基于“治未病”思想探討慢性腎臟病血管鈣化的危險(xiǎn)因素及中醫(yī)藥防治措施

劉文娟 姜晨

[摘要] 目的 通過(guò)文獻(xiàn)分析慢性腎臟病血管鈣化的危險(xiǎn)因素，為中醫(yī)藥預(yù)防慢性腎臟病血管鈣化提供理論依據(jù)及思路。 方法 檢索EMbase、PubMed、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普收錄的研究慢性腎臟病血管鈣化危險(xiǎn)因素的中英文獻(xiàn)，將符合搜索條件的文獻(xiàn)191篇，通過(guò)Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)進(jìn)行文獻(xiàn)的選擇實(shí)施，排除不符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)154篇，對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的37篇文獻(xiàn)進(jìn)行危險(xiǎn)性因素分析的研究;根據(jù)文獻(xiàn)研究所得的危險(xiǎn)性因素，探索在中醫(yī)“治未病”思想指導(dǎo)下預(yù)防慢性腎臟病血管鈣化的措施。結(jié)果 與慢性腎臟病血管鈣化成正相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括年齡、透析齡、血FGF-23水平、高血磷、糖尿病、超敏C-反應(yīng)蛋白、鈣磷乘積、甲狀旁腺激素、高脂血癥、高血鈣、BMI值、堿性磷酸酶水平等;與慢性腎臟病血管鈣化呈負(fù)相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括血清鎂水平、血紅蛋白水平、可溶性Klotho水平;在“治未病”思想指導(dǎo)下預(yù)防慢性腎臟病血管鈣化的措施有早期篩查，對(duì)FGF-23、血清鈣磷水平、甲狀旁腺素及血糖血脂情況進(jìn)行隨訪和控制;選擇有研究證實(shí)的對(duì)血管鈣化有干預(yù)作用的中藥進(jìn)行干預(yù)治療。 結(jié)論 基于中醫(yī)“治未病”思想，重視CKD血管鈣化的一級(jí)預(yù)防，運(yùn)用中醫(yī)藥防治方法調(diào)節(jié)患者血管功能的平衡，干預(yù)鈣化進(jìn)展，對(duì)預(yù)防血管鈣化及減少慢性腎臟病心血管并發(fā)癥具有重要意義。

[關(guān)鍵詞] “治未病”思想;慢性腎臟病;血管鈣化;危險(xiǎn)性因素

[中圖分類(lèi)號(hào)] R692.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）33-0035-06

[Abstract] Objective To analyze the risk factors of vascular calcification in chronic kidney disease through literature analysis， and to provide theoretical basis and ideas for the prevention of vascular calcification in chronic kidney disease by traditional Chinese medicine. Methods The Chinese and English literature articles were retrieved on the risk factors of vascular calcification of chronic kidney disease from databases such as EMbase， PubMed， CNKI， Wanfang and Weipu. 191 articles that met the retrieval criteria were selected and implemented through the Cochrane System Evaluation Manual. 154 articles that did not meet the inclusion and exclusion criteria were excluded. 37 articles that met the criteria were studied on the risk factor analysis; based on the risk factors obtained from literature research， the measures to prevent vascular calcification in chronic kidney disease under the guidance of the idea "prevention of disease" in traditional Chinese medicine were explored. Results Risk factors positively related to vascular calcification in chronic kidney disease were age， dialysis age， blood FGF-23 level， hyperphosphate， diabetes，high-sensitivity C-reactive protein， calcium-phosphate product， parathyroid hormone，hyperlipidemia syndrome，hypercalcemia， BMI value， and alkaline phosphatase level; risk factors negatively related to vascular calcification in chronic kidney disease were serum magnesium level，hemoglobin level， and soluble Klotho level; measures to prevent vascular calcification in chronic kidney disease under the guidance of the idea of "prevention of disease" included early screening， follow-up and control of FGF-23， serum calcium and phosphorus levels， parathyroid hormone， and blood sugar and blood lipids; the traditional Chinese medications that had been proven by research to interfere with vascular calcification were selected for interventional treatment. Conclusion Based on the idea of "prevention of treatment" in traditional Chinese medicine， emphasizing the primary prevention of CKD vascular calcification and using the prevention and treatment methods in traditional Chinese medicine to adjust the balance of patients' vascular function to intervene in the progress of calcification are of great significance for preventing vascular calcification and reducing cardiovascular complications of chronic kidney disease.

