氨曲南、左氧氟沙星治療老年反復(fù)發(fā)作性尿路感染療效、安全性和經(jīng)濟性的回顧性分析

李 冰，趙慶春，陳立新*

0 引言

尿路感染是臨床中常見的感染性疾病，老年患者隨著誘發(fā)感染或治愈失敗等復(fù)雜因素的增多，感染的發(fā)生次數(shù)和嚴(yán)重程度也將逐漸增加，不斷威脅老年人的身體健康。單純性老年反復(fù)發(fā)作性尿路感染常予口服治療，但對于老年反復(fù)發(fā)作性尿路感染(6個月內(nèi)發(fā)生次數(shù)≥2次，或1年內(nèi)發(fā)生次數(shù)≥3次)[1]的急性發(fā)作期治療、吞咽困難等口服治療困難、治療依從性差等情況,應(yīng)選擇靜脈途徑給藥。氨曲南和左氧氟沙星[2]是治療這種類型疾病的推薦用藥，在臨床中有廣泛的應(yīng)用，但療效及安全性優(yōu)劣在國內(nèi)外各地區(qū)指南中尚存在爭議[3-4]。本研究從臨床實際出發(fā)，為抗菌藥物合理用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 研究對象 回顧性統(tǒng)計遼寧省金秋醫(yī)院2015年11月至2019年2月符合老年反復(fù)發(fā)作性尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的50例患者。在獲得患者藥敏結(jié)果前針對尿路感染進(jìn)行經(jīng)驗性用藥，根據(jù)選藥品種不同分為氨曲南組15例和左氧氟沙星組35例。

1.1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 年齡≥60歲;伴有尿急、尿頻、尿不盡等尿路刺激癥狀;存在腰痛、下腹部疼痛不適等局部體征;尿液混濁或伴隨尿液異味改變;尿液病原菌檢查或尿常規(guī)檢查、6個月內(nèi)發(fā)生次數(shù)≥2次，或1年內(nèi)發(fā)生次數(shù)≥3次符合確診為反復(fù)發(fā)作性尿路感染;治療過程中僅應(yīng)用氨曲南或左氧氟沙星抗菌藥物。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡<60歲;其他類型尿路感染;同時存在其他部位感染;同時聯(lián)用其他品種抗菌藥物;其他病原微生物感染引起的尿路感染。

1.1.4 資料收集 統(tǒng)計患者臨床基本特征。記錄治療前尿培養(yǎng)檢出菌株及數(shù)量以及對氨曲南、左氧氟沙星的敏感情況;治療前后尿常規(guī)中白細(xì)胞高倍視野、紅細(xì)胞高倍視野的變化、血常規(guī)中白細(xì)胞計數(shù)、血常規(guī)中性粒細(xì)胞百分比炎癥指標(biāo);體征恢復(fù)時間、癥狀消失時間、用藥療程、不良反應(yīng)發(fā)生情況和醫(yī)療費用等。

1.2 方法

1.2.1 分組 共收集50例老年反復(fù)發(fā)作性尿路感染病例，根據(jù)回顧治療方案，分為2組。氨曲南組15例，應(yīng)用注射用氨曲南q8 h，每次靜脈滴注2 g或3 g左氧氟沙星組35例，應(yīng)用左氧氟沙星注射液q24 h，每次靜脈滴注0.3 g、0.5 g或0.6 g。兩組患者均無說明書中禁忌證。

1.2.2 細(xì)菌鑒定及藥敏結(jié)果 采集清潔中段尿標(biāo)本，符合臨床檢驗操作規(guī)定開展檢測。

1.2.3 病情評價標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)每例患者中膀胱刺激程度、全身癥狀(發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力等)數(shù)量、局部體征(腰痛、下腹痛等)數(shù)量、血和尿常規(guī)中數(shù)值異常程度等因素制成表格進(jìn)行治療前尿路感染程度的綜合評定[5]。

