青光眼小梁切除術(shù)后并發(fā)白內(nèi)障的危險(xiǎn)因素分析及防治要點(diǎn)

李艷穎 趙晶 劉桂海 王雪梅

[摘要] 目的 探討青光眼小梁切除術(shù)后并發(fā)白內(nèi)障的危險(xiǎn)因素，并分析其防治要點(diǎn)。 方法 回顧性分析2016年1月至2019年10月期間在我院接受小梁切除術(shù)治療的30例原發(fā)性閉眼型青光眼患者（共51只患眼）的臨床資料。術(shù)后隨訪1年，根據(jù)患者是否并發(fā)白內(nèi)障分為并發(fā)組（并發(fā)白內(nèi)障，5例，8眼）與未并發(fā)組（未并發(fā)白內(nèi)障，25例，43眼）。對兩組患者的性別、年齡、病程、術(shù)前視力、晶狀體厚度、眼軸長度、前房深度、PACG類型、術(shù)前持續(xù)高眼壓、術(shù)后眼壓、術(shù)后淺房前、操作次數(shù)、器械消毒、糖尿病史、高血壓史、葡萄膜炎史、手術(shù)損傷、抗凝藥物、術(shù)后愈合情況、房角結(jié)構(gòu)等資料進(jìn)行單因素分析比較;再行多因素Logistic回歸分析患者術(shù)后并發(fā)白內(nèi)障的危險(xiǎn)因素，并提出相關(guān)防治要點(diǎn)。 結(jié)果 并發(fā)組發(fā)生率為15.69%;未并發(fā)組發(fā)生率為84.31%;其中并發(fā)組的術(shù)前持續(xù)高眼壓、術(shù)后淺房前、操作次數(shù)、房角結(jié)構(gòu)與未并發(fā)組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;經(jīng)多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)患者術(shù)前持續(xù)高眼壓、術(shù)后淺房前、操作次數(shù)>2次及房角結(jié)構(gòu)完全閉合是青光眼小梁切除術(shù)后并發(fā)白內(nèi)障的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 術(shù)前持續(xù)高眼壓、術(shù)后淺房前、操作次數(shù)>2次及房角結(jié)構(gòu)完全閉合是青光眼小梁切除術(shù)后并發(fā)白內(nèi)障的危險(xiǎn)因素，術(shù)前應(yīng)積極對癥治療，積極實(shí)施降眼壓治療，術(shù)后密切觀察，針對不同病因做出相應(yīng)治療以及時(shí)恢復(fù)前房，避免PACG患者小梁切除術(shù)后發(fā)生白內(nèi)障，進(jìn)一步改善患者的預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 青光眼;白內(nèi)障;小梁切除術(shù);危險(xiǎn)因素

[中圖分類號(hào)] R775.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）33-0092-04

[Abstract] Objective To investigate the risk factors of cataract after trabeculectomy for glaucoma and analyze the key points of prevention and treatment. Methods The clinical data of 30 patients with primary closed-eye glaucoma （51 eyes in total） treated with trabeculectomy admitted to our hospital from January 2016 to October 2019 were analyzed retrospectively.After 1 years of follow-up， the patients were divided into the complicated group（complicated with cataract，5 cases， 8 eyes） and the uncomplicated group （not complicated with cataract，25 cases，43 eyes） according to whether they were complicated with cataract. Univariate analyses performed on the data of gender， age， course of disease， preoperative visual acuity， lens thickness， axial length， anterior chamber depth， type of primary angle closure glaucoma （PACG），preoperative sustained high intraocular pressure， postoperative intraocular pressure，postoperative shallow anterior chamber，operation times， instrument disinfection，diabetes history， hypertension history，uveitis history， surgical injury， anticoagulant drugs， postoperative healing and angle structure were compared. Meanwhile，the multivariate logistic regression was used to analyze the risk factors of postoperative complicated cataract， and the related key points of prevention and treatment were put forward. Results The incidence of the complicated group was 15.69%， while that of the uncomplicated group was 84.31%. Among them， there were statistically significant differences in the preoperative sustained high intraocular pressure，postoperative shallow anterior chamber， operation times and angle structure between the complicated group and the uncomplicated group（P<0.05）.Multivariate Logistic regression analysis showed that the preoperative sustained high intraocular pressure， postoperative shallow anterior chamber， operation with more than 2 times and complete closure of angle structure were independent risk factors of complicated cataract after trabeculectomy for glaucoma， with statistically significant differences（P<0.05）. Conclusion Preoperative sustained high intraocular pressure， postoperative shallow anterior chamber，operation with more than 2 times and complete closure of angle structure are the risk factors of complicated cataract after trabeculectomy for glaucoma.Preoperative symptomatic treatment should be actively carried out， intraocular pressure reduction should be actively implemented， postoperative close observation should be made， and corresponding treatment should be given according to different causes to restore anterior chamber in time， so as to avoid postoperative cataract after trabeculectomy in PACG patients and further improve the prognosis of patients.