[Key words] Idea of “Prevention of disease”; Chronic kidney disease; Vascular calcification; Risk factors

慢性腎臟?。–hronic kidney disease，CKD）是全球性公共健康問(wèn)題，CKD導(dǎo)致的鈣磷代謝紊亂、尿毒癥毒素、微炎癥、氧化應(yīng)激等多種機(jī)制導(dǎo)致異位鈣化的發(fā)生。血管鈣化（Vascular calcification，VC）是CKD異位鈣化中具有代表性也是最常見(jiàn)的并發(fā)癥。血管鈣化是CKD并發(fā)心血管疾病的重要病理基礎(chǔ)，也是導(dǎo)致CKD患者發(fā)生嚴(yán)重心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。有研究表明[2]，腎臟替代治療患者發(fā)生冠狀動(dòng)脈鈣化的概率是普通患者的10倍，而心血管疾病是導(dǎo)致CKD患者死亡的主要原因，因此有效防治血管鈣化對(duì)預(yù)防CKD患者心血管事件，降低CKD死亡率有重要意義。誘發(fā)CKD血管鈣化的危險(xiǎn)因素復(fù)雜多樣，近10年有許多臨床研究報(bào)道，但這些研究病例數(shù)量偏少，入選人群各異，結(jié)論亦無(wú)統(tǒng)一定論。因此，明確CKD患者發(fā)生血管鈣化的危險(xiǎn)因素將有利于臨床防治措施的制定，對(duì)提高CKD患者的長(zhǎng)期生存率和生存質(zhì)量有重大意義。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

檢索PubMed、EMbase、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索年限均為建庫(kù)至2018年12月。英文數(shù)據(jù)庫(kù)以“Calcification，Vascular”or“Vascular calcification”or “Vascular calcinosis”or“Calcinosis，Vascular”or “Vascular calcinosis”and “Chronic kidney disease”or “Disease，Chronic kidney”or“Diseases，Chronic kidney”or“Kidney disease，Chronic ”and “Risk factor” or “Risk factors”為檢索詞。中文數(shù)據(jù)庫(kù)以“血管鈣化”“慢性腎臟病”“危險(xiǎn)因素”為檢索詞。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

慢性腎臟病患者獲得血管鈣化的危險(xiǎn)因素的研究，滿足隨機(jī)對(duì)照研究、隊(duì)列研究或橫斷面研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①與慢性腎臟病患者血管鈣化無(wú)關(guān)的文章;②非慢性腎臟病患者血管鈣化危險(xiǎn)因素的文章;③綜述類(lèi)文章;④動(dòng)物實(shí)驗(yàn)類(lèi)文章。⑤碩博士學(xué)位論文。

1.4 文獻(xiàn)選擇及質(zhì)量評(píng)價(jià)策略

檢索EMbase、PubMed、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普收錄的研究慢性腎臟病血管鈣化危險(xiǎn)因素的中英文獻(xiàn)，將符合搜索條件的文獻(xiàn)191篇，按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)[3]進(jìn)行文獻(xiàn)的選擇實(shí)施，采用改良版Jadad評(píng)分的6分法評(píng)價(jià)證據(jù)質(zhì)量[4]，以>3分以上為高質(zhì)量證據(jù)。排除不符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)154篇，對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的37篇文獻(xiàn)進(jìn)行危險(xiǎn)性因素分析的研究;根據(jù)文獻(xiàn)研究所得的危險(xiǎn)性因素，探索在中醫(yī)“治未病”思想指導(dǎo)下預(yù)防慢性腎臟病血管鈣化的措施。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

經(jīng)檢索篩選，共有191篇文獻(xiàn)符合搜索結(jié)果;經(jīng)閱讀后根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)共篩選出37篇文獻(xiàn)進(jìn)行研究，其中英文文獻(xiàn)15篇，中文文獻(xiàn)22篇，均為高質(zhì)量研究。見(jiàn)圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)情況

37篇納入研究的文獻(xiàn)主要以橫斷面研究為主，其次按照文章數(shù)量排序依次為臨床對(duì)照試驗(yàn)、病例對(duì)照研究、縱向研究和隊(duì)列研究。見(jiàn)表1。