1.2.4 臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn) ①實驗室指標(biāo)：尿、血常規(guī)中炎癥指標(biāo)變化[6-7]。②體征療效指標(biāo)：比較臨床治愈、臨床顯效患者的泌尿系統(tǒng)癥狀(膀胱刺激征)復(fù)常時間、局部體征(下腹部疼痛、腰痛)復(fù)常時間、尿常規(guī)(白細(xì)胞、紅細(xì)胞高倍視野計數(shù))復(fù)常時間和用藥療程[5]。③臨床療效指標(biāo)：根據(jù)患者應(yīng)用抗菌藥物前后臨床癥狀、體征以及實驗室指標(biāo)改變等結(jié)果比較進(jìn)行綜合評估。具體分為如下3種情況：治愈，患者在接受治療后所有發(fā)病時的臨床癥狀、體征、實驗室指標(biāo)均已經(jīng)消退或完全復(fù)常;顯效，患者在接受治療后臨床癥狀、體征、實驗室指標(biāo)均呈現(xiàn)好轉(zhuǎn)趨勢，其中包括仍需序貫口服抗菌藥物鞏固治療結(jié)局;未治愈：患者在接受治療開始的72 h后發(fā)病時的癥狀、體征仍持續(xù)存在甚至誘發(fā)并發(fā)癥，實驗室指標(biāo)未見明顯轉(zhuǎn)歸，或在接受治療未及72 h內(nèi)因不良反應(yīng)無法耐受。總有效數(shù)=治愈例數(shù)+顯效例數(shù)，總無效數(shù)=未治愈例數(shù)+治療時間未及72 h出現(xiàn)不良反應(yīng)立即停藥例數(shù)[5]。④安全性評價：統(tǒng)計不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)、累及器官種類。

1.2.6 經(jīng)濟學(xué)評價方法 采用Treeage2011軟件將2種藥物不良反應(yīng)發(fā)生率、臨床療效繪制不同樹形結(jié)構(gòu)分支，直觀通過樹形結(jié)構(gòu)得到最適宜的優(yōu)化方案[8]，為臨床實際應(yīng)用提供參考。

2 結(jié)果

2.1 基線人口統(tǒng)計和臨床特征 老年反復(fù)發(fā)作性尿路感染患者中氨曲南組15例(男11例，女4例)，年齡65～94歲，平均(86.20±7.49)歲;左氧氟沙星組35例(男24例，女11例)，年齡68～97歲，平均(85.89±6.74)歲。見表1。

50例老年反復(fù)發(fā)作性尿路感染的患者以75～89歲年齡組最為多見，占66.00%。氨曲南組相較左氧氟沙星組在前列腺增生或尿路狹窄方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，患者數(shù)量更多。而左氧氟沙星組中長期臥床患者數(shù)量較多且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療前，氨曲南組和左氧氟沙星組病情嚴(yán)重程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組病例細(xì)菌鑒定結(jié)果及檢出致病菌耐藥情況 50例患者中，送檢44例，未送檢6例，培養(yǎng)陽性33例，陽性率為75.00%。共分離出G-菌27株(54.00%)，G+菌6株(12.00%)。研究檢出的致病菌以革蘭陰性菌為主，分別占兩組檢出病原菌的90.00%、78.26%。兩組大腸埃希菌均有ESBLs檢出。見表2。

對分離出的27株G-菌開展藥敏學(xué)統(tǒng)計，由于左氧氟沙星組中大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs比例較高，占70.00%。見表3。

表3 兩組患者尿培養(yǎng)檢出菌耐藥情況

2.3 兩組患者炎癥指標(biāo)比較 治療后，兩組患者尿、血常規(guī)中炎癥指標(biāo)均有明顯下降(P<0.05)。治療后，兩組患者血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.02)。見表4～表5。

2.4 兩組患者癥狀和體征復(fù)常時間、尿常規(guī)復(fù)常時間和用藥療程比較 兩組治愈和顯效患者在各體征復(fù)常時間、尿常規(guī)復(fù)常時間以及用藥療程上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

2.5 兩組患者臨床療效比較 兩組患者綜合療效方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.149，P=0.700)。見表7。

2.6 安全性 共計8例不良反應(yīng)，氨曲南組、左氧氟沙星組各4例(P>0.05)。見表8。

表4 兩組患者治療前后尿常規(guī)白細(xì)胞、紅細(xì)胞高倍視野計數(shù)變化

表5 兩組患者治療前后血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比變化

表6 兩組患者癥狀、體征復(fù)常時間及用藥療程對比

表7 兩組患者臨床療效對比[例(%)]

表8 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況[例(%)]

2.7 成本確認(rèn)以及經(jīng)濟學(xué) 評價開展回顧性分析，非醫(yī)療成本、間接成本和無形成本等因素已難以量化統(tǒng)計。僅對直接醫(yī)療成本進(jìn)行統(tǒng)計，包括：本次治療過程中產(chǎn)生的抗菌藥物費用、本次治療過程中用于診斷與評價病情的檢驗費用和需要住院治療患者床位費用(由于研究中老年反復(fù)發(fā)作性尿路感染患者均需要住院治療)。

本研究中，氨曲南、左氧氟沙星治療老年反復(fù)發(fā)作性尿路感染有效率分別為86.67%、77.14%(P>0.05)，因此可僅對兩種方案治療成本進(jìn)行比較(最小成本法)，成本越小，經(jīng)濟性越佳。