[Key words] Glaucoma; Cataract; Trabeculectomy; Risk factor

原發(fā)性閉角型青光眼（Primary angle-closure glaucoma，PACG）是臨床上較為常見的一種不可逆性致盲眼疾，該病臨床特征主要為持續(xù)高眼壓與視覺神經(jīng)受損，而長期的高眼壓狀態(tài)會(huì)損害視功能，嚴(yán)重者還可導(dǎo)致失明[1-2]。據(jù)調(diào)查研究顯示[3-4]，在2020年全球青光眼患病人數(shù)預(yù)計(jì)可達(dá)8千萬，其中以急性PACG最為多見，而目前在我國急性PACG患者人數(shù)已超過了500萬。小梁切除術(shù)是目前臨床上治療青光眼的常用術(shù)式，其治療效果較好，但手術(shù)后由于眼前解剖結(jié)構(gòu)與房水代謝的改變及虹膜術(shù)后特殊蛋白溶解酶的釋放，使得術(shù)后白內(nèi)障的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[5]。還有文獻(xiàn)顯示[6]，用小梁切除術(shù)治療PACG后并發(fā)癥較多，如濾過泡瘢痕化、眼壓控制不良及白內(nèi)障形成加劇等。因此，了解青光眼小梁切除術(shù)后并發(fā)白內(nèi)障的機(jī)制及其危險(xiǎn)因素，并根據(jù)其情況采取相應(yīng)的防治措施來降低術(shù)后白內(nèi)障的發(fā)生具有重要的臨床意義。目前臨床上關(guān)于青光眼小梁切除術(shù)后并發(fā)白內(nèi)障的危險(xiǎn)因素的研究鮮有報(bào)道。故本研究通過回顧性分析我院30例（共51只患眼）原發(fā)性型青光眼患者的臨床資料，旨在找出青光眼小梁切除術(shù)后并發(fā)白內(nèi)障的危險(xiǎn)因素，并探討相應(yīng)防治要點(diǎn)，為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月至2019年10月期間在我院接受小梁切除術(shù)治療的30例PACG患者（共51只患眼）的臨床資料。根據(jù)患者術(shù)后是否并發(fā)白內(nèi)障分為并發(fā)組（并發(fā)白內(nèi)障，5例，8眼）與未并發(fā)組（未并發(fā)白內(nèi)障，25例，43眼），其中并發(fā)組男3例（5眼），女2例（3眼），年齡30～75歲，平均（52.60±8.80）歲，平均病程（22.13±2.16）個(gè)月;未并發(fā)組男9例（14眼），女16例（29眼），年齡31～77歲，平均（52.64±8.76）歲，平均病程（21.30±2.31）個(gè)月;兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《我國原發(fā)性青光眼診斷和治療專家共識(shí)》[7]中青光眼的診斷標(biāo)準(zhǔn);②適用并同意行小梁切除術(shù)治療，自愿簽署知情同意書;③均為同一醫(yī)生手術(shù)操作，臨床資料完整，均為有效回訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)膜筋膜嚴(yán)重黏連者;②合并嚴(yán)重虹膜新生血管及虹膜病變者;③伴有玻璃體、視網(wǎng)膜及角膜等疾病者;④有眼腫瘤或既往眼部外傷者;⑤孕產(chǎn)婦、哺乳期婦女。并發(fā)白內(nèi)障標(biāo)準(zhǔn)[8]：與術(shù)前相比，術(shù)后單眼或雙眼出現(xiàn)晶狀體渾濁（包括水裂、板層分離、輪輻狀混濁、核混濁、契形混濁核混濁及后囊膜下混濁等）。排除非白內(nèi)障因素引起的視力下降、模糊及少數(shù)不會(huì)影響視力的點(diǎn)狀混濁。