2.3 文獻(xiàn)中重要的CKD血管鈣化危險(xiǎn)性因素

由表2可知文獻(xiàn)中所研究的CKD患者伴血管鈣化的主要危險(xiǎn)因素可分為以下幾類(lèi)：一般情況（高齡、CKD分期、透析齡、BMI異常高值、男性），合并?。ㄌ悄虿?、高脂血癥、維生素D缺乏、低鎂血癥），CKD并發(fā)癥（高磷血癥、鈣磷乘積、IPTH、高鈣血癥），基因異常表達(dá)[可溶性Klotho（sKL）]水平、FGF23、MGP、FA、Sclerostin、COMP、BMP-2），治療藥物（PPI、華法林），其他化驗(yàn)指標(biāo)（超敏C反應(yīng)蛋白、低血紅蛋白、ALP）;其中與慢性腎臟病血管鈣化呈正相關(guān)的因素，主要有年齡、透析齡、血FGF-23水平、血清磷、鈣水平、糖尿病、超敏C-反應(yīng)蛋白、鈣磷乘積、甲狀旁腺素、血脂、BMI值、堿性磷酸酶ALP水平、男性、血清硬化蛋白水平（Sclerositin）、維生素K缺乏、使用質(zhì)子泵抑制劑（PPIS）治療、使用華法林、CKD程度嚴(yán)重、血清胎球蛋白A（FA）、基質(zhì)-γ-羥基谷氨酸蛋白（MGP）水平、營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥綜合征、高尿酸血癥伴痛風(fēng)、軟骨寡聚集蛋（COMP）水平、骨形成蛋白-2（BMP-2）水平;與慢性腎臟病血管鈣化呈負(fù)相關(guān)的危險(xiǎn)因素，主要有腹透患者ALP水平、血清鎂水平、血紅蛋白水平、可溶性Klotho（sKL）水平。其中，年齡、透析齡、血FGF-23多次被認(rèn)為是影響CKD血管鈣化的獨(dú)立因素。

3 討論

慢性腎臟病的血管鈣化多見(jiàn)于慢性腎衰竭患者，隨著腎功能的下降和慢性腎臟病的進(jìn)展，血管鈣化癥狀越來(lái)越突出。祖國(guó)醫(yī)學(xué)中“治未病”是重要的學(xué)術(shù)理論，《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》有言：“圣人不治已病而治未病......夫病已成而后治之，亂已成而后藥之，譬如渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎”，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)中“未病先防”的重要思想。這一思想可用以指導(dǎo)慢性腎臟病患者預(yù)防血管鈣化的發(fā)生。中醫(yī)學(xué)雖無(wú)“慢性腎衰竭”“慢性腎臟病”及“血管鈣化”的概念，但“慢性腎衰竭”可以與祖國(guó)醫(yī)學(xué)中的“關(guān)格”“癃閉”“腎衰”相對(duì)應(yīng)，而“血管鈣化”應(yīng)屬中醫(yī)學(xué)“脈痹”范疇。根據(jù)慢性腎臟病中腎衰竭患者發(fā)生血管鈣化的疾病特點(diǎn)，其病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜;在疾病發(fā)展期間，由于正氣漸損、脾腎虧虛、臟腑功能受損而導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，水、痰、瘀、毒蘊(yùn)結(jié)脈絡(luò)，日久而成“脈痹”。本病病機(jī)錯(cuò)雜，一旦出現(xiàn)則難以逆轉(zhuǎn)，臨床治療困難。因此，從“治未病”理論出發(fā)，對(duì)照文獻(xiàn)分析得到的鈣化危險(xiǎn)性因素中的可控因素，運(yùn)用中醫(yī)學(xué)方法給予積極的預(yù)防和控制，或可成為防治CKD血管鈣化的有效途徑。

