新形勢下醫(yī)療保障工作探析

張姍 齊河縣醫(yī)療保障局

一、存在的主要問題

由于農(nóng)牧區(qū)人口居住分散，加之基層尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦人員編制少而服務(wù)半徑大，醫(yī)保政策宣傳上還存在不到位的情況。醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)滯后。因當前兩個醫(yī)保信息系統(tǒng)均采取的是給醫(yī)療機構(gòu)一個端口而讓其錄入或從HIS系統(tǒng)導入的方式，“群眾就餐一碗面、醫(yī)保支付一桌餐”的問題始終未能解決。目前金保網(wǎng)絡(luò)基本實現(xiàn)市縣級覆蓋，但因受網(wǎng)絡(luò)費用及寬帶等問題限制，鄉(xiāng)村兩級網(wǎng)絡(luò)未能真正實現(xiàn)全覆蓋。一是信息系統(tǒng)功能不夠完善。目前，我國大部分省市的城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度和職工醫(yī)療保險制度之間的數(shù)據(jù)和信息不共享，人員信息無法傳輸，重復參險和重復報銷時有發(fā)生，無法做到及時比對發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)移后的人員信息也無法持續(xù)跟進；經(jīng)辦人員在操作醫(yī)保系統(tǒng)時，需在兩個系統(tǒng)間來回切換，信息維護繁瑣，醫(yī)保目錄及各類基礎(chǔ)信息的更新維護需在兩個系統(tǒng)各維護一次，在影響工作效率的同時，給經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)帶來了極大的困難。二是業(yè)務(wù)審核數(shù)據(jù)與醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)無法準確核對，各類統(tǒng)計報表之間的統(tǒng)計數(shù)據(jù)不一致，只能手工統(tǒng)計錄入。財務(wù)支付數(shù)據(jù)在業(yè)務(wù)系統(tǒng)中無法統(tǒng)計和核對，業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)和財務(wù)支付數(shù)據(jù)之間脫節(jié)。三是醫(yī)保信息系統(tǒng)無法滿足鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)延伸的需求。由于對網(wǎng)絡(luò)要求高、資費貴，絕大多數(shù)村衛(wèi)生室無力承擔，導致村衛(wèi)生室無法刷卡，群眾無法真正實現(xiàn)隨時隨地刷卡。

二、推動醫(yī)療保障工作的策略

（一）推進醫(yī)療保險付費方式改革,強化基金預算約束。繼續(xù)完善配套政策,建立以服務(wù)質(zhì)量為核心的考核機制,撬動醫(yī)院管理內(nèi)生動力,夯實基礎(chǔ)管理,提升服務(wù)能力,同時將醫(yī)保付費方式改革向國際上公認的,比較先進的DRG付費方式過渡,按疾病相關(guān)組,根據(jù)病人的年齡、病情、嚴重程度、疾病種類、并發(fā)癥進行分組,根據(jù)各個組對醫(yī)療資源的消耗情況進行付費。通過改革付費制度,帶動實現(xiàn)醫(yī)學本質(zhì)的回歸。

（二）抓好隊伍建設(shè)。新成立的醫(yī)保局有兩個基本事實：一是行政編制相對較小，特別是縣級事業(yè)單位，行政編制與全縣幾十萬甚至上百萬參保人數(shù)不匹配。與繁重的工作相比，現(xiàn)有的醫(yī)療保險管理團隊數(shù)量有限。其次，醫(yī)療保險專業(yè)背景人員相對較少，據(jù)初步統(tǒng)計，醫(yī)療保險工作經(jīng)歷占在崗人數(shù)的比例不到25%。在組織改革過程中，大部分工作人員都是從其他崗位調(diào)動過來的。三是縣級醫(yī)療保險統(tǒng)籌、數(shù)據(jù)管理多元化、醫(yī)保卡種類繁多、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（事業(yè)單位、全額、差額、自負盈虧）性質(zhì)多樣化等問題。這些弱點或缺點需要加強。

