shí)培訓(xùn)班，提高管理能力；③給外二科、神內(nèi)一兩個(gè)病區(qū)配備移動(dòng)辦公設(shè)施，作為試點(diǎn)科室使用，改善工作中的環(huán)境設(shè)施漏洞；④與醫(yī)務(wù)科溝通，后期發(fā)生的相關(guān)事件與醫(yī)生共同討論、分析、整改，提高防范意識(shí)；⑤護(hù)理部及科室對(duì)給藥過程中的幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行查檢把控；⑥組織各層級(jí)護(hù)理人員的培訓(xùn)，確?；颊甙踩?；⑦按照各科室工作性質(zhì)，參照二級(jí)醫(yī)院護(hù)理人資資源配置標(biāo)準(zhǔn)合理配備護(hù)理人力資源；⑧審核帶教老師資質(zhì)，并制定相應(yīng)的考核及獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)；⑨護(hù)士長(zhǎng)制定?？扑幬镎f明書并組織學(xué)習(xí)，同時(shí)對(duì)科室藥物進(jìn)行分類、標(biāo)識(shí)，方便護(hù)士取用。經(jīng)5WHY分析整改后效果顯著，給藥錯(cuò)誤不良事件的發(fā)生率明顯降低。