3.1 未病先防

慢性腎臟病的鈣磷代謝紊亂、尿毒癥毒素、微炎癥環(huán)境等是誘發(fā)血管鈣化的基礎(chǔ)，因此慢性腎臟病所出現(xiàn)的血管鈣化機(jī)制復(fù)雜。了解血管鈣化的高風(fēng)險(xiǎn)因素，對(duì)于血管鈣化的預(yù)防非常重要。通過(guò)文獻(xiàn)分析綜合得出的諸多血管鈣化風(fēng)險(xiǎn)因素中，可控因素有：糖尿病、血磷、血鈣、甲狀旁腺素、血脂、BMI值、維生素K缺乏、使用質(zhì)子泵抑制劑、使用華法林、營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥綜合征、高尿酸血癥伴痛風(fēng)、血清鎂水平、血紅蛋白水平。因此，在臨床上應(yīng)根據(jù)CKD不同分期，早期篩查血管鈣化的危險(xiǎn)因素。對(duì)于特定人群，如CKD合并有糖尿病、長(zhǎng)期使用華法令、質(zhì)子泵抑制劑、貧血、肥胖、痛風(fēng)的患者應(yīng)定期檢查血清鈣、磷、甲狀旁腺素水平，對(duì)頸動(dòng)脈、主動(dòng)脈、心臟瓣膜鈣化情況也應(yīng)通過(guò)影響學(xué)檢查進(jìn)行篩查。此外，在易感人群中糾正可控因素的失衡，針對(duì)鈣磷代謝紊亂、高脂血癥、高尿酸、貧血等情況，合理使用磷結(jié)合劑、擬鈣劑、降脂藥、維生素K、降尿酸藥物以及促紅素等，適當(dāng)補(bǔ)充鎂制劑，控制體重等也可起到未病先防的作用。目前有研究[5]發(fā)現(xiàn)鎂對(duì)血管鈣化有顯著的保護(hù)作用，鎂作為營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑或可應(yīng)用于早期CKD患者血管鈣化的預(yù)防用藥。

3.2 虛邪賊風(fēng)，避之有時(shí)

“血管鈣化”可與祖國(guó)醫(yī)學(xué)中的“脈痹”相對(duì)應(yīng)。所謂痹者，如《素問(wèn)·痹論》有言曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”，王清任也曾在《醫(yī)林改錯(cuò)》中提到“因不勝風(fēng)寒濕熱......則血凝而為痹”。脈痹的病機(jī)之一也是感受外邪，邪氣內(nèi)舍于心，久則為“脈痹”“心痹”。對(duì)腎衰患者而言，多為腎或它臟久病，遷延日久而來(lái)。此類(lèi)患者久病體虛，氣血虧耗，陰陽(yáng)失衡，更容易感受風(fēng)寒濕三邪。因此適應(yīng)節(jié)氣而防寒保暖，特別對(duì)于老年患者在寒冷季節(jié)保暖，避免冷刺激對(duì)血管產(chǎn)生痙攣，對(duì)于預(yù)防心血管突發(fā)事件尤為重要。

3.3 科學(xué)飲食，調(diào)暢情志

“脈痹”的主要病機(jī)是“血凝而不流”，明代醫(yī)家李梃也曾在《證治準(zhǔn)繩》中提到“夫人飲食起居一失其宜，皆能使血瘀滯而不行”。對(duì)于CKD患者，高脂血癥及BMI高值都是發(fā)生血管鈣化的危險(xiǎn)因素。此外，由于腎小球?yàn)V過(guò)功能下降常呈現(xiàn)高磷情況。因此，對(duì)于CKD患者應(yīng)更加重視飲食調(diào)攝。注意控制體重，低蛋白低脂飲食，尤其控制磷的攝入從而預(yù)防血管鈣化。其次，愉悅身心，調(diào)暢情志對(duì)于防止血管鈣化也非常重要。《素問(wèn)·痹論》曰：“淫氣憂思，痹聚在心”，《素問(wèn)·舉痛論》曰：“思則氣結(jié)”，過(guò)度憂慮不利于血?dú)庵芰鬟\(yùn)行，為“脈痹”的產(chǎn)生提供了溫床，因此對(duì)于慢性腎臟病患者而言，擁有樂(lè)觀積極的心態(tài)和穩(wěn)定的情緒對(duì)預(yù)防并發(fā)的心血管類(lèi)疾病也不容忽視。