2.8 決策樹模型結(jié)果 圖1可直觀顯示，氨曲南組、左氧氟沙星組治愈且治療過程中未出現(xiàn)不良反應(yīng)的費用分別為2 447.24元和4 233.18元，應(yīng)用左氧氟沙星需要花費更多成本。

2.9 敏感性分析 本研究中將抗菌藥品價格上下波動10%的幅度作為不確定因素開展對方案的預(yù)期風(fēng)險進(jìn)行評估。見表9。經(jīng)敏感性分析，所得結(jié)論在藥品成本浮動范圍內(nèi)保持穩(wěn)定，左氧氟沙星仍具有最小成本，經(jīng)濟性最佳。見表10。

圖1 老年反復(fù)發(fā)作性尿路感染患者決策樹靜態(tài)模型

表9 老年反復(fù)發(fā)作性尿路感染患者藥品成本及總成本變化(元)

表10 敏感性分析結(jié)果

3 討論

3.1 老年人群反復(fù)發(fā)作性尿路感染致病菌特點 老年患者隨年齡增長，各機體功能呈進(jìn)行性減退，加之罹患多種疾病，免疫水平低下，使得老年人更容易受到尿路感染的侵襲，如不及時治療，老年患者病情進(jìn)展更加迅速，更易進(jìn)展為膿毒癥[9]。

本研究中檢出的革蘭陰性菌以大腸埃希菌最為多見。調(diào)查本研究所在醫(yī)療機構(gòu)例行上報國家細(xì)菌耐藥監(jiān)測系統(tǒng)數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示，該院尿液標(biāo)本中也以檢出大腸埃希菌的數(shù)量最多。2018年全國CHINET數(shù)據(jù)在46 081株尿液標(biāo)本中大腸埃希菌為最大比例，占46.75%[10]，與本研究檢出情況相符。隨著患者醫(yī)源性使用留置導(dǎo)管或設(shè)備儀器的幾率增加，變形桿菌屬、克雷伯菌屬或沙雷菌屬等除外大腸埃希菌的革蘭陰性菌導(dǎo)致帶來感染的例數(shù)增多[11]，與本研究情況相似。

近年來，隨著抗菌藥物廣泛應(yīng)用，產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌檢出率也隨之增加[12]，其產(chǎn)生對氨曲南和左氧氟沙星的藥物耐藥程度也逐步增加。盧小軍等[13]研究顯示，老年尿路感染患者大腸埃希菌對氨曲南的耐藥率僅為19.6%，而本研究中顯示大腸埃希菌對氨曲南的耐藥率高達(dá)70%。

3.2 兩藥療效和安全性比較 氟喹諾酮類藥物對泌尿系統(tǒng)常見的致病菌都有強大的抗菌活性，臨床中往往可采用3 d短暫療法[14-16]。β-內(nèi)酰胺類藥物治療時患者治愈需要更長的時間(7～14 d)[17]。國外指南曾提出,喹諾酮類藥物較β-內(nèi)酰胺類藥物有更好的治療效果和更少見的不良反應(yīng)[3-4]。然而，本研究中兩藥治療后老年反復(fù)發(fā)作性尿路感染患者的療效、復(fù)常時間、療程和安全性有顯著差異。考慮與患者相伴的復(fù)雜因素，導(dǎo)致感染的易感性和治療的困難性。

3.3 治療方案藥物經(jīng)濟學(xué)分析 本研究通過構(gòu)建決策樹模型，直觀呈現(xiàn)氨曲南為最小成本組。左氧氟沙星可1次/d應(yīng)用且采購價格低,其日均藥費低于氨曲南，但床位費和檢驗費也是直接醫(yī)療成本的組成部分，最終結(jié)果顯示，氨曲南治療花費更小。同時，決策樹分析圖中可觀察到氨曲南、左氧氟沙星中未治愈費用均較治愈的患者花費更多，考慮與藥物療效不佳更換其他藥物和需要更多的檢驗以評價藥物療效帶來醫(yī)療成本的增加有關(guān)。

3.4 小結(jié) 在老年反復(fù)發(fā)作性尿路感染的治療中，氨曲南和左氧氟沙星的療效和安全性相似。以大腸埃希菌為代表的革蘭陰性桿菌是最常檢出菌株，其中大腸埃希菌的左氧氟沙星耐藥率高于氨曲南。左氧氟沙星治療老年反復(fù)發(fā)作性尿路感染的經(jīng)濟性差于氨曲南。