1.3 方法

通過查閱收集30例PACG患者資料及查閱患者的電子病歷，獲取患者的臨床信息，包括性別、年齡、病程、術(shù)前視力、晶狀體厚度、眼軸長度、前房深度、PACG類型、術(shù)前是否持續(xù)高眼壓、術(shù)后眼壓、術(shù)后是否淺房前、手術(shù)操作次數(shù)、器械是否消毒、有無基礎(chǔ)疾病史（糖尿病、高血壓、葡萄膜炎）、有無手術(shù)損傷、抗凝藥物使用情況、術(shù)后愈合情況、房角結(jié)構(gòu)閉合情況等。視力檢測：入選患者均于術(shù)前和術(shù)后1 d進(jìn)行視力測定，采用Snellen視力表進(jìn)行，視力單位按照國際標(biāo)準(zhǔn)視力表LogMAR單位;眼壓采用非接觸式眼壓計(jì)型號(hào)NIDEK-NT530測量，對患者滴用降眼壓藥物，若眼壓仍持續(xù)高于30 mmHg則判斷為術(shù)前持續(xù)高眼壓;晶狀體厚度、眼軸長度以前房深度采用眼部A/B超進(jìn)行檢測，均進(jìn)行兩次測量取平均值并記錄;愈合標(biāo)準(zhǔn)[9]：結(jié)膜下組織與鞏膜瓣組織完全愈合為好，未愈合為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）形式表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，采用多因素Logistic回歸分析青光眼小梁切除術(shù)后并發(fā)白內(nèi)障的危險(xiǎn)因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 青光眼小梁切除術(shù)后并發(fā)白內(nèi)障的單因素分析

并發(fā)組發(fā)生率為15.69%，未并發(fā)組發(fā)生率為84.31%;單因素分析結(jié)果顯示，并發(fā)組性別、年齡、病程、術(shù)前視力、晶狀體厚度、眼軸長度、前房深度、PACG類型、術(shù)后眼壓、器械消毒、糖尿病史、高血壓史、葡萄膜炎史、手術(shù)損傷、抗凝藥物、術(shù)后愈合情況與未并發(fā)組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;并發(fā)組的術(shù)前持續(xù)高眼壓、術(shù)后淺房前、操作次數(shù)、房角結(jié)構(gòu)與未并發(fā)組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 青光眼小梁切除術(shù)后并發(fā)白內(nèi)障的多因素Logistic回歸分析

將單因素分析中有意義的項(xiàng)目（術(shù)前持續(xù)高眼壓、術(shù)后淺房前、操作次數(shù)、房角結(jié)構(gòu)）為自變量，具體賦值見表2;采用多因素Logistic回歸分析顯示，患者術(shù)前持續(xù)高眼壓、術(shù)后淺房前、操作次數(shù)>2次及房角結(jié)構(gòu)完全閉合是青光眼小梁切除術(shù)后并發(fā)白內(nèi)障的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

青光眼是眼科較為常見的視覺神經(jīng)損傷性疾病，其特征主要有凹陷、視力下降及視乳頭萎縮等。臨床依據(jù)眼壓升高時(shí)前房角狀態(tài)，分為PACG與原發(fā)開角型青光眼（POAG）兩種，其中PACG可造成患者眼盲，大部分患者在晚期常并發(fā)白內(nèi)障[10]。小梁切除術(shù)是臨床上治療青光眼的常用手術(shù)，但由于術(shù)后受眼內(nèi)環(huán)境急驟變化、術(shù)中不正當(dāng)操作及術(shù)后感染等因素影響，從而增加了青光眼術(shù)后白內(nèi)障的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]，相關(guān)研究顯示其發(fā)生率超過50%[12]。本研究結(jié)果顯示，小梁切除術(shù)后并發(fā)白內(nèi)障的發(fā)生率為15.69%（8/51）;說明小梁切除術(shù)后并發(fā)白內(nèi)障的發(fā)生率較高。值得關(guān)注的是小梁切除術(shù)后并發(fā)白內(nèi)障的手術(shù)治療的難度系數(shù)大且其臨床預(yù)后效果并不理想。有研究顯示[13]，在行抗青光眼術(shù)后患者的晶狀體透明度將會(huì)下降，并出現(xiàn)核性、皮質(zhì)性及后囊下型等多種類型的白內(nèi)障。造成此類并發(fā)癥的影響因素較多，且其病情也較年齡性白內(nèi)障復(fù)雜[14]。故明確青光眼小梁切除術(shù)后并發(fā)白內(nèi)障的危險(xiǎn)因素具有重要價(jià)值，可為臨床治療并發(fā)性白內(nèi)障提供科學(xué)的指導(dǎo)。