3.4 適度運(yùn)動(dòng)，通暢血脈

適度運(yùn)動(dòng)鍛煉以疏通筋骨經(jīng)絡(luò)，是中醫(yī)防病養(yǎng)生的關(guān)鍵。研究發(fā)現(xiàn)[6]有氧運(yùn)動(dòng)可通過(guò)改善動(dòng)脈粥樣硬化病變局部的炎癥狀態(tài)發(fā)揮抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。有氧運(yùn)動(dòng)聯(lián)合抗阻訓(xùn)練能改善慢性腎臟病患者腎小球?yàn)V過(guò)率、血脂、血壓及蛋白尿，從而改善發(fā)生心血管疾病相關(guān)的危險(xiǎn)因素[7]?！度龂?guó)志·魏書(shū)·華佗傳》記載：“人體欲得勞動(dòng)，但不當(dāng)使極耳，動(dòng)搖則谷氣消，血脈流通，病不得生，譬猶戶(hù)樞，終不朽也”。人體氣血津液循環(huán)往復(fù)，恰如流水，氣血貫通則正氣存內(nèi)，邪不可干。故以自身運(yùn)動(dòng)調(diào)動(dòng)體內(nèi)氣血運(yùn)行，使氣血在經(jīng)脈中保持運(yùn)行狀態(tài)，才能發(fā)揮充養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)的功能。慢性腎臟病患者根據(jù)自身情況選擇五禽戲、太極拳、八卦掌、八段錦等中國(guó)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)方式，或選擇拉伸、步行、快走，在醫(yī)生或康復(fù)治療師指導(dǎo)下進(jìn)行恰當(dāng)?shù)目棺栌?xùn)練，不僅可控制BMI，還可預(yù)防血管鈣化和動(dòng)脈硬化。

3.5 合理配合中藥治療

CKD血管鈣化是一個(gè)多因素所致的疾病，本研究得出的危險(xiǎn)因素主要分為患者的一般情況、合并病、并發(fā)癥、基因異常表達(dá)、治療藥物、其他化驗(yàn)指標(biāo)等因素，這些因素間互相促進(jìn)、刺激加重CKD血管鈣化的程度，因此僅依靠飲食起居來(lái)預(yù)防還不能達(dá)到預(yù)期效果，仍需要藥物的介入。通過(guò)以溫補(bǔ)脾腎、行氣、活血、化濁等為治則的中藥治療，調(diào)理CKD患者自身氣血陰陽(yáng)失衡，使氣血生化有源，推動(dòng)有力，從而不生脈痹。目前已有一些中藥的有效成分和中藥復(fù)方被初步證實(shí)能夠介導(dǎo)鈣化相關(guān)蛋白及基因的表達(dá)，從而干預(yù)血管鈣化，在臨證中可以相應(yīng)增加這些中藥的應(yīng)用。

針對(duì)“一般情況”的中藥改善策略，中醫(yī)治療使CKD緩慢進(jìn)展，盡可能推遲透析，從而預(yù)先減低患者的透析齡。如孫蓓蓓等[8]將CKD3期的患者辨證施治，分別予脾腎氣虛（黨參、黃芪、白術(shù)、山藥）;脾腎氣陰兩虛（太子參、生黃芪、生地、山茱萸）;脾腎陽(yáng)虛（黨參、生黃芪、仙靈脾、菟絲子）;風(fēng)濕證：（鬼箭羽、米仁根、蟬衣、蠶繭殼、僵蠶）;濕熱證：（黨參、生黃芪、草果仁、蒼術(shù)、茯苓、黃連、制大黃）;以及血瘀證（加用丹參、川芎、桃仁、王不留行）等;在治療8周后，與對(duì)照組相比有明顯的延緩腎功能進(jìn)展及進(jìn)入透析的療效，因此臨床可以用中藥延緩CKD患者的發(fā)病進(jìn)展，從而防治血管鈣化的發(fā)生。

針對(duì)“合并病”的中藥改善策略，臨床上常見(jiàn)糖尿病腎?。―N）的患者，而本研究認(rèn)為糖尿病是CKD患者患血管鈣化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此臨床中控制DN患者的血糖水平，對(duì)于預(yù)防其血管鈣化有著積極的意義。如蘇春燕[9]的研究將DN患者分為氣陰兩虛、脾腎陽(yáng)虛、瘀血濁毒，分別以1號(hào)方（太子參、生黃芪、生地、麥冬）;2號(hào)方（生黃芪、白術(shù)、茯苓、陳皮、附子片）;3號(hào)方：（丹參、當(dāng)歸、酒軍、紅花）治療，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)組的糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率明顯高于西醫(yī)常規(guī)治療組，從而對(duì)于改善CKD患者的血管狀態(tài)及減輕、延緩CKD血管鈣化事件有著顯著的意義。