（三）拓展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理,抓好健康扶貧工作。擴大職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌醫(yī)療機構(gòu)范圍,推進分級診療促使優(yōu)勢醫(yī)療資源下沉,做好家庭醫(yī)師簽約服務(wù)管理的助推工作,將貧困人口門診大病患者全部納入簽約服務(wù)范圍,筑牢健康的第一道防線。落實自治區(qū)和市委政府健康扶貧政策,切實減輕農(nóng)村居民和重特大疾病患者就醫(yī)負擔,確保建檔立卡戶貧困患者年度內(nèi)住院醫(yī)療費用報銷比例不低于90%或當年住院自付費用累計不超過5000元目標落實到位。

（四）實施商業(yè)醫(yī)保政策補充保障,降低因病致貧機率。按照政府支持、商業(yè)保險運作、個人自主繳費的方式,實施好商業(yè)健康大病保險制度。積極優(yōu)化完善已建立的德州市重特大疾病補充醫(yī)療保險制度,對職工和城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費用經(jīng)各種保險報銷后剩余個人自付超過5萬和1萬部分再給予一定比例報銷,有效解決參保人員因病致貧、因病返貧問題。

（五）切實維護醫(yī)?；鸢踩ａt(yī)療保險基金是醫(yī)療保險制度的命脈。維護醫(yī)療保險基金安全應(yīng)是新時期醫(yī)療保險工作的重中之重。首先，要不斷把握國際收支平衡原則。這幾年，地方黨委政府一直明確要求主管部門收支平衡，特別是醫(yī)療保險部門收支平衡，從來沒有減少或改變過，但仍存在一些問題需要解決?，F(xiàn)行的基本醫(yī)療保險收付標準是按人口性質(zhì)確定的，與支付能力無關(guān)。它可以分為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險。在大多數(shù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險領(lǐng)域?qū)嵭小耙恢贫鄼n”繳費。但是，醫(yī)療保險的支付與支付金額無關(guān)。無論是哪種醫(yī)療保險，只要患者住院，在政策范圍內(nèi)，城鄉(xiāng)報銷比例都能達到70%以上。居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保報銷比例相差10%左右，但繳費標準差別很大。支付標準的差異和待遇支付的相對統(tǒng)一，對職工健康保險有一定的影響，對健康保險的收付壓力很大。如何平衡這一矛盾是一個值得認真研究的問題。在新的正常經(jīng)濟形勢下，醫(yī)療保險融資的增長空間有限，不能指望城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后的金融自下而上。財政只按照國家要求提高補貼標準，國家對企業(yè)實行減稅降費。因此，實現(xiàn)“收支平衡”的根本途徑是控制貨幣和勞動總量。第二，打擊騙取醫(yī)療保險基金的努力應(yīng)當持續(xù)下去。盡管2018年9月以來開展的打擊欺詐騙保行動,盡管是一場“遭遇戰(zhàn)”,但各省追回的醫(yī)保基金相當可觀,從幾百萬元到幾千萬元、超億元不等。這從另一個方面說明了騙保的嚴重性。這也與多年來騙保成本低甚至沒有成本有關(guān)。因此，為了維護醫(yī)療保險基金的安全，有必要加大對騙保的打擊力度，特別是要堅持不懈地形成長效機制的威懾力。

結(jié)論：醫(yī)療保障領(lǐng)域還存在著醫(yī)療保障資源不足、配置不合理甚至浪費等問題。一些社會成員的基本醫(yī)療保障水平過低。因病致貧、因病返貧的問題沒有根本解決。也就是說，我國醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展質(zhì)量還不夠令人滿意。今后，我國醫(yī)療保障要從規(guī)模擴張向高質(zhì)量發(fā)展轉(zhuǎn)變，在制度框架、制度設(shè)計、運行機制等方面持續(xù)努力。