本研究經(jīng)單因素分析，結(jié)果顯示，并發(fā)組的術(shù)前持續(xù)高眼壓、術(shù)后淺房前、操作次數(shù)、與未并發(fā)組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;經(jīng)多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)患者術(shù)前持續(xù)高眼壓、術(shù)后淺房前、操作次數(shù)>2次及是青光眼小梁切除術(shù)后并發(fā)白內(nèi)障的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）;分析其原因可能為：①術(shù)前持續(xù)高眼壓會(huì)增加眼內(nèi)組織不可逆性損害的發(fā)生率，高眼壓持續(xù)越久視功能損傷愈加嚴(yán)重，如在高眼壓下手術(shù)，房水動(dòng)力急劇變化，改變房水理化性質(zhì)，刺激晶狀體表面房水流動(dòng)，抑制了營養(yǎng)成份運(yùn)輸、吸收，損傷晶狀體透明的穩(wěn)定性[15]。加之術(shù)中切除周邊虹膜或操作虹膜或?qū)⑨尫湃芙獾鞍酌竅16]，從而加大術(shù)后眼底出血風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)術(shù)后炎癥反應(yīng)增加了房水蛋白及纖維素含量，增強(qiáng)晶狀體囊膜通透性，進(jìn)一步將房水有害物質(zhì)滲透入晶狀體，促使可溶性蛋白溶解、晶狀體蛋白變性，最終導(dǎo)致白內(nèi)障的發(fā)生[17]。故臨床上需采取相關(guān)措施控制術(shù)前眼壓具有重要防治意義，對降眼壓效果差患者可實(shí)施前房穿刺術(shù)，通過釋放少量房水避免眼壓急劇降低。對于持續(xù)高眼壓患者術(shù)后應(yīng)及時(shí)應(yīng)用降眼壓藥物，預(yù)防眼壓回升并加以監(jiān)控。②小梁切除術(shù)后由于房水外流的速度加快，且術(shù)后容易出現(xiàn)大濾過泡，從而引起淺前房的發(fā)生。PACG患者由于長期的淺房前，其角膜內(nèi)皮可存在不同程度的損傷，再加上術(shù)后過濾泡的影響，進(jìn)而發(fā)生眼球晶狀體不清、后粘連、瞳孔小或散大、虹膜張力低，從而引起白內(nèi)障的發(fā)生[18]。臨床要控制術(shù)后發(fā)生淺前房，可通過預(yù)留的穿刺口重新建立前房，避免在淺前房下進(jìn)行角膜穿刺口時(shí)損傷晶狀體、虹膜或角膜內(nèi)皮。術(shù)中縫合鞏膜瓣時(shí)注意檢查是否牢固，可調(diào)整縫線，避免術(shù)后前期濾過過強(qiáng)使得晶狀體虹膜隔前移[19]。術(shù)后檢查前房濾過功能與維持情況，確保前房與指測眼壓稍低于正常眼壓。③穿刺屬于侵入性操作，其操作次數(shù)越頻繁就越容易導(dǎo)致器械損傷晶狀體，從而造成白內(nèi)障。加上術(shù)者在操作過程中需接觸患者及周圍相關(guān)物品，注意衛(wèi)生的交叉觀念性差，也引起病原菌的傳播，從而造成感染，增加青光眼術(shù)后并發(fā)白內(nèi)障[20]。因此，臨床在進(jìn)行手術(shù)時(shí)，應(yīng)要求術(shù)者資歷深，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富，確保手術(shù)操作的安全、合理和細(xì)致性，減少操作次數(shù)。同時(shí)要求術(shù)者在進(jìn)行操作時(shí)，注意對穿刺的部位或相應(yīng)物品進(jìn)行消毒，術(shù)者需注意衛(wèi)生，避免病原菌的傳播，提高感染警覺意識(shí)。④PACG患者中較為常見現(xiàn)象為房角完全關(guān)閉。房角完全關(guān)閉容易使防水前路引流受阻，防水發(fā)生逆流進(jìn)入玻璃體腔，玻璃體代謝受到影響而發(fā)生變形、渾濁，從而增加白內(nèi)障的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[21]。術(shù)中在虹膜周切后，前后房得到溝通，瞳孔不再受到阻滯，對于房角部分閉合者，房水能夠正常流通;因此，臨床上對于重建房水通道困難的患者，手術(shù)操作過程中可將玻璃體和晶狀體切除，根據(jù)患者具體情況也可采取直接廣泛切除虹膜，緩解臨床癥狀。

綜上所述，術(shù)前持續(xù)高眼壓、術(shù)后淺房前、操作次數(shù)>2次及房角結(jié)構(gòu)完全閉合是青光眼小梁切除術(shù)后并發(fā)白內(nèi)障的危險(xiǎn)因素，術(shù)前應(yīng)積極對癥治療，積極實(shí)施降眼壓治療，術(shù)后密切觀察，針對不同病因做出相應(yīng)治療以及時(shí)恢復(fù)前房，避免PACG患者小梁切除術(shù)后發(fā)生白內(nèi)障，進(jìn)一步改善患者的預(yù)后。

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（收稿日期：2021-06-05）