針對(duì)“鈣磷代謝紊亂”的中藥改善策略。鈣磷代謝紊亂是CKD患者獲得血管鈣化事件的主要因素，而隨著CKD病程的進(jìn)展，患者出現(xiàn)此類(lèi)合并癥的率越來(lái)越高，目前雖然西醫(yī)有對(duì)應(yīng)的治療藥物，但造價(jià)高昂，患者難以承受，而中醫(yī)有研究表明，中藥治療對(duì)于改善CKD患者的鈣磷代謝紊亂狀態(tài)有顯著的療效，薛莉等[10]、許文娟等[11]的研究皆以CKD患者脾腎氣虛伴血瘀的病機(jī)出發(fā)，分別用益腎壯骨湯（制首烏、補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、生苡仁、生大黃、當(dāng)歸、生黃芪）隨證、益骨散（杜仲、補(bǔ)骨脂、續(xù)斷、當(dāng)歸、酒大黃、牛膝、菟絲子、丹參等組成）治療，發(fā)現(xiàn)鈣磷代謝相關(guān)指標(biāo)均有了顯著地改善，而這些指標(biāo)都與CKD血管鈣化程度明顯相關(guān)。

針對(duì)“基因表達(dá)異?！逼渌ｋU(xiǎn)因素的中藥改善策略。CKD患者體內(nèi)毒素濃度高，內(nèi)環(huán)境紊亂，因此極易刺激基因的異常表達(dá)，從而參與或啟動(dòng)CKD常見(jiàn)的并發(fā)癥，進(jìn)而促進(jìn)血管鈣化的發(fā)生，因此控制基因的異常表達(dá)，檢測(cè)、控制基因表達(dá)產(chǎn)物的濃度也對(duì)于預(yù)防CKD血管鈣化有重要意義。目前中醫(yī)有部分關(guān)于此類(lèi)的研究，如李揚(yáng)等[12]的研究表明，基于尿毒癥的脾腎虛衰、濁毒內(nèi)停的基本病機(jī)，用溫補(bǔ)脾腎的通淋湯（熟地黃、黃芪各25 g，墨旱蓮、山茱萸、山藥各15 g，茯苓、附子、澤瀉、肉桂各10 g，牡丹皮、五味子各5 g）治療該病導(dǎo)致的血管鈣化。結(jié)果表明通淋湯有顯著地降低BMP-2的表達(dá)，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的作用。其研究中涉及本研究闡述的鈣化危險(xiǎn)因子：BMP-2和營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥綜合征，其中BMP-2是促使血管內(nèi)皮發(fā)生鈣化沉積中的促骨鈣化因子[13]。鐘建等[14]根據(jù)慢性腎臟病脾腎衰敗、毒瘀內(nèi)蘊(yùn)的病理特點(diǎn)，以溫補(bǔ)脾腎、活絡(luò)瀉濁法為治則，運(yùn)用溫陽(yáng)通絡(luò)瀉濁方（炮附子10 g，淫羊藿10 g，當(dāng)歸15 g，丹參15 g，紅花15 g，大黃12 g）治療慢性腎臟病所導(dǎo)致的心血管疾病。研究發(fā)現(xiàn)溫陽(yáng)通絡(luò)瀉濁方可降低血透患者中與血管鈣化沉積呈正相關(guān)危險(xiǎn)因子的水平，如：血脂、hs-CRP、血清 FGF-23、鈣磷乘積、甲狀旁腺素、ALP、血磷;升高血清Klotho蛋白水平以抑制鈣化。劉芳等[15]的研究納入40例CKD患者，以益腎湯（黃芪720 g，澤瀉240 g，五味子360 g，當(dāng)歸240 g，芡實(shí)480 g，紅景天90 g）灌腸做結(jié)腸透析治療CKD血管鈣化;何錫坤等[16]納入80例腹膜透析患者，他們認(rèn)為CKD患者多以脾腎虧虛為本，以瘀血、濕濁、痰飲為標(biāo)，應(yīng)標(biāo)本同治，故在腹膜透析基礎(chǔ)上聯(lián)合化瘀益腎方（黃芪20 g，茯苓15 g，五味子12 g，丹參20 g，芡實(shí)12 g，紅景天12 g）。兩項(xiàng)研究均表明中藥治療可降低血清促血管壁細(xì)胞黏附因子ICAM-1、VCAM-1水平，減輕外周邊動(dòng)脈硬化。復(fù)方黃連制劑是由古方黃連解毒湯加甘草調(diào)制而成，方欣等[17]研究證明，該制劑對(duì)于華法令和維生素D3誘導(dǎo)的大鼠血管鈣化模型中血管鈣化有明顯的預(yù)防和治療作用，復(fù)方黃連制劑可以通過(guò)增加骨保護(hù)素的表達(dá)，通過(guò)其抑制破骨細(xì)胞分化，抑制其骨吸收活性及凋亡的作用減少血管結(jié)構(gòu)變化，從而防治血管鈣化。柳詩(shī)意等[18]觀察補(bǔ)腎活血湯（熟地黃10 g，補(bǔ)骨脂10 g，生黃芪15 g，丹參10 g，當(dāng)歸15 g，酒大黃5 g）可以降低尿毒癥血管鈣化模型組大鼠的磷、甲狀旁腺素、BMP-2等危險(xiǎn)因素水平，通過(guò)下調(diào)BMP-2/Runx2/Osterix信號(hào)通路減輕血管鈣化程度。

中醫(yī)的總體治則。以上是針對(duì)危險(xiǎn)因素分別對(duì)應(yīng)的治療策略，但中醫(yī)主張整體觀以及辨病辨證，且CKD患者多兼?zhèn)湟陨纤龅奈ｋU(xiǎn)因素。目前CKD血管鈣化主要的辨治主張是針對(duì)本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)特點(diǎn)辨證施治，如柳詩(shī)意等[19]認(rèn)為慢性腎臟疾患遷延不愈，引起脾腎虧虛，濁邪壅盛，腎性骨病，腎元虧虛，瘀濁內(nèi)阻，以補(bǔ)腎活血，祛瘀瀉濁為治則，根據(jù)證型辨治：心氣陰兩虛治宜益氣養(yǎng)陰，方用生脈散加炙黃芪;心陽(yáng)虛治宜益氣溫陽(yáng)，方用桂枝甘草湯加紅人參、炙黃芪、制附片等;心陽(yáng)虛脫治宜回陽(yáng)救逆，方用參附龍牡湯;水凌心肺治宜通心陽(yáng)瀉肺水，方用苓桂術(shù)甘湯合葶藶大棗瀉肺湯。姜晨等[20]認(rèn)為慢性腎衰尤其是腹膜透析患者中發(fā)生心血管病變主要是由于腎陽(yáng)虛衰，痰瘀阻滯，治當(dāng)振奮陽(yáng)氣，祛痰化瘀，方多用真武湯、柴苓湯、失笑散等化裁，這些方法在改善CKD血管鈣化的臨床證候，延緩CKD患者血管鈣化進(jìn)展方面都取得了不錯(cuò)的效果，但目前對(duì)于中醫(yī)辨證預(yù)防治療CKD血管鈣化仍無(wú)定論，臨床上百家爭(zhēng)鳴，各有其特色，仍需要多中心的、樣本量較大的臨床對(duì)照研究驗(yàn)證其療效。

綜上所述，慢性腎臟病血管鈣化屬中醫(yī)學(xué)“脈痹”，因其在“腎衰”基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，故本虛標(biāo)實(shí)，病機(jī)復(fù)雜，在治療上尚存在困難，既成的鈣化難以逆轉(zhuǎn)，嚴(yán)重影響血管功能。因此，對(duì)于存在危險(xiǎn)因素的慢性腎臟病患者應(yīng)早期篩查、未病先防，基于中醫(yī)“治未病”思想，重視CKD血管鈣化的一級(jí)預(yù)防，運(yùn)用中醫(yī)藥防治方法調(diào)節(jié)患者血管功能的平衡，干預(yù)鈣化進(jìn)展，對(duì)預(yù)防血管鈣化以及減少慢性腎臟病心血管并發(fā)癥具有重要意義。

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（收稿日期：2021-06-15）